王永貴

顱腦手術(shù)是神經(jīng)外科的最基礎(chǔ)術(shù)式，且以開顱手術(shù)最為常見。手術(shù)可清除顱內(nèi)病灶，緩解臨床癥狀，但顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。若手術(shù)時(shí)間較長，則極容易并發(fā)腦脊液切口漏，這會(huì)增加治療難度，降低手術(shù)療效[1]。顱內(nèi)感染會(huì)顯著升高顱內(nèi)壓，使腦脊液切口漏的癥狀加劇，進(jìn)而刺激細(xì)菌增殖，擴(kuò)大顱內(nèi)感染范圍。二者相互促進(jìn)和影響，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件。為此，早期診斷對(duì)于病情控制和治療預(yù)后至關(guān)重要。臨床多通過抗感染和降顱內(nèi)壓等療法糾正病情，能夠減輕感染癥狀，但并發(fā)癥較多，而且整體療效不佳。近年來，腰大池置管引流術(shù)（lumbar drainage，LD）成為以上合并癥的理想化治療技術(shù)，其創(chuàng)傷性小，穿刺次數(shù)少，能夠持續(xù)引流，優(yōu)勢明顯。基于此，本研究選取2018年10月—2020年8月于本院診治的開顱術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏+顱內(nèi)感染患者共97例，用于分析LD治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間在2018年10月—2020年8月，統(tǒng)計(jì)97例開顱術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏+顱內(nèi)感染的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有高熱、腦脊液漏和頭痛等典型表現(xiàn)；經(jīng)血生化與血常規(guī)檢查確診為腦脊液切口漏+顱內(nèi)感染；患者可全程配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎等臟器疾??；合并精神類疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌證。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核以后準(zhǔn)許開展，且患者與家屬對(duì)研究知情而且完全同意。根據(jù)隨機(jī)法分組后，A組統(tǒng)計(jì)49例，男患者比女患者為25：24；年齡22～67歲，平均（41.26±1.85）歲；開顱術(shù)類型：腦血管畸形術(shù)4例，顱骨修補(bǔ)術(shù)5例，腦外傷術(shù)16例，腦腫瘤術(shù)24例。B組統(tǒng)計(jì)48例，男患者比女患者為26：22；年齡23～68歲，均值（41.81±1.33）歲；開顱術(shù)類型：腦血管畸形術(shù)5例，顱骨修補(bǔ)術(shù)4例，腦外傷術(shù)17例，腦腫瘤術(shù)22例。數(shù)據(jù)經(jīng)假設(shè)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

B組予以單純性常規(guī)治療：（1）抗感染治療：結(jié)合腦脊液標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，而后針對(duì)性選擇抗生素。（2）降顱內(nèi)壓：每隔6 h靜脈滴注甘露醇（國藥準(zhǔn)字H20103532，廣東南國藥業(yè)，規(guī)格：50 mL：10 g）1次，劑量為250 mL，濃度為20%。15 min后靜脈推注呋塞米（國藥準(zhǔn)字H20080596，沈陽光大制藥，規(guī)格：2 mL：20 mg），每日用量為20 mg，可加用人血白蛋白[國藥準(zhǔn)字S20093026，同路生物制藥，規(guī)格：5%（2 g/瓶）]，用藥劑量為每次10 g，每日2次。（3）支持療法：給予患者呼吸支持療法、代謝支持療法與降溫等干預(yù)。治療療程為1～2周，若患者仍伴有感染癥狀，則適度延長治療療程。

A組基于B組，加用LD治療：將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至無菌手術(shù)室，使其保持去枕側(cè)臥位，適度屈曲雙下肢與頭頸部，皮膚消毒后鋪巾，而后注射利多卡因 [上海朝暉藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：10 mL：0.173 g（以利多卡因計(jì)）]進(jìn)行麻醉處理，于L3～4或是L4～5椎間隙刺入硬膜外麻醉穿刺針，深度為4～6 cm，針尖達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后可將針芯拔除，可見腦脊液緩慢流出。朝頭端放置腰大池引流管，長度為10～15 cm，同時(shí)外接1個(gè)引流袋，有效固定導(dǎo)管，使引流袋高度超過腰椎穿刺平面15 cm左右。每24 h的引流量約200～300 mL，通常放置10 d，若超10 d則要二次置管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前和治療2周后患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、體溫（temperature，T）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等指標(biāo)變化。觀察引流不暢、引流管滲液、顱內(nèi)出血和全身感染等并發(fā)癥。臨床療效：基本治愈：病原學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，癥狀消失；初見療效：病原學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善，癥狀有緩解；未見療效：病原學(xué)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化或患者死亡[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理經(jīng)由SPSS 21.0軟件完成，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比治療總有效率。

A組的治療總有效率計(jì)為97.96%，B組計(jì)為83.33%，二者比較后P＜0.05。見表1。

表1 對(duì)比治療總有效率 [例（%）]

2.2 對(duì)比實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化

治療前，對(duì)比于兩組的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，A組的相關(guān)指標(biāo)水平均較B組顯著性降低，二者數(shù)據(jù)較比后P＜0.05。見表2。

表2 對(duì)比實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表2 對(duì)比實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

時(shí)間 分組 WBC（×109/L） T（℃） CRP（mg/L） ESR（mm/h）治療前 A組（n=49） 11．65±2．1538．33±2．6518．29±2．1131．59±2．85 B組（n=48） 11．69±2．1838．31±2．5818．36±2．1931．61±2．77 t值 0．0910．0380．1600．035 P值 0．9280．9700．8730．972治療2周后 A組（n=49） 7．25±1．1336．12±1．0510．05±1．2517．26±2．04 B組（n=48） 9．35±1．2637．55±1．0611．39±1．3024．15±2．09 t值 8．6466．6755．17516．431 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 對(duì)比并發(fā)癥幾率

A組的并發(fā)癥幾率總值為4.08%，B組總值為18.75%，二者較比后P＜0.05。見表3。

表3 對(duì)比并發(fā)癥率 [例（%）]

3 討論

開顱術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長，臨床操作較復(fù)雜，且手術(shù)不穩(wěn)定因素較多，容易導(dǎo)致腦脊液切口漏等多種合并癥，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或是處理不當(dāng)，則會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)感染[3-4]。體質(zhì)較弱者一旦合并以上兩種病癥，便會(huì)出現(xiàn)反復(fù)性感染情況，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，延遲切口愈合，甚至?xí)斐伤劳龅仁录5]。開顱術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏的誘因是：（1）術(shù)后未有效控制顱內(nèi)壓，骨窗處滯留腦脊液，或有腦水腫情況，在局部張力升高的作用下切口張力也會(huì)增加，進(jìn)而造成腦脊液漏。（2）手術(shù)期間未完全縫合硬腦膜，同時(shí)未嚴(yán)密縫合帽狀腱膜層[6-7]。（3）術(shù)后患者需要長期臥床，進(jìn)食困難，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，加之其伴有基礎(chǔ)病，切口組織難以愈合。（4）曾有手術(shù)史，本次LD治療為二次手術(shù)，則會(huì)導(dǎo)致瘢痕增生，影響血運(yùn)，進(jìn)而使腦脊液浸泡皮緣組織，影響切口愈合[8-9]。而顱內(nèi)感染的高發(fā)病率原因是開顱術(shù)的操作時(shí)間長，術(shù)中需要使用人工腦膜、明膠海綿等植入物，對(duì)顱內(nèi)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)造成破壞[10]。加之手術(shù)會(huì)破壞血腦屏障，腦脊液能夠滋養(yǎng)細(xì)菌繁殖，為顱內(nèi)感染提供有利環(huán)境。顱內(nèi)感染的預(yù)后不佳，單純使用抗生素等藥物治療的效果不理想。本研究采取LD治療，其對(duì)于腦脊液切口漏的治療機(jī)制為：能夠分流腦脊液，對(duì)顱內(nèi)壓發(fā)揮持續(xù)性降低作用，保持切口漏周邊的干燥度，防止切口張力過大，且能加快肉芽再生，促進(jìn)切口愈合[11]。其治療顱內(nèi)感染的優(yōu)勢為：（1）加快腦脊液大量生成，可促進(jìn)其循環(huán)更新；（2）使腦脊液從上至下對(duì)炎癥部位進(jìn)行持續(xù)性沖洗處理，可將顱內(nèi)的炎癥壞死物質(zhì)和細(xì)菌分解物盡快排出[12-13]；（3）無需每日穿刺腰椎，可降低反復(fù)穿刺的椎管內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。其在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可以規(guī)避不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素，可全方位保證開顱術(shù)后的安全性，盡快糾正合并癥病情，預(yù)后較佳[14]。

A組統(tǒng)計(jì)總有效率（97.96%）高于B組（83.33%）（P＜0.05）。說明該術(shù)式的療效理想。治療2周后，A組的WBC水平為（7.25±1.13）×109/L，B組水平為（9.35±1.26）×109/L；A組 的T值 為（36.12±1.05） ℃，B組 為（37.55±1.06）℃；A組的CRP水平為（10.05±1.25）mg/L，B組為（11.39±1.30）mg/L；A組的ESR水平為（17.26± 2.04）mm/h，B組為（24.15±2.09）mm/h（P＜0.05）。A組統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥幾率（4.08%）低于B組（18.75%）（P＜0.05）。說明LD治療可以顯著提升療效，降低患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，促進(jìn)炎癥消退，恢復(fù)正常的生理機(jī)能，且能減少并發(fā)癥，提升腦脊液細(xì)菌清除率。但LD治療屬于侵入操作，可能因腦脊液內(nèi)部的炎癥物質(zhì)和血凝塊等因素導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，進(jìn)而造成引流不暢問題，也可能因?yàn)閷?dǎo)管留置時(shí)間偏長而出現(xiàn)滲液情況，需要嚴(yán)格監(jiān)測引流液量和性質(zhì)，記錄置管時(shí)間，必要時(shí)可將引流管拔除，重新選擇椎間隙進(jìn)行穿刺。部分患者因引流袋放置位置過低導(dǎo)致顱內(nèi)出血，需要適時(shí)調(diào)節(jié)引流袋高度，控制引流量，保證引流安全[15]。

總之，LD治療可作為開顱術(shù)后并發(fā)腦脊液切口漏+顱內(nèi)感染的首要療法，其操作較為便利，能夠減輕治療痛苦度，盡量縮短治療周期，具有較高的實(shí)用性。