陳路佳 曹云川

創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)可致死、致殘的重要原因之一，是44歲以下患者死亡的首位原因[1]。創(chuàng)傷性凝血障礙（trauma-induced coagulopathy，TIC）是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，以及創(chuàng)傷造成的組織低灌注，引起機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙，并以出血為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生TIC的危險性增加，其死亡率是非TIC患者的4倍[2]。早期識別治療TIC，對提高重癥創(chuàng)傷患者生存率有十分積極的意義。腹部是第三常見的創(chuàng)傷部位，據(jù)統(tǒng)計，7%～10%的創(chuàng)傷患者傷及腹腔[3]。腹部創(chuàng)傷患者通常傷情較重，常伴有其他器官的損傷，約有一半患者需要手術(shù)治療[4]。本研究回顧分析75例急診開腹手術(shù)的重癥腹部創(chuàng)傷患者的臨床資料，以探討與TIC相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年6月—2019年7月在福建省立醫(yī)院福建省急救中心首診的，行急診開腹手術(shù)的創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性分析。急診手術(shù)定義為入院后24 h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；損傷嚴(yán)重度評分（injury severity score，ISS）≥16分；外傷發(fā)生時間距離入院≤12 h；既往無其他重大疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕患者；口服抗凝藥物患者；惡性腫瘤或使用免疫抑制劑患者；在來院前在外院接受過手術(shù)治療的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)患者入院時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平，把患者分為TIC組（18例）及非TIC組（57例）。TIC患者定義為入院時國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5[5-6]。INR測定儀器為STA-R Evolution全自動凝血分析儀。

1.3 觀察指標(biāo)

在嚴(yán)格遵守患者隱私的基礎(chǔ)上，本研究采取查詢住院電子病歷的方式跟蹤采集患者的在院的臨床資料，比較患者的一般情況、創(chuàng)傷性質(zhì)、發(fā)病時間、休克指數(shù)、腹部簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury scale，AIS）、ISS、入院化驗(yàn)指標(biāo)、輸血情況、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)及在院死亡率在兩組之間的差異。多因素回歸分析各資料數(shù)值間的相關(guān)性。ISS評分把全身分成六個部位。采用簡明創(chuàng)傷評分表（2005年版本，2008年更新）計算每個部位的AIS分值。ISS等于三個受傷最重部位的AIS分?jǐn)?shù)的平方的和[7]。本研究AIS評分依據(jù)患者出入院病歷醫(yī)師診斷、CT檢查結(jié)果和術(shù)中情況三者綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以（n，%）表示，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。對于計量資料分析，先運(yùn)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析變量是否符合正態(tài)分布。對于數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計量資料，數(shù)據(jù)以（±s）表示；兩組資料均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)。對于不符合正態(tài)分布的計量資料，數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示；兩組資料均數(shù)之間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析TIC與潛在危險因素的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入75例重癥腹部創(chuàng)傷患者，平均年齡（44.0± 14.6）歲，男性60例，占80.0%。鈍性外傷患者59例，占78.67%。ISS（28.3±9.3）分。TIC患者18例，占24.0%。輸血患者51例，占68.0%。納入患者在院死亡率為6.7%（n=5）。5例患者的死亡原因?yàn)椋憾嗥鞴俟δ芩ソ?例，死亡時間分別在入急診室后4、5和7 d；大出血1例，距入急診室10 h；膿毒性休克1例，距入急診室5 d。TIC患者較非TIC患者有著更高的AIS、ISS、INR、血漿輸注量、ICU住院天數(shù)和在院病死率；非TIC患者較TIC患者有著更高的血小板和白蛋白數(shù)值（見表1）。結(jié)合表1，將經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：AIS、ISS、血小板計數(shù)和白蛋白納入行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高的ISS評分和低的血小板計數(shù)與創(chuàng)傷患者TIC的發(fā)生有關(guān)（見表2）。

表1 納入患者臨床數(shù)據(jù)的比較

表2 TIC與休克指數(shù)、ISS、血小板計數(shù)和白蛋白的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

TIC是決定創(chuàng)傷患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，它與患者的多器官功能衰竭發(fā)生率相關(guān)，對比非TIC患者，TIC患者有著更高的致殘率和死亡率。TIC對死亡率的影響不僅限于出血造成的死亡，凝血障礙患者在各項(xiàng)外傷的并發(fā)癥的發(fā)生率（包括膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合癥和急性腎功能不全等）中均高于非TIC患者。了解TIC潛在危險因素有助于我們及時認(rèn)識和診斷病情，提高患者的生存率。

凝血障礙在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生，將近20%的入院重癥創(chuàng)傷患者存在TIC[2]。于此對應(yīng)，在本研究中，24.0%的重癥腹部創(chuàng)傷患者發(fā)生了TIC。研究還發(fā)現(xiàn)TIC患者需要輸注更多的血漿，更長的ICU住院時間以及較高的院內(nèi)死亡率，這些發(fā)現(xiàn)也與國際上對于創(chuàng)傷患者的研究結(jié)論相一致[8]。

TIC的發(fā)病是多因素的，其確切機(jī)制仍然不完全明確，可能參與的發(fā)病機(jī)制包括蛋白C的活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物的脫落、兒茶酚胺的釋放、血小板功能障礙、纖維蛋白溶解增強(qiáng)、凝血因子缺乏、低溫、低灌注、酸中毒和血液稀釋等[9-10]。創(chuàng)傷導(dǎo)致的“致死三聯(lián)征”：血液稀釋、酸中毒和低體溫會進(jìn)一步加劇凝血障礙。隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度加重，組織損傷、缺血、炎癥和交感-腎上腺軸的激活程度都隨之增加。本研究中，TIC與ISS評分獨(dú)立相關(guān)，即與創(chuàng)傷程度獨(dú)立相關(guān)，這與國內(nèi)馬飛[11]研究結(jié)論一致，該研究在對560例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的研究中也得到了同樣結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量與TIC的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。原因可能為：血小板對機(jī)體的止血功能極為重要，當(dāng)血管受到創(chuàng)傷而失血時，血小板能迅速黏附于創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子，隨后能夠釋放促凝因子形成堅實(shí)的止血栓子。創(chuàng)傷患者血小板計數(shù)低預(yù)示著更高的死亡率。血液稀釋和持續(xù)消耗的影響也導(dǎo)致血小板計數(shù)的減少。該結(jié)論與Wannberg等[12]對入住ICU的創(chuàng)傷患者的研究相一致，該研究認(rèn)為血小板計數(shù)能夠獨(dú)立預(yù)測失血性休克患者的28天總體死亡率和急性腎功能不全的發(fā)病情況。

本研究存在著如下局限：第一，患者是非連續(xù)性的，而且樣本量不夠大，這是有些差異指標(biāo)未有統(tǒng)計學(xué)差異的原因。第二，由于無法搜集到患者院前治療具體情況，導(dǎo)致患者在來院前的輸血情況無法明確，這也許是在本研究中，非TIC和TIC的患者在輸注紅細(xì)胞量上沒有顯著差異的原因之一。第三，相關(guān)性并不表明因果關(guān)系。我們?nèi)孕枰M(jìn)一步行前瞻性研究明確腹部外傷患者發(fā)生TIC的危險因素。

綜上所述，本研究首次探討分析了嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者中TIC的發(fā)病率和危險因素。TIC的發(fā)生與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度以及血小板水平有關(guān)。因此，臨床上對于高?；颊邞?yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮并處理潛在的凝血障礙。