崔日珍 邱燕芳 黃紅雨

乳腺癌上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限等情況，嚴(yán)重影響患者日常生活[1-3]。臨床一般選擇常規(guī)干預(yù)通過(guò)上肢訓(xùn)練提高肌肉收縮力以及氣壓產(chǎn)生的機(jī)械壓力促進(jìn)局部微循環(huán)，推動(dòng)淋巴液回流，緩解水腫，但會(huì)改變毛細(xì)血管滲透壓，不利于間質(zhì)蛋白質(zhì)流動(dòng)，治療效果有限[4]。徒手淋巴引流通過(guò)輕柔、節(jié)奏性地按摩淺表淋巴區(qū)域，牽動(dòng)毛細(xì)淋巴管錨絲組織，或許能促進(jìn)大分子進(jìn)入毛細(xì)淋巴管中，減少淋巴液中蛋白質(zhì)含量；功能貼布可提升受損肌肉收縮能力，促使淋巴液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，兩者聯(lián)合或許能有效促進(jìn)間質(zhì)蛋白質(zhì)流動(dòng)，消除腫脹，提高治療效果。因此文章觀察功能貼布、徒手淋巴引流聯(lián)合治療BCRL患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書(shū)及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將醫(yī)院2019年10月—2020年11月62例BCRL患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=32）。對(duì)照組年齡28～50歲，平均年齡（41.31±7.01）歲；女：30例；水腫情況：輕度12例，中度11例，重度7例；水腫時(shí)間12～37 d，平均（19.51±6.12）d。觀察組年齡29～51歲，平均年齡（42.28±6.83）歲；女：32例；水腫情況：輕度11例，中度14例，重度7例；水腫時(shí)間11～35 d，平均（18.36±5.97）d。上述資料兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上肢淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）腫瘤未轉(zhuǎn)移；（3）行乳腺癌根治術(shù)；（4）術(shù)前上肢無(wú)功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心血管疾病；（2）依從性差；（3）上肢靜脈血栓；（4）合并感染。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，主要包括上肢訓(xùn)練：根據(jù)患者自身情況選擇手指爬墻、拉繩運(yùn)動(dòng)。氣壓治療：選擇空氣波壓力儀（威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司LC600M），用套筒加壓裝置包裹患肢，從上肢遠(yuǎn)端由近端循序加壓，1次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予功能貼布聯(lián)合徒手淋巴引流干預(yù)，（1）徒手淋巴引流：患者取平臥位，由專(zhuān)業(yè)治療師從患者頭頸部的淋巴進(jìn)行引流，用指腹對(duì)淋巴結(jié)固定畫(huà)半圈式按壓，按順序至鎖骨上窩、腋窩、肋窩、胸骨、脊椎旁等淋巴結(jié)，2次/d，1次/15 min。（2）功能貼布：伸直手臂，肩關(guān)節(jié)外展位，將爪形功能貼布（施百恩脊椎醫(yī)療，國(guó)械備 20170045）一端固定于鎖骨下肩封端，另一端用自然拉力隨上臂掌側(cè)拉伸至肘關(guān)節(jié)；前屈肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)屈曲位，將爪形功能貼布一端固定于肩關(guān)節(jié)后部，另一端用自然拉力隨上臂外側(cè)、背側(cè)拉伸至肘部；伸直肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)背伸位，將爪形功能貼布一端固定于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一端用自然拉力隨前臂掌側(cè)拉伸至掌心；伸直肘關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲位，將爪形功能貼布一端固定于肱骨外側(cè)髁上方，另一端用自然拉力隨前臂背側(cè)拉伸至手指末端，1次/d。兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療效果、雙側(cè)上臂周徑差值和上肢淋巴流量、上肢功能。

（1）治療效果[6]：上肢腫脹、麻木等癥狀基本消失，相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)為顯效；上肢腫脹、麻木等癥狀有所改善，相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所提高為有效；均不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）雙側(cè)上臂周徑差值和上肢淋巴流量：于干預(yù)前后在腕橫紋上10 cm處測(cè)量雙側(cè)上臂周徑，計(jì)算差值；選擇放射性核素淋巴掃描儀（Model 702i）檢測(cè)上肢淋巴流量。

（3）上肢功能[7]：于干預(yù)前后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（40分）、疼痛（15分）、日常行動(dòng)能力（20分）和肌力（25分）進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分值和功能恢復(fù)情況呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組總有效率（93.75%）高于對(duì)照組（73.33%）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例（%）]

2.2 兩組患者雙側(cè)上臂周徑差值和上肢淋巴流量比較

干預(yù)后，觀察組雙側(cè)上臂周徑差值低于對(duì)照組，上肢淋巴流量高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者雙側(cè)上臂周徑差值和上肢淋巴流量比較 （±s）

表2 兩組患者雙側(cè)上臂周徑差值和上肢淋巴流量比較 （±s）

注：與干預(yù)前進(jìn)行組內(nèi)比較，*P＜0．05

組別 雙側(cè)上臂周徑差值（cm） 上肢淋巴流量（count/s）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=32） 5．48±1．152．43±0．76* 7．14±1．1615．59±2．59*對(duì)照組（n=30） 5．31±1．144．02±0．95* 7．19±1．0911．26±2．03*t值 0．584 -7．247 -0．1757．351 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2.3 兩組患者上肢功能比較

干預(yù)后，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛、日常行動(dòng)能力、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者上肢功能比較（分， ±s）

表3 兩組患者上肢功能比較（分， ±s）

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0．05

組別 肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 疼痛 日常行動(dòng)能力 肌力干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=32）12．80±1．7932．21±4．02* 6．90±1．2613．23±1．07* 7．51±1．7317．02±1．29* 11．21±2．4321．98±1．19*對(duì)照組（n=30）13．51±2．0320．03±4．81* 7．33±1．5810．89±1．57* 7．56±1．5214．62±1．61* 11．49±1．7916．53±3．28*t值 -1．45710．782 -1．1806．814 -0．1216．451 -0．5198．586 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是因?yàn)槿橄侔┗颊呓?jīng)過(guò)手術(shù)治療后腋窩淋巴系統(tǒng)受損，致使上肢組織中淋巴液無(wú)法順利回流，形成皮下積液，上肢功能出現(xiàn)障礙甚至感染，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8-9]。常規(guī)干預(yù)是治療BCRL患者常用的手段，通過(guò)上肢訓(xùn)練和機(jī)械壓力減少纖維組織增生，提高血液和淋巴液回流速度，改善水腫，但對(duì)肌肉調(diào)節(jié)能力較差，無(wú)法有效促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。徒手淋巴引流通過(guò)在皮膚淺表進(jìn)行輕柔的按壓，提升淋巴管和淋巴結(jié)重吸收能力，以期能緩解水腫和組織纖維化，改善肌力。功能貼布借助拉伸貼布形成的回彈力，提高局部結(jié)締組織韌性以及肌纖維彈性，或許能提高肌力和上肢功能。

徒手淋巴引流利用淋巴系統(tǒng)特點(diǎn)，通過(guò)輕柔、節(jié)奏性的按摩，激活淋巴系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴管和淋巴結(jié)對(duì)淋巴液重吸收，推動(dòng)淋巴回流，緩解腫脹[10]。功能貼布通過(guò)作用于患肢，提高皮膚和皮下組織間隙，促進(jìn)炎癥因子排出改善疼痛，還可以提高肌肉和筋膜的活動(dòng)性改善上肢功能。功能貼布持續(xù)增加患者皮下間隙，聯(lián)合徒手淋巴引流進(jìn)一步提高淋巴回流速度，緩解水腫，改善肢體功能[11]。

手術(shù)會(huì)阻斷上肢淋巴回流途徑，局部組織粘連、臂叢神經(jīng)被損傷，進(jìn)一步堵塞淋巴回流途徑，導(dǎo)致淋巴液中滯留大量蛋白質(zhì)，血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度發(fā)生改變，體液從毛細(xì)血管流入間質(zhì)中，出現(xiàn)水腫[12]。觀察組總有效率（93.75%）高于對(duì)照組（73.33%），雙側(cè)上臂周徑差值低于對(duì)照組，上肢淋巴流量高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明功能貼布、徒手淋巴引流聯(lián)合可提高BCRL患者治療效果，降低BCRL患者雙側(cè)上臂周徑差值，提高上肢淋巴流量。因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)中上肢訓(xùn)練刺激交感神經(jīng)調(diào)節(jié)淋巴管，促進(jìn)淋巴管收縮，對(duì)靜脈血管和淋巴管進(jìn)行擠壓，提高淋巴液和血液回流速度，減少組織液聚集，緩解腫脹；空氣波壓力儀通過(guò)對(duì)患肢進(jìn)行加壓減壓，具有收縮和舒張肌肉的效果，促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，改善腫脹、麻木等癥狀。徒手淋巴引流通過(guò)對(duì)淺表淋巴按摩，疏通淋巴通路，使得局部組織中的淋巴液被推回血液，提高淋巴流量、毛細(xì)淋巴管平滑肌細(xì)胞活性以及血管收縮力，促進(jìn)淋巴回流，改善水腫。功能貼布通過(guò)更改淋巴液流動(dòng)走向，將淋巴液引導(dǎo)至最近的淋巴結(jié)，快速消除腫脹，還可以提高皮下筋膜組織通透性，有利于淋巴和血液循環(huán)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步緩解局部水腫、改善微循環(huán)。

干預(yù)后，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)、疼痛、日常行動(dòng)能力、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明功能貼布、徒手淋巴引流聯(lián)合可提高BCRL患者上肢功能。可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)干預(yù)中上肢訓(xùn)練通過(guò)對(duì)深層組織規(guī)律性擠壓，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織液、淋巴液回流，有利于致痛物質(zhì)的清除，緩解疼痛。同時(shí)還有利于構(gòu)建附屬淋巴管，提升淋巴回流量，緩解纖維組織增生，提高上肢功能?？諝獠▔毫x可提升動(dòng)脈灌注，改善腫脹部位微循環(huán)，提高上肢功能，同時(shí)還能稀釋致痛因子，促進(jìn)滲出物吸收，減輕疼痛。徒手淋巴引流通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，提高副交感神經(jīng)活性，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，還通過(guò)向心性按摩能有效刺激淺表淋巴管，促使淋巴液從遠(yuǎn)端由近端回流，改善淋巴血管收縮功能和上肢功能。爪形貼布借助多個(gè)分支一個(gè)錨點(diǎn)產(chǎn)生的回縮力促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，提高觸覺(jué)傳入神經(jīng)的感覺(jué)輸入，阻止痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)，緩解腫脹疼痛。同時(shí)還能保持關(guān)節(jié)附近軟組織柔韌性和延伸性，提高關(guān)節(jié)滑液含量，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，提升上肢功能。

綜上所述，功能貼布、徒手淋巴引流聯(lián)合治療BCRL患者可緩解水腫，提高上肢淋巴流量和上肢功能進(jìn)而提高治療效果。