劉夏桐，李力，馮文獻，王縱，萬學鋒

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經外科，河南 駐馬店 463000)

顱內動脈瘤是由于顱內血管壁異常改變導致的管壁異常瘤樣突起，瘤壁無破裂史者稱未破裂動脈瘤[1]。其主要風險在于存在破裂可能，可造成嚴重的臨床后果，治療的主要目的是降低其破裂風險，目前手術仍為未破裂顱內動脈瘤的主要治療方式。本研究收集220例手術治療的未破裂顱內動脈瘤患者的臨床資料，分析手術療效與并發(fā)癥的相關因素，以期為臨床提高其治療效果提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集駐馬店市中心醫(yī)院2011年1月至2018年12月手術治療的220例未破裂顱內動脈瘤患者的臨床資料。男81例，女139例(男女比例為1∶1.72)，年齡6～76歲，平均(51.77±12.44)歲。67例(30.45%)無癥狀，153例(69.55%)就診時有臨床癥狀及體征，其中51例頭痛，93例頭暈，6例肢體麻木，5例肢體無力，15例動眼神經麻痹，2例言語不清，14例視物模糊。131例(59.55%)無合并癥，89例(40.45%)合并其他疾病，其中39例合并腦梗死，66例合并高血壓，5例合并糖尿病，3例合并脊髓空洞癥，6例合并冠心病，6例合并顱內腫瘤，2例合并慢性支氣管炎，1例合并面神經炎，1例合并亞臨床甲狀腺功能亢進，1例合并顱內動靜脈畸形。107例(48.64%)接受開顱動脈瘤夾閉術，113例(51.36%)接受血管內動脈瘤栓塞術。本研究經駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過(編號ZMDCHIRB2020-028)。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①經顱頸聯(lián)合CT血管成像(CT angiography，CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診為顱內動脈瘤；②既往無顱內動脈瘤破裂史；③臨床及隨訪資料完整。(2)排除標準：①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；②既往及隨訪期間接受顱內動脈瘤夾閉或栓塞術；③隨訪期間由于動脈瘤或手術并發(fā)癥以外的原因死亡；④臨床資料不完整及失訪者。

1.3 影像學檢查患者均經顱頸聯(lián)合CTA或全腦DSA檢查確診，其中單發(fā)動脈瘤189例(85.91%)，多發(fā)動脈瘤31例(14.09%)，瘤體最大直徑2.0～33.8 mm，中位最大直徑7.10(4.30，12.00)mm。183例(83.18%)動脈瘤起自前循環(huán)，37例(16.82%)起自后循環(huán)。176例(80.00%)為囊狀動脈瘤，15例(6.82%)為梭形動脈瘤，12例(5.45%)為壁間動脈瘤，17例(7.73%)為不規(guī)則動脈瘤。

1.4 手術方法

1.4.1 開顱動脈瘤夾閉術全麻后取合適體位及發(fā)際內切口，依次切開皮膚及肌肉，游離骨瓣。懸吊并剪開硬腦膜，顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜。釋放部分腦脊液并沿腦裂或顱底暴露瘤頸、瘤體及載瘤動脈，確定動脈瘤的特點。選取適當?shù)膭用}瘤夾夾閉瘤頸，并確認載瘤動脈及穿通血管血流未受影響。瘤體較大者可在完全夾閉后穿刺瘤體釋放瘤體內血液或血栓，術野嚴密止血。縫合硬腦膜，還納骨瓣，間斷縫合肌肉及頭皮，無菌敷料包扎。

1.4.2血管內動脈瘤栓塞術 全麻后患者平躺于DSA工作臺上，行右側股動脈穿刺，置入適當型號的動脈鞘，導絲攜帶造影導管行雙側頸總動脈、椎動脈造影，然后行單側壓頸試驗,并行另一側頸內動脈及同側椎動脈造影，顯示動脈瘤的數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、代償情況等。造影完畢后經微導管向瘤體內陸續(xù)輸送數(shù)個彈簧圈。確定動脈瘤栓塞完全、載流動脈通暢后撤出微導管及導引導管，拔除動脈鞘，股動脈穿刺處壓迫止血，并保證雙側足背動脈搏動良好。

1.5 評價標準按照《未破裂顱內動脈瘤患者管理指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)人員的指南》[1]要求，以術后24個月時患者改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分作為療效判定標準，以0～2分為療效良好，以3～6分為療效欠佳。納入的相關因素包括：動脈瘤的位置、最大直徑、形態(tài)、數(shù)量，患者的年齡、性別、就診時有無臨床癥狀或體征、是否合并其他疾病、有無術后并發(fā)癥及治療方式等。

1.6 隨訪方法通過門診、住院或電話隨訪等方式，隨訪術后24個月時患者的mRS評分。并定期隨訪顱頸聯(lián)合CTA或全腦DSA了解動脈瘤有無復發(fā)、動脈瘤夾有無脫落等。

2 結果

2.1 隨訪情況隨訪24個月，179(81.36%)例療效良好，41(18.64%)例療效欠佳。35(15.91%)例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中術后顱內血腫12例，腦梗死10例，顱內感染7例，偏癱3例，顱神經麻痹2例，失語1例。隨訪期內所有患者均無動脈瘤夾脫落或動脈瘤再通復發(fā)。

2.2 療效相關因素分析單因素分析顯示療效與患者年齡、合并癥、術后并發(fā)癥及動脈瘤最大直徑、數(shù)量有關(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示僅患者年齡及動脈瘤最大直徑、數(shù)量與療效有關(P<0.05)。見表1、2。

表1 未破裂顱內動脈瘤中長期療效相關因素分析

表2 未破裂顱內動脈瘤中長期療效多因素logistic回歸分析

2.3 手術并發(fā)癥相關因素分析35例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥。單因素分析顯示患者年齡、動脈瘤最大直徑、數(shù)量及手術方式與術后并發(fā)癥的發(fā)生相關(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示患者年齡、動脈瘤最大直徑及手術方式與術后并發(fā)癥的發(fā)生相關(P<0.05)。見表3、4。

表3 術后并發(fā)癥相關因素分析

表4 術后并發(fā)癥相關因素logistic回歸分析

3 討論

顱內動脈瘤發(fā)病原因尚未完全明確，多數(shù)研究傾向于先天性與后天性因素的共同作用[2]。未破裂顱內動脈瘤人群發(fā)病率為1%～6%，女性發(fā)病率略高于男性[3]。診斷主要依靠影像學檢查，全腦DSA具有較高的空間分辨率，便于從多方位觀察動脈瘤，被視為顱內動脈瘤診斷的金標準[4]。顱頸聯(lián)合CTA也能較好實現(xiàn)顱內動脈瘤的三維成像，可作為未破裂顱內動脈瘤篩查及術后復查的首選。未破裂顱內動脈瘤最大的風險在于存在破裂出血可能，其年自然破裂率為0.05%～2.3%[5]。動脈瘤破裂性顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血往往造成嚴重的臨床后果，有研究表明，動脈瘤破裂出血者死亡率約為50%[6]。因此，未破裂動脈瘤治療的關鍵在于減少其破裂出血風險。

目前臨床上治療未破裂顱內動脈瘤的方法主要為手術治療，包括開顱手術治療與血管內栓塞治療。開顱動脈瘤夾閉術作為傳統(tǒng)的治療方式，可用于大多數(shù)顱內動脈瘤的治療，其最大優(yōu)勢在于夾閉后血管內膜能夠完全愈合而隔離瘤體。隨著介入技術的成熟，血管內栓塞已能夠處理幾乎全部未破裂顱內動脈瘤，特別是對于一些復雜的動脈瘤。由于其創(chuàng)傷較小、手術風險較低，因此有學者認為其可作為顱內動脈瘤的首選治療方式[7]。Gilard等[8]認為手術方式的選擇與患者預計生存期有關，預計生存期超過20 a的患者應采用開顱動脈瘤夾閉術。但血管內栓塞存在栓塞不完全、無法完整覆蓋內膜、復發(fā)率高、不能解除占位效應及價格昂貴等不足。

單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示手術療效與患者年齡、動脈瘤最大直徑及數(shù)量等相關。動脈瘤直徑與體積增加會使瘤體出現(xiàn)占位效應并與周圍蛛網(wǎng)膜、顱神經等組織的粘連增加。同時，動脈瘤瘤體增大會使瘤壁變薄，瘤體內慢性血液滲出增加，也會增加瘤體與周圍組織的粘連，術中游離瘤體及瘤頸的過程中會增加對周圍組織的機械性損傷，影響患者預后。動脈瘤直徑越大，其管壁病變程度越重、管壁越薄，術中、術后破裂風險越大。動脈瘤產生的直接組織學基礎是管壁成分和結構的改變，管壁病變程度反映了患者心血管系統(tǒng)功能和機體代謝狀態(tài)，管壁病變程度較重者心血管系統(tǒng)功能狀態(tài)較差，其對手術應激的耐受性較差，術后預后不良的風險較高。管壁的病變程度及患者心血管系統(tǒng)功能狀態(tài)也可影響動脈瘤的數(shù)量，多發(fā)動脈瘤的數(shù)量能夠反映出患者心血管系統(tǒng)及腦血管病變的范圍和嚴重程度。動脈瘤數(shù)量越多，心血管系統(tǒng)病變程度越嚴重，術中、術后出現(xiàn)動脈瘤破裂出血風險及神經功能障礙等不良預后的風險越高。由于機體營養(yǎng)物質代謝異常及心血管系統(tǒng)病變的存在，動脈瘤均會繼續(xù)生長甚至出現(xiàn)新的動脈瘤，隨著時間延長，其均可能出現(xiàn)占位效應及破裂風險。腦血管的病變及動脈瘤的形成還可進一步使顱內血流動力學發(fā)生變化，影響腦組織的血供及其功能，還可使患者對手術、缺血等應激的能力下降，導致預后不良的風險增加。隨著年齡增長，腦、心臟、肝、腎等機體重要器官的代謝水平及功能減退，機體對應激的耐受性減退，手術創(chuàng)傷及麻醉會進一步影響其功能狀態(tài)而導致功能障礙。同時，高齡患者器官功能恢復到正常狀態(tài)時間較長，恢復過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增高，預后受到影響。

本研究中共35例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為15.91%，高于國內外相關研究[9-10]。單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示手術并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、動脈瘤最大直徑及手術方式相關，與Wiebers等[11]研究基本一致。年齡增加可能伴隨組織器官結構退變、功能低下以及機體對手術等的耐受性變差，其功能易受影響且恢復較慢，出現(xiàn)術后并發(fā)癥風險增加。動脈瘤直徑較大說明局部血流動力學及血管壁改變較明顯，并可在一定程度上反映患者代謝狀態(tài)及心血管系統(tǒng)功能減退，其對手術的耐受性下降，出現(xiàn)術后并發(fā)癥風險增加。同時，直徑大的動脈瘤術中暴露及栓塞操作難度會相應增加，周圍組織受損及動脈瘤破裂風險增加。本研究結果顯示，開顱動脈瘤夾閉術并發(fā)癥發(fā)生風險是血管內栓塞術的7.124倍，開顱操作創(chuàng)傷大、手術時間長、術中操作復雜、精細程度高，這些因素均會增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。動脈瘤患者局部血流動力學不穩(wěn)定，術中全麻狀態(tài)下或術后全身血流動力學不穩(wěn)定會影響局部血流狀態(tài)，產生壓力改變，可能導致動脈瘤破裂。開顱操作直接刺激動脈瘤周圍腦組織、血管和神經，術中操作不恰當或操作粗暴等損傷臨近結構將導致腦組織功能障礙、血管破裂或痙攣。術中止血不徹底會直接導致術后顱內出血，特別是術后血壓控制不穩(wěn)定患者。血管內操作及對比劑均可刺激血管引起血管痙攣，操作不當或暴力操作將導致動脈瘤或血管破裂。因此，術中規(guī)范、小心操作、術中、術后控制患者一般情況穩(wěn)定是十分必要的。

綜上所述，未破裂顱內動脈瘤手術療效與患者年齡、動脈瘤最大直徑、數(shù)量相關，術后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、動脈瘤最大直徑及手術方式相關。在臨床實踐中可將這些因素作為重要參考，制定合理的治療方案，減少術后并發(fā)癥，提高手術療效。