張小麗

【摘要】生活自理是個體適應社會與獨立生活最基本的能力，而進食行為是體現(xiàn)生活自理關(guān)鍵技能之一，具有良好的進食行為是社會化人的禮儀文明規(guī)范。本研究通過行為塑造技術(shù)改善一名7歲孤獨癥低功能學生用手直接抓菜進食行為的個案研究。

【關(guān)鍵詞】行為塑造;進食行為;低功能孤獨癥

一、研究背景

孤獨癥譜系障礙（下文簡稱“孤獨癥”），表現(xiàn)為一種以社會交往和交流障礙、狹隘興趣與刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。有研究表明，部分孤獨癥兒童在飲食行為方面存在異常，其中一部分表現(xiàn)為進食行為問題。具有良好的進食行為是社會化人的禮儀文明規(guī)范，文明的進食行為習慣需要從小培養(yǎng)。

行為塑造是通過強化手段，矯正人的行為，使之逐漸接近某種適應性行為模式的強化治療手段。行為塑造是運用正向方法教導新行為的一個方法，在逐步接近最終行為的反應發(fā)生時，給予強化，而未符合標準的反應則被消退，持續(xù)修正逐步接近使其達到終點行為。區(qū)別性強化是一種程序，與被強化行為相似的反應頻率會增加;與未被強化行為相似的反應頻率則會減少（亦即它們經(jīng)歷削弱）。逐步接近（目標行為）是行為塑造的過程，在行為塑造過程中逐漸改變的強化標準，導致連續(xù)產(chǎn)生新的反應行為，或逐步接近（目標行為）每一個新的反應行為，與被取代的反應行為相比在形式上更接近終點行為。

二、研究目的

本研究通過采用行為塑造原理干預一名低功能孤獨癥學生用手直接抓菜進食的行為。此行為不僅影響學生自身衛(wèi)生飲食習慣的養(yǎng)成，而且影響學生有效融入社區(qū)環(huán)境。父母對其用手抓菜進食行為倍感苦惱，不愿意帶其外出參與社交，更加影響了學生適應性行為的養(yǎng)成。本研究試圖通過觀察、訪談了解其進食行為問題產(chǎn)生的主要原因，并嘗試運用行為塑造原理幫其改正用手抓菜的進食行為，養(yǎng)成用勺子正常進食的良好行為習慣。

三、研究程序

（一）研究對象

明明（化名），男，7歲，低功能孤獨癥，低口語，語言功能局限在表達要求“要”，物件概念一般，能說出呈現(xiàn)的常見食品名稱。通過訪談得知，日常與母親和保姆常住，主要照顧者是媽媽和保姆。個案平時攝取的食物類型多樣，肉、奶、蔬菜、瓜果均有攝入。在口感和口味上有一定偏好。個案的主食有粉面和青菜梗，喜愛吃豬肉、雞腿、雞翅、玉米、豬蹄等有嚼勁的食物。據(jù)照顧者告知，個案從小用手抓飯菜進食，抗拒使用餐具（勺子）進食;照顧者常為了減少其使用手進食選擇采取喂食方式進食。

通過觀察得知，個案在校內(nèi)進食（午餐及茶點）時習慣用手直接抓取食物入口，或拿取菜肉撕扯再入口，成人給予餐具（勺子）要求用勺子進食時，其有嘗試抓握勺子去舀食物，但僅在60%情況下能夠成功，且是用掌心抓握勺子。

（二）原因分析

根據(jù)對個案的觀察和家長訪談，分析個案進食行為問題的原因可能如下：

其一：手部刺激需求。在平時課間或在家里常常會有撕扯紙張行為，并有愉悅感，在進食時無論菜、肉大小先撕扯再放入口中。

其二：使用餐具技巧缺失。在要求使用勺子的時候，個案掌心抓握勺子，未能成功舀起食物的概率為40%左右，大大打消其采用勺子進食行為的信心。

其三：用手直接進食行為未能有效教導。照顧者對個案直接用手進食有進行口頭的“教育”，結(jié)果無效，照顧者隨之采用喂食方式或默認其不恰當進食行為。

（三）干預實施的程序

1.確定最終的目標行為：用適當?shù)牟途哌M餐，即能夠用勺子從餐盤中舀起食物，并送入自己口中。

2.選擇強化物：在選定強化物時，首先考慮午餐時間運用最自然的強化物——肉菜，其次是零食、玩具（初級強化物）和游戲，并加以社會性強化（夸獎）。

初次評估強化物及強度如下表1。

3.干預過程

（1）滿足個案的手部感覺刺激

根據(jù)評估，個案喜歡“撕”的動作帶來的感官體驗。經(jīng)過與家長溝通，采用替代行為以滿足其手部及口腔需求刺激?？傮w而言，豐富個案平時的休閑活動，通過替代行為滿足其感覺需求。先教個案表達需求，引導其主動運用簡單口語表達需求，如“要玩”、“撕紙活動”、“撕橡皮泥”、“打籃球”等短語或詞語表達，在生活中可以提出幫助家人“摘菜”等，其次通過動手的操作從而滿足其手部感覺刺激需求。

（2）教授個案使用勺子進食的技能

教學前依據(jù)進食習慣進行了進食的工作任務分析，逐步接近目標行為：①正確抓握勺子;②舀起食物;③將勺子的食物放進嘴巴。據(jù)評估觀察，個案現(xiàn)階段需要進行正確抓握勺子和從飯盒內(nèi)舀起食物兩步驟，當個案接近使用勺子的目標即給予強化。由此制定教學目標，學會使用勺子。步驟如下：1）正確抓握勺子;2）舀起食物，任務分析如下：2-1抓握勺子舀起大顆粒（或片狀）的零食（直徑3CM）;2-2抓握勺子舀起中顆粒的零食（直徑1CM）;2-3抓握勺子舀起小顆粒的零食（直徑5MM）;2-4抓握勺子舀起微顆粒的零食（直徑2MM）。

在進食環(huán)境（在校午餐、茶點）下由教師進行一對一的指導，在家庭（早餐、晚餐）由媽媽按教師做的程序方法進行教授。使用逆向鏈接法教授個案用勺子進食教學程序如下圖1：

通過區(qū)別性強化使個案持續(xù)使用勺子進食，就餐時提供其喜歡吃的肉菜（強、弱交叉使用，主動接近目標給予更強的強化物），激發(fā)使用勺子進食的動力，同時使用代幣區(qū)別強化和呈現(xiàn)視覺提示（使用勺子進食的次數(shù)），具體操作步驟：①容器內(nèi)裝一塊肉菜，一次吃完（輔助至獨立），達成目標行為給予代幣，滿5次可兌換零食、玩具、游戲的獎品。連續(xù)3天能獨立完成步驟①時即可進入步驟②。②容器內(nèi)裝2-3塊肉菜，一次持續(xù)能獨立使用勺子舀食物入口吃完，代幣滿10次可兌換零食、玩具、游戲的獎品。連續(xù)3天能獨立完成步驟二時即可進入步驟③。③容器內(nèi)裝約5塊食物，一次持續(xù)能獨立使用勺子舀食物入口吃完，代幣滿10次可兌換零食、玩具、游戲的獎品。以此類推，當個案能持續(xù)5次獨立使用勺子舀食物入口，容器的食物依次增加量。強化由固定強化改變?yōu)椴还潭◤娀?。連續(xù)3天能獨立完成步驟三時即可進入步驟④ 。④ 當個案能穩(wěn)定進食1/2 碗的食物，逐漸嘗試撤銷正確抓握勺子輔助，固定強化正確抓握勺子行為和不固定強化用勺子舀食物的行為。 ⑤提供更多種類的食物（一般喜歡和喜歡），一般喜歡的食物居多，使用不固定強化個案正確使用勺子舀食物進食。同時環(huán)境轉(zhuǎn)為自然環(huán)境（與同學或家人共餐）。

（3）教授其他輔助進食技巧

個案常愛吃有嚼勁的菜，比如排骨、雞翅、豬蹄、雞腿等，在進食過程中難免直接用手方便進食。因此，同時教個案掌握戴手套步驟，經(jīng)過任務分析，教其使用一次性手套技能具體步驟如下：①拿取一次性手套;②打開手套甩一甩;③一手拿手套，一手指張開套入;④調(diào)整5只手指位置;⑤拿食物進食。

個案在學習使用手套進餐的同時，逐步通過區(qū)別強化其戴手套進食的行為。訓練期間，家長配合每餐準備1樣需要戴手套進食的食物，具體操作步驟：①看到大塊有嚼勁的食物時能主動拿取手套;②戴上手套;③用戴手套的手抓大塊食物。

同時結(jié)合區(qū)別強化原則，塑造個案選擇適合的餐具進食，當選擇合適的餐具能得到相應的強化，當不適當時及時教其選用合適的餐具。

（4）家校合作共育

由于個案就餐時間較多是與家人共處，在干預時，需要家校采取一致的干預策略，協(xié)同育人。教師在校教學生塑造行為時，需要得到家長和主要照料者的認可及配合，因此也應該教學生家長使用相同的方法，具體包括行為塑造相關(guān)的原理及做法。在校干預期間，個案媽媽或保姆輪流與教師參與教導，教師示范相關(guān)的做法，從而保證在家庭生活中，媽媽或保姆同樣能運用區(qū)分強化塑造個案進食的行為，以達到預期的效果。

（四）干預效果

1.增強餐具使用技巧

經(jīng)過2個月的進食技巧學習，通過任務分析逐步學習使用勺子和手套的技能。能正確的抓握勺子舀起食物達到100%。在提供手套下能有意識穿上手套進食，下一步繼續(xù)培養(yǎng)穿手套進食的習慣。

2.使用餐具的頻率提升

通過塑造個案有意識使用勺子、有意識使用手套進食、正確抓握勺子等進食好的行為，助其養(yǎng)成了自行尋找餐具進餐，使用適當?shù)牟途哌M餐的行為;進餐過程中，個案能在配合代幣使用下與同學在餐桌共同使用餐具用餐。

3.選擇適合的餐具進食

在進餐中，在提供餐具選擇時，能自行選擇不同的餐具進食不同的食物，如當吃米飯及一般食物時使用勺子;當吃大骨頭或較難撕扯的食物時使用手套進食。 當然，個案仍有不經(jīng)意直接使用手去撕菜，仍需要成人在旁提醒使用手套，但這種比例已經(jīng)下降到80%。在進食前可引導學生準備相應的進食餐具，計劃好進餐使用的餐具，以借用視覺提示讓學生做出文明的進食行為。

只要家長和教師進餐行為問題加以重視，并準確分析原因，制定統(tǒng)一的干預方案，在長期堅持不懈的努力下，孤獨癥學生也可以自主地擁有健康的飲食。

（五）反思

1.行為塑造的原理對養(yǎng)成恰當?shù)倪M食習慣有重要作用

塑造一個新的行為，教導者可首先確定每一階段的目標，做好目標任務分析，將大的目標拆分小的目標，當學生一步一步接近最終的目標時給予區(qū)別性強化。在干預過程中，及時評估學生的強化物，有計劃地根據(jù)強化物不同的強度等級運用，在相同強度等級下建議首選用自然強化物。

2.評估及精準的原因分析是養(yǎng)成恰當進食行為的重要起點

個案評估是原因分析的第一步，全面地了解學生能更好地進行精準原因分析，評估學生的起點能力，能更精準地制定個別化教育計劃。

行為是在不斷學習及強化塑造中得來的。經(jīng)過評估，分析個案有可能沒有辦法分辨自己的進食技巧是否恰當，只會從方便與否的角度來進食，反而強化了不恰當進餐的行為。有可能缺乏恰當?shù)倪M食技巧是其不當行為產(chǎn)生的主要原因，這也有可能和主要照顧者的教授意識和技巧也息息相關(guān)。

因此，教導者需要在教學前精準評估學生現(xiàn)有的能力和精準分析原因，將其不會的技巧抽出來進行有序教學。

3.家校協(xié)同育人是改善學生不恰當進食行為的重要保障

在干預實施的過程中，家長的配合是必不可少的，家校的學習及要求需要同步實施，家校合作一致性才能促進學生好的行為的發(fā)生以及維持。教師及時與家長溝通學生此刻的點滴進步，講解技能的教導技巧以及行為塑造過程的進程，同時取得家長的一直配合。家長也需主動參與，多角度觀察了解孩子，重新審視改進自我教育方式。家校攜手共育是改善學生不恰當進食行為的重要保障。

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