張廣強(qiáng)

（周至縣人民醫(yī)院，陜西 西安 710400）

外傷性脾破裂是外科常見的腹腔內(nèi)臟器損傷。此類損傷患者占腹部損傷患者總數(shù)的25%～35%。外傷性脾破裂具有病情危重、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，可危及患者的生命[1]。脾臟是人體的重要免疫器官，主要分泌免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子等，對(duì)維持機(jī)體的正常免疫應(yīng)答功能具有重要的意義。有研究表明，患者的脾臟被切除后會(huì)顯著降低機(jī)體的免疫功能，極易發(fā)生兇險(xiǎn)性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)逐漸深入，治療外傷性脾破裂的手術(shù)方案逐漸向保脾方向發(fā)展。自體脾片移植術(shù)是一種有效的保脾手術(shù)。該術(shù)式可促進(jìn)外傷性脾破裂患者免疫功能的恢復(fù)，降低其發(fā)生OPSI的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究主要是探討用脾切除術(shù)聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2016年1月至2020年1月期間周至縣人民醫(yī)院收治的90例外傷性脾破裂患者。將這90例患者分為甲組（n=45）和乙組（n=45）。在甲組患者中，有女18例，男27例；其年齡為19～68歲，平均年齡為（44.39±10.52）歲；其病程為1～14 h，平均病程為（4.61±1.49）h；其中從高空墜落、受到鈍器損傷、受到車禍損傷所致脾破裂的患者分別有8例、13例、24例；其中Ⅲ級(jí)脾破裂患者有21例，Ⅳ級(jí)脾破裂患者有24例。在乙組患者中，有女17例，男28例；其年齡為19～70歲，平均年齡為（45.16±10.93）歲；其病程為1～15 h，平均病程為（4.72±1.51）h；其中從高空墜落、受到鈍器損傷、受到車禍損傷所致脾破裂的患者分別有7例、12例、26例；其中Ⅲ級(jí)脾破裂患者有19例，Ⅳ級(jí)脾破裂患者有26例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情被確診為外傷性脾破裂。2）患者及其家屬對(duì)本次研究均知情，并簽署了手術(shù)承諾書。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在心、肝、腎功能不全的患者。2）既往免疫機(jī)能低下的患者。3）長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療的患者。

1.3 研究方法

對(duì)甲組患者進(jìn)行脾切除術(shù)，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉。2）經(jīng)患者左側(cè)的腹直肌做一個(gè)手術(shù)切口，探查其脾臟的位置。3）將患者的脾蒂捏緊后，用生理鹽水對(duì)其腹腔進(jìn)行沖洗。4）徹底清理患者腹腔內(nèi)的積血后，游離脾周的韌帶。5）根據(jù)患者脾臟損傷的實(shí)際情況進(jìn)行操作。對(duì)脾臟損傷不規(guī)則、無法保留脾臟的患者進(jìn)行脾臟切除術(shù)。對(duì)脾臟損傷較規(guī)則的患者進(jìn)行部分脾臟切除術(shù)。對(duì)乙組患者進(jìn)行脾切除術(shù)聯(lián)合自體脾片移植術(shù)，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行脾切除術(shù)的方法與甲組相同。2）對(duì)患者進(jìn)行自體脾片移植術(shù)。⑴在切下患者的脾臟后，立即將其置于1000 mL、溫度為4℃的生理鹽水中，然后加入l6萬U的慶大霉素和12500 U的肝素。⑵切取1/3以上的已切下脾臟損傷較輕處的脾臟組織，精細(xì)剝離脾臟組織外的包膜，將其裁剪成脾組織塊（2.0～2.5 cm×1.0～1.5 cm×0.5 cm）。⑶取15～20塊脾組織塊浸于上述生理鹽水中進(jìn)行漂洗，備用。⑷將患者的大網(wǎng)膜提出后展平，在大網(wǎng)膜的前層剪孔，將脾組織塊放置在大網(wǎng)膜上并固定（需避免損傷其網(wǎng)膜血管）后，對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行折疊、縫閉，然后盡量將其置于脾窩內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者各項(xiàng)體液免疫細(xì)胞的水平、血清T細(xì)胞亞群的水平、血小板計(jì)數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。1）患者的體液免疫細(xì)胞包括血清免疫球蛋白A（IgA）、血清免疫球蛋白G（IgG）和血清免疫球蛋白M（IgM）。2）血清T細(xì)胞亞群包括CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。3）術(shù)后并發(fā)癥包括腸梗阻、胸腔積液、腸粘連等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)體液免疫細(xì)胞水平的比較

術(shù)后的第2周和第4周，乙組患者血清IgM的水平、血清IgA的水平和血清IgG的水平均高于甲組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)體液免疫細(xì)胞水平的比較（g/L，±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)體液免疫細(xì)胞水平的比較（g/L，±s）

注：a與同組術(shù)后的第2周相比，P＜0.05

組別 血清IgM的平均水平 血清IgA的平均水平 血清IgG的平均水平術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周 術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周 術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周甲組（n=45） 0.82±0.15 0.96±0.22a 0.58±0.14 0.71±0.21a 6.18±1.43 6.79±2.10a乙組（n=45） 0.97±0.18 1.60±0.28a 0.75±0.29 1.09±0.32a 6.98±1.52 9.16±3.24a t值 4.295 12.057 3.541 6.660 2.572 4.118 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.012 0.000

2.2兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值的比較

術(shù)后的第2周和第4周，與甲組患者相比，乙組患者血清T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均更高，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比較（±s）

表2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比較（±s）

注：a與同組術(shù)后的第2周相比，P＜0.05。

組別 CD3+的平均水平（%） CD4+的平均水平（%） CD4+/CD8+的平均值術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周 術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周 術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周甲組（n=45） 52.19±3.95 58.31±6.04a 28.91±4.20a 34.73±5.17a 1.14±0.12 1.25±0.17a乙組（n=45） 56.67±4.02 63.49±6.52a 33.48±4.36 38.62±5.64a 1.27±0.19 1.79±0.26a t值 5.332 3.910 5.064 3.411 3.881 11.661 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)的比較

術(shù)后的第3 d、第1周、第2周和第4周，與甲組患者相比，乙組患者的血小板計(jì)數(shù)更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)的比較（×109/L，±s）

表3 兩組患者血小板計(jì)數(shù)的比較（×109/L，±s）

組別 術(shù)后的第3 d 術(shù)后的第1周 術(shù)后的第2周 術(shù)后的第4周甲組（n=45） 449.62±82.49 479.53±85.71 496.35±91.40 475.48±126.54乙組（n=45） 298.46±67.35 327.45±78.37 309.48±72.46 198.42±76.53 t值 9.522 8.784 10.748 12.568 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與甲組患者相比，乙組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

脾臟位于人體的左上腹部，質(zhì)地較脆，含有豐富的血運(yùn)，故在受到強(qiáng)大外力擊打的情況下易發(fā)生破裂。從高空墜落、鈍器損傷、車禍損傷等均可導(dǎo)致脾破裂。外傷性脾破裂患者的病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，可嚴(yán)重地威脅其生命安全。以往，臨床上認(rèn)為脾的主要功能為儲(chǔ)存、過濾血液，并非生命必需，故在治療外傷性脾破裂時(shí)主要采用脾切除方案。近年來，隨著對(duì)脾臟功能研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，是體液、細(xì)胞免疫的中心，其中含有大量的免疫物質(zhì)（如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、制造免疫球蛋白等），對(duì)維持機(jī)體免疫應(yīng)答功能的正常具有重要的意義[2]。因此，治療外傷性脾破裂的手術(shù)方案已經(jīng)向保脾方向發(fā)展，相關(guān)的手術(shù)包括脾臟部分切除術(shù)、自體脾片移植術(shù)、脾修補(bǔ)術(shù)等。有研究表明，對(duì)脾破裂患者進(jìn)行單純性脾切除術(shù)、自體脾片移植術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)其機(jī)體的免疫功能造成嚴(yán)重的影響，術(shù)后其免疫功能恢復(fù)的速度較慢[3]。血清IgM、血清IgA、血清IgG均是反映人體體液免疫功能的有效指標(biāo)，而血清T淋巴細(xì)胞亞群（包括CD3+、CD4+、CD8+等）的水平是反映人體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的第2周和第4周乙組患者血清IgM的水平、血清IgA的水平、血清IgG的水平、血清T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均高于甲組患者。這說明，用脾切除術(shù)聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療外傷性脾破裂，可促進(jìn)患者體液免疫水平和血清T細(xì)胞亞群水平的恢復(fù)。有研究表明，脾臟中血小板的儲(chǔ)量豐富，占機(jī)體血小板總量的35%左右，其中的血小板會(huì)按需流入血液循環(huán)系統(tǒng)中[4]?；颊叩钠⑴K被切除后，脾臟周邊血液中血小板、白細(xì)胞的濃度會(huì)在數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)增高，可增加其發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，血栓的高發(fā)時(shí)間為其術(shù)后的5～10 d，深靜脈血栓的高發(fā)時(shí)間為其術(shù)后的18～21 d。Martin等[5]的研究表明，外傷性脾破裂患者在接受脾切除術(shù)后，門靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)病率高達(dá)25%～58%。因此，對(duì)接受脾切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后血小板計(jì)數(shù)監(jiān)控尤為重要。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的第3 d、第1周、第2周和第4周，乙組患者的血小板計(jì)數(shù)低于甲組患者。這說明，用脾切除術(shù)聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療外傷性脾破裂，可有效地調(diào)節(jié)患者的血小板，降低其血栓的發(fā)生率。大網(wǎng)膜的血供良好。對(duì)外傷性脾破裂患者實(shí)施自體脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)可促進(jìn)移植脾組織塊中血管的再生，且將大網(wǎng)膜置于脾窩處可避免脾組織塊與腸管接觸，能夠有效地減少腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。但是，在對(duì)患者進(jìn)行自體脾片移植術(shù)時(shí)需注意如下事項(xiàng)：1）術(shù)中需詳細(xì)地探查患者腹腔內(nèi)的情況，其腹腔內(nèi)若存在全腹膜炎、腹腔污染等，需慎重決定是否使用該術(shù)式。2）在進(jìn)行脾片移植時(shí)要盡可能地將脾組織塊內(nèi)的余血排盡，并盡量增加大網(wǎng)膜與脾組織塊的接觸面，以促進(jìn)新生血管的形成。3）在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中，要避免對(duì)患者大網(wǎng)膜內(nèi)較大的血管進(jìn)行縫合，以免影響血運(yùn)。

綜上所述，用脾切除術(shù)聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療外傷性脾破裂的效果顯著，可有效地促進(jìn)患者體液免疫細(xì)胞和血清T細(xì)胞亞群水平的恢復(fù)，且安全性高。