楊蘊萍 王向群 李子秋

在經(jīng)濟飛速發(fā)展的新時代背景下，物質生活日益豐富的同時，也給人們精神生活帶來一定的挑戰(zhàn)。根據(jù)近期發(fā)表在《柳葉刀》精神病學子刊上的中國精神衛(wèi)生調查，我國精神障礙患病率為9.32%?！吨袊鴩裥睦斫】蛋l(fā)展報告（2019—2020）》指出，自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，隨著心理健康知識的宣傳普及，公眾的心理健康意識進一步增強。然而即使在這樣的背景下，人們對于精神障礙的病恥感依然顯著存在。

早在20世紀90年代，西方學者就指出病恥感將成為精神衛(wèi)生領域工作中最大的障礙。研究顯示，64.5%的精神障礙患者有病恥感體驗，55.9%的患者確實經(jīng)歷過公眾的歧視。病恥感不僅干擾就醫(yī)行為，還嚴重影響患者的生活質量，成為患者康復路上的攔路虎，甚至是自殺預防工作的絆腳石。那么該如何科學看待精神障礙，減少病恥感，提升國民心理健康素養(yǎng)水平，助力健康中國行動？國內精神心理衛(wèi)生領域知名前輩和美國執(zhí)照心理學家會有怎樣的觀點呢。

第一部分 精神障礙病恥感現(xiàn)象及其心理分析

20世紀60年代，社會學家歐文·戈夫曼認為病恥感是患者對自身所患疾病產(chǎn)生的一種內心的羞恥體驗，是一種患病后的心理應激反應。病恥感作為一個涉及社會學、人文學、心理學、醫(yī)學等多學科范疇的復雜問題，引發(fā)了學界的討論。

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如何看待不同時代下精神障礙病恥感的演變？病恥感背后人們在擔心什么？

楊蘊萍：病恥感其實一直是存在的，它與一個人所處的社會文化背景有關聯(lián)。社會地位越高，能力越強的人，接受程度可能越差。社會地位與經(jīng)濟能力較困頓的人，如果本人或家人得了精神障礙，可能會有一種雪上加霜的感覺，甚至覺得命運不公平。不同的社會經(jīng)歷，不同的家庭背景帶來病恥感的強度可能都不太一樣。

此外，病恥感與一種心理上的完整性被損害有關，就如同喪失了身體上的完整性一樣。精神障礙在某種程度上意味著一個人心理調節(jié)能力的部分喪失，這會給個體的自尊和自戀帶來沖擊。個體可能會覺得自己不完整了，渴望被看見、被保護的同時又害怕內心的脆弱被發(fā)現(xiàn)，這兩種矛盾的情緒體驗會導致心理上的沖突和糾結。一般來說，越是擔心被歧視和排斥，病恥感就會越強。

王向群：隨著社會的進步，精神障礙越來越常見，且往往存在大量的軀體不適的癥狀，但很多人都還在綜合醫(yī)院就診。軀體癥狀的根源其實是神經(jīng)遞質代謝紊亂后出現(xiàn)的軀體反應。經(jīng)過一系列檢查沒有可證實的軀體疾病，這個時候綜合醫(yī)院的醫(yī)生就會建議到精神心理科就診。早期有些人不得已來到精神科就使用非實名就診，現(xiàn)在有些人要求改病例等，這些都是病恥感的一種體現(xiàn)。

從社會學角度分析，人們對精神心理問題的接受程度往往先是抗拒。公眾常常認為精神障礙就是意志不堅強，或者受到很嚴重的精神創(chuàng)傷等。特別是一些嚴重的精神障礙患者，在急性期很多言行表現(xiàn)會超出正常的范疇，可能給周圍人造成很大的影響，事后他可能就會覺得很沒面子而產(chǎn)生病恥感。

李子秋：首先，疾病本身的抽象性。對于精神障礙的理解通常是基于生物-心理-社會模型，在某種意義上來說，它的復雜性和抽象性就導致很難用單一的維度或指標去評量一個人的心理疾病。一些文化和宗教將心理疾病說成是被魔鬼控制了等一些怪力亂神的理論，由于這種模糊性和不確定性讓大家對心理疾病有更多的恐懼，也更容易有一些羞恥感。

其次，認為是可控的。大眾很容易將精神障礙和一個人的道德品質、意志薄弱聯(lián)系在一起，認為通過自己就可以調節(jié)好。研究表明，很多心理疾病都是有生物基礎的，并不可控。人們對于脆弱感的回避，認為堅強就是不去尋求幫助，這種偏見和早期的疾病模型也會強化病恥感。

最后，擔心被貼上標簽或者失去特權。精神障礙其實是滲透在我們的語言當中的，好比用“神經(jīng)病”或“精神分裂”去言語攻擊他人。其實這些用詞理想上應該是中性的，但是由于這種系統(tǒng)性的偏見，很多人擔心一旦有這些標簽的話，不管是個人生活還是職場生涯可能會遇到一些歧視，這也代表他可能會失去一些社會特權，這些都會增加個體的病恥感。

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怎么理解普通大眾在群體中“戲稱”自己“抑郁”“強迫”等精神障礙，是否會因此忽視真正精神障礙患者的痛苦？

楊蘊萍：第一，恰恰是因為心理健康、心理衛(wèi)生知識的宣傳普及，大眾用這種自嘲的方式描述心情，這在一定意義上可能是一個群體的進步。有的人知道自己輕度抑郁后導致學習和工作能力下降，心里反而有一種解脫。有的人在矛盾、沖突的關系中，可能采用這種防御性的姿態(tài)來保護自我。

第二，一定要放在具體的情境里去理解。是否會因此忽視真正的精神障礙患者的痛苦，這兩個之間不至于有那么大的關聯(lián)，但如果很多人都這么說的話，或許會讓患者困惑這些障礙的普遍性。

王向群：隨著社會的發(fā)展，大家可能對精神障礙的認識還是有一定的提高。當壓力比較大時，他可能就會提到焦慮、抑郁等。但是真正的抑郁癥、焦慮癥等，還應該在專業(yè)機構由專業(yè)的醫(yī)生來進行評估、診斷。

日常生活中，大眾可以公開地談論，我個人認為倒是社會發(fā)展的一種表現(xiàn)。但這也反映了一種現(xiàn)實的存在，很多人沒法應付現(xiàn)實的壓力，或者處于焦慮抑郁狀態(tài)的時候，他的心理承受能力是下降的。其實都應該提醒我們對于個體要給予足夠的關心、關注，不管是歧視還是偏見先放一放，就應該到專業(yè)的機構尋求專業(yè)的幫助，我覺得這個是非常重要的。

李子秋：隨著心理學的普及，原來只是教科書里面的用詞，慢慢地進入到大眾文化當中。雖然有時并不準確，但它確實促進了大眾開始用一些比較簡單的詞匯去表達自己，試圖言語化一些體驗，從這個層面上來說倒是一個積極的事情。

然而，一些流行用語確實也強化了刻板印象或者偏見，這可能會給真正有診斷的患者帶來一些影響。但我們無法控制流行文化的趨勢，所以個體可能更多的是關注如何為自己做一些心理建設。心理學工作者能做的就是做一個導向的功能，特別是一些用語如果嚴重偏離了科學的話，是需要做一些澄清或者心理健康科普工作的。

第二部分 如何科學應對精神障礙病恥感

2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，公眾缺乏對精神障礙疾病特征的了解，而更多采用消極態(tài)度對待，病恥感也隨之產(chǎn)生。精神障礙患者因此面臨著疾病本身的痛苦和病恥感的雙重打擊和挑戰(zhàn)。

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不同文化群體對精神障礙的態(tài)度存在較大差異，病恥感可能會對人們的健康生活產(chǎn)生哪些影響？

楊蘊萍：首先，影響及時就醫(yī)。有時患者即使特別痛苦，也拒絕就醫(yī)，治療依從性差，不愿服用精神科藥物等，這些都和病恥感是有直接關聯(lián)的。對家屬也是同樣的，有時候青少年父母比孩子的病恥感更強烈。

其次，影響人際交往。病恥感影響到一個人的自尊和自信之后，他的警覺性和人際中的敏感可能會影響他和周圍人交往的能力，特別是和權威的關系。

最后，影響社會功能。就是一個人職業(yè)發(fā)展的能力會受到直接或間接的影響，尤其是社會地位比較高的人，更難接受孩子或者本人已經(jīng)是精神障礙患者，甚至認為是一種莫大的恥辱。這也許源于東方文化更強調面子，注重內省。因為東方文化本身就是一個恥感文化，比西方人更在意別人的言行，在意社會地位和社會評價。

王向群：患者本身沒有及時尋求幫助，病情可能就會逐漸加重，貽誤治療的最佳時機。因為精神障礙一旦有生物學的改變，自我調節(jié)能力就會下降，對正常的工作生活就會產(chǎn)生巨大的影響。要是到了非自愿治療的程度，造成的損傷就比較大。如果孩子是患者的話，家長的病恥感會影響患者的情緒，造成的心理壓力也是比較大的。所以我們也要向家屬普及患者的痛苦，有時候精神疾病導致的軀體癥狀的痛苦比軀體疾病還要嚴重，因此，大眾對真正精神障礙的了解非常重要。

此外，可能影響患者享受正常的社會福利，例如有患者提到保險公司會限制一些保障險種，我覺得這是有問題的，情緒波動其實是受很多因素影響的。

李子秋：在個體層面上，病恥感是一種羞恥的情緒和內在體驗，更容易在黑暗和秘密當中汲取能量，越不命名它、表達它，病恥感就會越強烈，很多時候可能會延誤個體尋求專業(yè)幫助。

在關系層面上，如果個體或家屬被病恥感淹沒的話，就很難在關系當中做到真正地卷入，慢慢地在與外界的互動過程中有意無意地保持一些秘密或者距離。因為羞恥感本身就會耗損很多能量，整個家庭作為一個系統(tǒng)可能慢慢地也會被黑暗籠罩或者被孤立，很容易就陷入一個惡性循環(huán)。

在社會層面上，病恥感就像一個毒瘤一樣，如果越多個體有病恥感，可能會帶來一些不安定的因素。很多社會事件背后可能也有一些病恥感的驅動，以致一些有心理疾病或困擾的人沒有及時求助，等到最后爆發(fā)的時候就會引起一些社會層面上的不安定。

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新時代背景下，人們該如何應對病恥感和社會對精神障礙的偏見？

楊蘊萍：對個體自身來說，要對病恥感有覺察，試著接受這個疾病帶來的喪失感。特別是在癥狀的緩解期，如果仍然覺得很羞恥，難以修通，阻礙康復、阻礙回歸社會的話，還是要尋求專業(yè)幫助，而不是獨自品嘗苦果。

對家庭來講，尤其青少年患者，最重要的是他的父母可能真的要經(jīng)歷一個很大的掙扎和顛覆，家長其實也是需要支持的。精神障礙患者展現(xiàn)出的是人性中最脆弱的部分，需要善待、理解他們，至少不要歧視他，這個應該是全社會倡導的。

從社會層面來講，怎么能給他們更多的空間和可能性，讓他們不被社會所淘汰和拋棄，可能這是在新時代背景下要去宣傳和提倡的。多做心理科普、健康宣教，讓我們身邊每一個人都能知曉、理解、包容，給他們一些支持，一些力所能及的幫助，可能病恥感就會少一點。

王向群：首先，個體自身應該要認識到病恥感帶來的影響，家人或者周圍的人也應該有正確的認識，才能使患者放下心理包袱積極求治。這個疾病經(jīng)過系統(tǒng)的治療，效果還是非常好的。

其次，社會層面的保障政策不能對這個群體有一些特殊的限制。精神疾病受干擾的因素太多，不光是環(huán)境，還包括自身生物代謝的影響，所以治療的時候一定要綜合干預。

最后，進一步加強宣傳教育。事實上精神障礙是一種現(xiàn)實存在的有生物學基礎的常見疾病，是大腦神經(jīng)內分泌不穩(wěn)定的反應。所以我真心希望大眾將來一談起精神障礙就將其和高血壓、糖尿病一樣對待。而且精神障礙是可以治療的疾病，要積極地治療癥狀才能很快緩解，并重新投入到正常的學習、工作和生活當中。

李子秋：精神障礙和軀體疾病一樣，越早預防，越早求助，預后會越好。因此，個體應該要鼓勵自己尋求專業(yè)幫助。對于患者身邊的重要他人，比如伴侶或者家長的壓力也特別大，所以也會鼓勵他們要尋求一些支持，不管是比較正式的心理咨詢，還是一些非正式的支持性團體，要先允許自己能夠去討論這些內容。

如果把病恥感比作一個黑屋子的話，無論形成機制是由于歷史文化和社會的偏見，還是精神障礙本身的抽象性和復雜性，都很難一下子讓黑屋子里面布滿陽光。但是每個人都可以嘗試著打開一個縫，不管是作為患者本人、家屬，還是社會中的一員，每個個體都可以貢獻一些力量，水滴石穿慢慢地讓這些影響力形成連鎖反應。無論是心理痛苦還是生理痛苦都是值得被討論的，讓個體能夠有這樣的空間被看見，讓陽光照進病恥感的黑屋子。