葉必云

茂名市中醫(yī)院腫瘤一科 （廣東茂名 525000）

宮頸癌是一種臨床常見的婦科惡性腫瘤。放射治療是目前治療癌癥患者的主要措施之一，而調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是治療宮頸癌患者的重要手段，在各個分期宮頸癌患者的治療中均較為適用。采用IMRT 治療宮頸癌患者有利于保護周圍正常組織，提高放射治療的安全性，但該治療對擺位準確性的要求較高[1-2]。擺位誤差會使危及器官進入高劑量區(qū)域，并導(dǎo)致部分靶區(qū)照射劑量不足，降低腫瘤局部控制率[3]。腹板是宮頸癌放射治療中的標準定位裝置，但目前臨床上對其擺位穩(wěn)定性及重復(fù)性存在一定的爭議[4]。本研究分析碳纖維體膜固定裝置在宮頸癌患者IMRT 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月至2020年10月于我院行IMRT的60例宮頸癌患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。試驗組年齡24～76歲，平均（48.52±6.24）歲；腫瘤直徑2.1～5.3 cm，平均（3.82±0.43）cm；按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO） 分 期， Ⅱ期18例，Ⅲ期12例；腫瘤分化程度，低分化9例，中、高分化21例；鱗癌20例，腺癌8例，腺鱗癌2例。對照組年齡24～78歲，平均（48.60±6.19）歲；腫瘤直徑2.1～5.5 cm，平均（3.84±0.40）cm；按照FIGO 分期，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例：低分化11例，中、高分化19例；鱗癌22例，腺癌6例，腺鱗癌2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)細胞學及病理學檢查確診；初次接受放射治療；卡氏評分>70分；肝腎等臟器功能基本正常。排除標準：患有精神疾??；存在其他惡性腫瘤病史；存在嚴重感染；無法耐受IMRT；存在溝通及交流方面的障礙。

1.2 方法

兩組首次擺位均由同組放射治療物理師及技師配合完成，均采用一個有孔碳纖維板固定，定位、擺位前60 min 要求患者排空尿液后喝水800 ml，憋尿至定位或治療結(jié)束。

對照組采用腹板常規(guī)擺位：患者雙手抱肘置于頭頂、雙腿并攏，取俯臥位，于術(shù)野中心標記“米”字定位線，并延長其X 軸（左右方向）標記線至兩側(cè)，與兩側(cè)Y 軸（頭腳方向）方向標記線形成“十”字定位線，再于腰部取X 軸方向水平定位線，擺位時先對位腰部定位線，隨后對野中心，待激光線對位準確、源皮距正確即可。

試驗組采用碳纖維體膜固定裝置固定體位：患者俯臥于碳纖維腹板上，腹部置于腹托內(nèi)，口鼻置于腹板前方口鼻凹槽內(nèi)，患者感覺體位舒適后，采用歐式四邊熱塑體膜固定。

擺位完成后，兩組均采用德國西門子64排80 cm大孔徑螺旋CT模擬定位機（生產(chǎn)批號20150217）掃描定位，掃描范圍由膈肌水平至大腿上1/3，掃描層厚3 mm；將CT掃描圖像輸入MONACO放射治療計劃系統(tǒng)逐層勾畫宮頸癌臨床靶區(qū)，臨床靶區(qū)外放1 cm為計劃靶區(qū)，危及器官包括結(jié)直腸、小腸、充盈狀態(tài)的膀胱、骨盆及股骨頭；使用入射角為0°、40°、80°、120°、160°、200°、240°、280°、320°的9野布野方式，采用系統(tǒng)自帶IMRT優(yōu)化算法，將臨床靶區(qū)向計劃靶區(qū)分別按背向5 mm、腹向10 mm均勻外放作為照射區(qū)域。

兩組均采用西門子PRIMUS M 直線加速器行IMRT，治療前采用直線加速器自帶影像系統(tǒng)進行（cone beam CT，CBCT）圖像配準，第1～5次治療前均需進行CBCT 掃描，隨后每周行1次治療前CBCT 掃描，利用EBT3免洗劑量膠片對各個方向的擺位誤差及劑量驗證進行記錄。

1.3 臨床評價

比較兩組X、Y、Z 軸（X 軸代表左右方向，Y 軸代表頭腳方向，Z 軸代表前后方向）的擺位誤差及不良反應(yīng)，不良反應(yīng)依據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）制定的標準[5]進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 擺位誤差

試驗組X、Y、Z 軸擺位誤差均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

組別 例數(shù) X 軸 Y 軸 Z 軸對照組 30 1.72±0.24 2.45±0.33 2.51±0.30試驗組 30 0.85±0.12 0.81±0.26 0.76±0.14 t 17.759 21.381 28.953 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不良反應(yīng)

試驗組的泌尿系反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血液毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

目前宮頸癌的治療主要包括手術(shù)及放射治療等方法，疾病早期患者以手術(shù)治療為主，中晚期患者多采用放射治療。放射治療能夠延長患者的生存期、降低復(fù)發(fā)率，而如何提高靶區(qū)治療劑量，控制危及器官照射量是放射治療成功的重點所在。盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各器官對放射治療的耐受性存在明顯差異，且病灶與結(jié)腸等器官相鄰，故采用常規(guī)放射治療時腫瘤靶區(qū)劑量分布不佳。IMRT 能夠?qū)崿F(xiàn)靶區(qū)逆向設(shè)計優(yōu)化，促使靶區(qū)形態(tài)與三維空間達成一致，對周圍正常器官及組織進行保護[6]。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，從模擬制模定位、CT 定位及制定計劃至放射治療，體位在各個步驟中均有涉及，擺位技術(shù)作為放射治療的關(guān)鍵技術(shù)，貫穿全程，良好的擺位能夠保障治療效果[7]。擺位誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機誤差，其中系統(tǒng)誤差多由于放射治療設(shè)備機械精確度降低及不同技術(shù)人員擺位標準不同所致，具有重復(fù)性及規(guī)律性；而隨機誤差多由于擺位時患者體位變動、設(shè)備不穩(wěn)定及技術(shù)員的操作誤差所致，具有隨機性。放射治療的準確性與隨機誤差有關(guān)，患者的體位與放射治療的準確性具有密切聯(lián)系。宮頸癌患者放射治療時主要采用俯臥位，需要喝水充盈膀胱，有利于減少子宮移位，降低小腸照射劑量，降低相關(guān)不良反應(yīng)。腹板固定對周圍器官的損傷小，但對于單純俯臥位，普通腹板固定的固定性及舒適性差，會導(dǎo)致擺位誤差增加。因此，為提高擺位精度，減少各個方向的移位，本研究采用碳纖維體膜固定裝置固定體位，結(jié)果顯示，試驗組X、Y、Z軸擺位誤差均低于對照組，泌尿系反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。碳纖維體膜固定裝置的使用可提高患者的體位舒適度，并達到良好的固定效果，有利于提高各方向上的擺位精度；同時，該裝置在Z 軸方向上彈性最小，能夠達到很好的固定效果，提高擺位精度，保證靶區(qū)劑量，并保護周圍組織器官[8]。但本研究樣本量較少，可能會對研究結(jié)果的準確性造成一定影響，今后仍需擴大樣本量深入研究以進一步明確碳纖維體膜固定裝置在宮頸癌患者IMRT 中的應(yīng)用效果。綜上所述，宮頸癌患者IMRT 中采用碳纖維體膜固定裝置固定體位可有效減小擺位誤差，提高靶區(qū)照射精準度，更好地保護正常組織，減少不良反應(yīng)，提高治療安全性。