楊青芝

摘要：PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈和貴要靜脈等）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，用于向患者體內(nèi)注入藥物或營養(yǎng)液，在維護(hù)情況良好的情況下，其使用壽命可達(dá)一年，為需要中期乃至長(zhǎng)期治療患者的治療安全和效果提供技術(shù)保障。

關(guān)鍵詞：PICC導(dǎo)管;非血栓堵管;相關(guān)原因;應(yīng)對(duì)策略

隨著PICC置管臨床應(yīng)用程度的加大，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率也不斷加大，其中堵管是所有并發(fā)癥最常見的一種。有研究表明[1]，堵管現(xiàn)象中占比最大的是血栓性堵塞（占57%左右），其次是非血栓因素（占27%左右），機(jī)械性因素占比最小（占16%左右）。一旦導(dǎo)管發(fā)生堵塞，就會(huì)涉及到二次置管，不僅患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，還會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。本文充分探討PICC非血栓堵管相關(guān)原因及其應(yīng)對(duì)策略，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

一、非血栓堵管因素分析

①年齡與性別：有研究表明[2]，非血栓性堵管主要常見與中老年人，其主要原因是由于其血液粘稠度較高，血液回流就會(huì)造成導(dǎo)管堵塞。在通常情況下，女性的血管較男性細(xì)，因此發(fā)生堵管現(xiàn)象的幾率也較高。②脂類、膠體藥物沉淀：在患者高熱量的需求，在治療中使用的脂類藥品或是脂肪乳劑會(huì)附著在導(dǎo)管壁上，造成堵塞。此外靜脈營養(yǎng)素PH值會(huì)影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，導(dǎo)致脂肪乳顆粒增大，最后在導(dǎo)管壁形成磷酸鈣沉淀。此外，病情嚴(yán)重的患者需要血漿、白蛋白等膠體物質(zhì)來維持患者基本生命體征，此類膠體物質(zhì)極易附著在導(dǎo)管內(nèi)壁。③操作因素：由于護(hù)士操作不熟練、不規(guī)范的封管方式等因素也會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，其次若護(hù)士在輸液后沒有及時(shí)進(jìn)行沖管，就會(huì)導(dǎo)致具有高粘滯性的藥物殘留在導(dǎo)管內(nèi)。④導(dǎo)管、封管液的選擇：由于導(dǎo)管需長(zhǎng)期輸入高刺激性、高滲透性的藥物，長(zhǎng)期就會(huì)對(duì)硅膠所制導(dǎo)管造成損傷，進(jìn)而造成堵管。初此之外，現(xiàn)階段封管液主要以生理鹽水為主，這種封管液雖能在很大程度上避免血栓性堵管，但其對(duì)非血栓性堵管的作用并不顯著。

二、非血栓堵管的預(yù)防措施

（一）導(dǎo)管的選用和維護(hù)

導(dǎo)管的型號(hào)需根據(jù)患者病情的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，導(dǎo)管的材質(zhì)要選擇與人體組織相容性高的材質(zhì)，例如聚氨酯導(dǎo)管。有研究指出[3]，使用三向瓣模式PICC導(dǎo)管的堵管率明顯低于傳統(tǒng)前切口PICC導(dǎo)管的堵管率。根據(jù)美國血管通路學(xué)會(huì)主席林恩·哈達(dá)維提出的A-C-L維護(hù)流程，將導(dǎo)管維護(hù)工作分為導(dǎo)管功能評(píng)估（A-Assess）、沖管（C-Clear）、封管（L-Lock）三部分，其中沖管是用生理鹽水等沖管液，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入到血管中，為了減少藥物之間的搭配禁忌，避免血管受到局部刺激，沖管的過程應(yīng)處于封管前，介于兩周藥物之間。沖管的流程可以分為兩種，一是生理鹽水沖管→注射藥液→生理鹽水沖管→肝素稀釋封管（SASH法），二是生理鹽水沖管→注射藥液→生理鹽水沖管（SAS法），在沖管時(shí)選用大于10ml的脈沖式?jīng)_管，并使用正壓方式進(jìn)行封管，及時(shí)大量的沖管液能夠有效降低堵管問題的出現(xiàn)。液體藥物注射之前需進(jìn)行回抽檢查，若導(dǎo)管用于輸入靜脈營養(yǎng)液，則沖管周期應(yīng)調(diào)整為4h/次。封管的目的是為了保證輸液后靜脈通路的暢通性，其主要用于輸液結(jié)束后。使用碳酸氫鈉聯(lián)合肝素鈉作為封管液能夠有效降低堵管的發(fā)生率，原因在于碳酸氫鈉能夠?qū)?dǎo)管內(nèi)的藥物殘留中和為能被人體吸收的H2o和CO2。此外正壓接頭的使用周期一般為三到四天，最晚不能超過七天，輸血及TPN每天更換，外周靜脈導(dǎo)管歲導(dǎo)管更換。其次由于正壓接頭在取下后會(huì)有血液殘留，因此在使用過后應(yīng)完整的拆下，并進(jìn)行銷毀。

（二）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)的培訓(xùn)

使醫(yī)護(hù)人員的置管和輸液流程規(guī)范化，能夠極大程度上降低非血栓堵管的發(fā)生率。因此醫(yī)院需定期開展培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員掌握藥物計(jì)量與禁忌等常識(shí)，并制定相關(guān)的考核制度，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。此外需嚴(yán)格制定巡查制度，控制輸液速度，使患者各項(xiàng)指標(biāo)始終處于范圍之內(nèi)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象[4]。

三、非血栓堵管的再通

有研究表明[5]，導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生藥物堵管的情況時(shí)，需根據(jù)藥物成分合理制定疏通劑，疏通劑與沉淀的藥物發(fā)生反應(yīng)，能夠生成人體所需的鹽類，有效的解決藥物堵管問題。現(xiàn)階導(dǎo)管再通的主要方式是利用一個(gè)三通開關(guān)，連接導(dǎo)管、注射器和溶管藥液，利用負(fù)壓原理將藥液送至管中進(jìn)行溶管。有機(jī)溶解劑中的乙醚和氫氧化鈉能夠?qū)⒅救芙鉃镠2o，但由于乙醚會(huì)對(duì)聚亞安酯所制的導(dǎo)管造成損害，且將乙醚用于靜脈的技術(shù)還不夠成熟，因此氫氧化鈉溶解劑的應(yīng)用范圍較為廣泛。PICC外露連機(jī)器的金屬柄沒有彈性，管腔狹窄，因此成為藥物堵管的常發(fā)地，這類堵管無法使用溶解劑進(jìn)行處理，需使用修剪、更換連接器的方式進(jìn)行解決。具體操作方式如下：首先進(jìn)行常規(guī)消毒，更換防護(hù)服，佩戴無菌手套。將導(dǎo)管向外拉出1～2厘米，使用無菌剪刀對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行修剪，并更換連接器，再用生理鹽水進(jìn)行封管。最后貼膜固定導(dǎo)管。

結(jié)論

隨著醫(yī)療水平的提高，PICC導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用程度隨之加大，以其高安全性、高效率等優(yōu)勢(shì)，受到廣大患者于醫(yī)護(hù)人員的青睞。為消除PICC導(dǎo)管在應(yīng)用中的并發(fā)癥，要求醫(yī)護(hù)人員具備高的專業(yè)知識(shí)和技能，并對(duì)患者實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化的治療，將可控因素的影響控制到最少。但血栓因素仍是阻塞PICC導(dǎo)管的最主要因素，現(xiàn)階段對(duì)于該類問題還沒有形成完善的處理方式，還需傾注更多時(shí)間和精力進(jìn)行研究，才能發(fā)揮出PICC導(dǎo)管的全部?jī)r(jià)值和作用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉霞霞.分析PICC堵管的相關(guān)因素及其護(hù)理對(duì)策[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2018， 002（013）：219-220.

[2]鐘芳玲，劉長(zhǎng)英.一例PICC置管后導(dǎo)管堵塞的原因分析及護(hù)理體會(huì)[J].名醫(yī)， 2018， 66（11）：175-175.

[3]汪宗榮. PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析[J].大家健康（中旬版）， 2017， 011（010）：69.

[4]孫榕，龔桂芝. PICC置管術(shù)后并發(fā)導(dǎo)管阻塞和深靜脈血栓形成的護(hù)理對(duì)策探討[J].中國婦幼健康研究， 2017， 28（S1）：557-558.

[5]陳云麗. PICC導(dǎo)管相關(guān)的早期靜脈血栓的原因分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2018， 005（060）：121.

（陜西省人民醫(yī)院 陜西西安 710068）