宋麗彩

摘要：醫(yī)療保險是至關重要的社會基本保障，事關廣大群眾的生命健康權，然而在醫(yī)療保險制度覆蓋范圍不斷擴大、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度越來越完善的今天，定點醫(yī)療機構數(shù)量也隨之增加，這給醫(yī)療費用醫(yī)保結算的管理工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。為了有效預防醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙，必須要盡快認識到醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙原因，并通過加強醫(yī)保經(jīng)辦機構組織和制度建設、加強醫(yī)療保險費用結算信息化建設、加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度等方式，實現(xiàn)醫(yī)療費用醫(yī)保結算的妥善管理。

關鍵詞：醫(yī)療保險;法治建設;醫(yī)療費用;欺詐風險

中國共產(chǎn)黨始終將廣大人民群眾的切身利益放在第一位，因此在中國特色社會主義經(jīng)濟建設初步取得成就的今天，選擇在醫(yī)療文衛(wèi)等社會基本保障方面加大投入力度，以確保人民群眾都能看得起病、吃得起藥。但是隨著醫(yī)療保險制度改革愈發(fā)深入，其中存在的一些問題和風險也越來越明顯，醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙就是最嚴重、最具代表性的一個問題，直接影響到我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。因此，必須要對本課題進行深入研究，以解決上述問題。

1.醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙原因

1.1非法信息廣泛存在

目前我國醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題越來越嚴重，特別是一些邊遠地區(qū)和基層地區(qū)更是如此，而非法信息的廣泛存在，是醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題的一大成因。比如說，很多城市的角落、電線桿上明目張膽地張貼這涉嫌違法行為的小廣告，一些不法分子為了獲取個人利益，通過這種方式銷售醫(yī)療發(fā)票，這顯然會造成嚴重的醫(yī)療保險欺詐行為，進而導致醫(yī)療保險基金管理方面的問題。這類非法信息之所以一直得不到有效處理，主要是因為其本身比較分散且難以控制，同時有關部門也沒有下大力度進行處理和嚴懲，使得不法分子心存僥幸。

1.2社會誠信缺失

目前來看，社會誠信缺失的問題也比較嚴重，這直接導致醫(yī)療保險基金管理方面的一系列問題，顯然不利于中國醫(yī)療保險制度的發(fā)展。首先，社會誠信缺失會導致醫(yī)療保險經(jīng)辦管理體系出現(xiàn)漏洞，進而造成醫(yī)療保險基金管理失誤，對廣大人民群眾的切身利益造成不可挽回的損害。其次，社會誠信缺失問題如果得不到解決，社會道德水平只會逐漸下降，最終禍及醫(yī)療保險體制之外的其他社會保障制度，因此對這一問題進行整改勢在必行。

1.3與醫(yī)療保險相配套的法律不健全

從法律角度出發(fā)對醫(yī)療保險制度進行保障至關重要，然而目前我國的相關法律法規(guī)還不成熟，直接造成了醫(yī)療保險制度后繼無力的問題。目前，中國的醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作主要是以《社會保險法》為參考進行的，直接適用于醫(yī)療保險監(jiān)督的法律還未成型，一些地區(qū)和省份已經(jīng)認識到這一問題，并通過行政命令等形式提供了監(jiān)督管理規(guī)定，但是受到法律法規(guī)不健全的影響，這些監(jiān)督管理規(guī)定往往很難落到實處，在執(zhí)行的過程中時常出現(xiàn)取證困難、處罰難以落實的問題。因此，必須要盡快加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理的立法工作，為醫(yī)療保險監(jiān)督管理提供法律法規(guī)上的支持。

1.4醫(yī)療保險監(jiān)督管理力度不夠

首先，中國特色社會主義市場經(jīng)濟的高度發(fā)展帶動了城市化發(fā)展，地區(qū)間的人口流動越來越頻繁，不同地區(qū)之間的醫(yī)療保險結算系統(tǒng)還未完全共通，因此很多地區(qū)的醫(yī)療費用醫(yī)保結算支付手段比較單一，現(xiàn)金結算后回參保地進行報銷，仍然是目前廣泛存在的報銷模式，這就給異地欺詐騙保行為提供了可乘之機，還有一些單位根本沒有接入信息系統(tǒng)，也可能導致這一問題。其次，醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構沒有快速準確審核醫(yī)保結算材料的經(jīng)驗和責任意識，為了更快地完成工作直接簡化初審及復審步驟，導致一些不合規(guī)定的醫(yī)療保險材料混跡其中，造成醫(yī)療保險監(jiān)督管理方面的問題，最終導致了醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題。

2.醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙的預防策略

根據(jù)實際工作經(jīng)驗來看，我國的醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作存在處理不嚴格、問題發(fā)現(xiàn)不及時等一系列問題，很多欺詐騙保行為都已經(jīng)發(fā)展到數(shù)額特別巨大、影響十分惡劣的地步才被發(fā)現(xiàn)，如果不能盡快解決這一問題，我國的醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題將持續(xù)存在。因此，必須要盡快采取如下措施，對醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙進行預防。

2.1加強醫(yī)療保險費用結算信息化建設

在今后的醫(yī)療保險費用結算工作中，有關部門應加強信息化網(wǎng)絡技術建設，通過信息化技術的數(shù)據(jù)計算及整合功能，優(yōu)化醫(yī)療保險費用結算管理質(zhì)量。首先，要解決各地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算中存在的一系列問題，對參保人員的個人信息進行建檔，形成異地聯(lián)網(wǎng)結算服務功能，提升醫(yī)療保險服務水平，解決醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題。其次，要加強醫(yī)療費用醫(yī)保結算的標準化建設，降低相關風險，確保結算工作的順利完成。

2.2加大醫(yī)保反欺詐的立法和法制宣傳力度

第一，黨和政府應盡快對醫(yī)療費用醫(yī)保結算中存在的問題給予足夠的重視，完善法律法規(guī)建設，根據(jù)過去發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙案例，確定可能存在的欺詐騙保行為，優(yōu)化法律法規(guī)內(nèi)容，并對欺詐行為的處罰標準等進行明確。第二，要在刑法等基本法當中增設預防醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙行為的內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療費用醫(yī)保結算監(jiān)督管理的相關規(guī)定，從行政和刑事處罰兩方面同時入手，對醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙人員進行嚴格處罰，絕不姑息。第三，要提升醫(yī)保欺詐行為的處理力度，使法律法規(guī)具有震懾力。更重要的是，一定要加強醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙預防方面的宣傳工作，讓參保人員都能意識到欺詐騙保行為的危害性，并引導人民群眾成為醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題的社會監(jiān)督力量，提升醫(yī)保反欺詐工作的效果。

2.3加強醫(yī)保經(jīng)辦機構組織和制度建設

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織制度建設水平，同樣會影響到醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙的預防效果，因此可參考一線城市已經(jīng)比較成熟的方法，建立醫(yī)療保險基金管理部門，專門負責醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。另外，在一些公共事務編制不足的地區(qū)，可在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部設置單獨的管理部門，對醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙問題進行處理。同時，還需要加強醫(yī)療費用醫(yī)保結算內(nèi)部控制制度建設，建立風險評估體系，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管風險的時候及時進行處理，把醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙行為扼殺在搖籃里。

2.4加強社會誠信體系建設和醫(yī)保經(jīng)辦隊伍職業(yè)道德建設

中國特色社會主義精神文明建設過程中，誠信是最基本最重要的一個標準，加強社會誠信體系建設，能夠解決法制建設當中存在的一些漏洞，黨和政府近年來不斷強調(diào)誠信建設，就是為了推動中國社會朝著更加穩(wěn)定、更加規(guī)范的方向發(fā)展。在今后的工作中，必須要盡快提升誠信體系建設力度，加強醫(yī)療保險領域的監(jiān)督執(zhí)法工作，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構的醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙行為進行嚴格處理。另外，還需要加強經(jīng)辦人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，通過宣傳培訓、提升審核力度等方法，解決過去經(jīng)辦人員參與醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙的問題，優(yōu)化醫(yī)療費用醫(yī)保結算工作。

3.結語

為進一步提升人民群眾的生活質(zhì)量，解決因病致貧等社會問題，黨和政府近年來進一步擴大了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險覆蓋范圍，因此各地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的數(shù)量也隨之增長。然而，受到法律法規(guī)不完善、監(jiān)督管理不到位、社會誠信缺失等問題的影響，醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙行為屢禁不止且有上漲勢頭，給我國醫(yī)療保險事業(yè)帶來了一定的負面影響。因此在今后的發(fā)展中，必須要采取有針對性的措施解決上述問題，對醫(yī)療費用醫(yī)保結算詐騙進行有效預防。

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