秦政
【摘要】尺骨鷹嘴骨折是肘部常見損傷,成人多見。除少數(shù)尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫骨折外,大多數(shù)病例骨折線波及半月板關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于肘關(guān)節(jié)伸、屈肌上午收縮作用,骨折很容易發(fā)生分離移位。但是否需要治療、治療方法與治療時機(jī)的選擇學(xué)術(shù)界一直存在爭議。本文就尺骨鷹嘴骨折治療進(jìn)展進(jìn)行簡單綜述。
【關(guān)鍵詞】尺骨;鷹嘴骨折;手術(shù)與非手術(shù)治療
1、尺骨鷹嘴解剖及力學(xué)關(guān)系
尺骨近端后方位于皮下的突起為鷹嘴。與前方的尺骨冠狀突構(gòu)成半月切跡。此切跡恰與肱骨滑車形成關(guān)節(jié)。雖然前臂在旋前和旋后時有輕微的外展-內(nèi)收的“擺動”,但尺骨與肱骨之間的關(guān)節(jié)只允許肘關(guān)節(jié)做屈和伸運(yùn)動。尺骨鷹嘴可能因受直接暴力而發(fā)生骨折,但更常見的還是由于間接暴力導(dǎo)致的骨折,如肱三頭肌猛力收縮將其抵止處撕脫,這樣就導(dǎo)致尺骨鷹嘴發(fā)生撕脫骨折?;蛘弋?dāng)肘部直接著地時,巨大的沖擊力致使肱骨下端直接撞擊尺骨半月切跡關(guān)節(jié)面,使之和肱三頭肌向相反方向牽拉,導(dǎo)致鷹嘴骨折,甚至是肘關(guān)節(jié)前脫位。如果尺骨近端或者鷹嘴骨折后,不能及時的獲得良好的解剖復(fù)位治療以及穩(wěn)固的內(nèi)固定,就會導(dǎo)致持續(xù)性復(fù)發(fā)性畸形和功能受限。
2、尺骨鷹嘴骨折分型
尺骨鷹嘴的骨折分型目前國內(nèi)外對其仍存在爭議,但大多數(shù)作者仍然是根據(jù)骨折形狀進(jìn)行分類,對于治療措施的選擇而言,顯然根據(jù)外力作用方式的分類方法對治療方法的選擇毫無意義。因此,根據(jù)骨折形狀有人將其分為橫行骨折、斜型骨折以及粉碎性骨折三類,還有人將其分為無移位或輕度移位骨折、橫行或斜型移位骨折、粉碎性移位以及其他四類。根據(jù)骨折線與關(guān)節(jié)面的關(guān)系,Horne(1981)將尺骨鷹嘴骨折分為近側(cè)、中側(cè)以及遠(yuǎn)側(cè)三種類型。目前,在臨床工作中常用的骨折分型多為Mayo分類改良Delee,JC(1984)分型Colton分類以及鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型。之后,Morrey則在穩(wěn)定、移位、粉碎的基礎(chǔ)上提出了尺骨鷹嘴骨折的Mayo分類,將骨折分為分為三型,Ⅰ型是無移位骨折、Ⅰa型是非粉碎性骨折,Ⅰb型是粉碎性骨折;Ⅱ型是移位穩(wěn)定,移位大于3mm的尺骨鷹嘴骨折,并且其側(cè)副韌帶完整,前臂相對于肱骨而言是完整的;Ⅱa型是非粉碎性骨折,Ⅱb是粉碎性骨折;Ⅲ型是移位不穩(wěn)定的尺骨鷹嘴骨折, Ⅲa型無粉碎型,Ⅲb型有粉碎型。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,Delee,JC(1984)改良了以往的分型,將移位型骨折分為了四型,1型:A撕脫骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)。B撕脫骨折,關(guān)節(jié)外。2型:橫行或斜型骨折。3型:粉碎性骨折。4型:靠近冠狀突水平的骨折,常常會導(dǎo)致前脫位。而Colton(1973)則認(rèn)為,尺骨鷹嘴骨折應(yīng)該分為Ⅰ型:骨折無移位;Ⅱ型骨折有移位,又將其分為Ⅱa型撕脫骨折、Ⅱb型橫斷骨折、Ⅱc型粉碎骨折、Ⅱd型脫位骨折。近年來又出現(xiàn)了鷹嘴骨折的改良Schatzkker分型:A:橫行骨折,A1簡單骨折;A2復(fù)雜骨折;B斜形骨折:B1近側(cè)骨折;B2遠(yuǎn)側(cè)骨折,C粉碎性骨折,D脫位骨折。
3、尺骨鷹嘴骨折治療
骨折治療方法包括保守治療及手術(shù)治療。主要治療目的是減輕骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬對關(guān)節(jié)功能的影響,最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
3.1保守治療(手法復(fù)位)
對于無移位的尺骨鷹嘴骨折,因其并沒有對肘關(guān)節(jié)造成損傷,伸肘活動正常,屈肘至功能位也不會導(dǎo)致骨折端發(fā)生分離,因此一般采取功能位固定3周,或者還有一部分學(xué)者認(rèn)為可采取固定肘關(guān)節(jié)于屈曲20度—60度位3周。
3.2手術(shù)治療 主要針對的是有移位不穩(wěn)定的尺骨鷹嘴骨折。目前主要的手術(shù)方法包括鷹嘴雪橇治療、帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療、微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療、解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療粉碎性骨折、自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)治療以及微型鋼板內(nèi)固定、微型鈦合金螺釘固定法以及T.A.C.針固定法。
3.2.1鷹嘴雪橇治療法 操作時采用后直切口,以鷹嘴為中心,向著尺骨軸遠(yuǎn)端延伸,當(dāng)解剖進(jìn)行到三頭肌筋膜水平時,然后沿著背側(cè)將雪橇樣別針放入骨折處之后進(jìn)行固定。Andrew J. Lovy指出,此種治療方法不僅能夠使鷹嘴骨折處獲得穩(wěn)定,恢復(fù)一定的伸屈活動,同時還能使別針覆蓋下的軟組織獲得良好的固定以及血運(yùn)。臨床上可廣泛應(yīng)用此種方法。
3.2.2帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療 帶孔金屬骨圓針由吳逢斌等最初設(shè)計并運(yùn)用于臨床治療的,此種方法是是針對克氏針張力帶固定治療“金標(biāo)準(zhǔn)”治療尺骨鷹嘴骨折時因其表面光滑容易松動、脫出導(dǎo)致固定失效,骨折移位的弊端,進(jìn)而將治療髕骨骨折所用的帶孔金屬圓針Φ2.0mm×60mm,運(yùn)用到尺骨鷹嘴骨折的治療中。這種治療方法價格便宜同時臨床效果還很滿意。治療時沿著尺骨近端做一個約10cm的縱行切口,同時暴露尺骨鷹嘴骨折斷端,之后行骨折復(fù)位并用點式復(fù)位鉗臨時固定。之后順著鷹嘴尖向尺骨干鉆入2 枚Φ2.0mm帶孔金 屬 骨 針(Φ2.0mm×60 mm)以固定斷端,再確認(rèn)內(nèi)固定良好后,折斷圓針的尾部并在尺骨干上橫行鉆孔,之后用鋼絲穿過鉆孔以及圓針尾部行“8字固定”。術(shù)中肘關(guān)節(jié)活動良好,術(shù)后1周肘關(guān)節(jié)活動基本正常。該方法在治療尺骨鷹嘴骨折時,保留了克氏針張力帶的優(yōu)勢,避免了克氏針固定的弊端,操作簡單、價格便宜、固定牢固,十分值得臨床推廣應(yīng)用。
3.2.3微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療 切開復(fù)位治療尺骨骨折固然效果確切,但切開部位容易感染,導(dǎo)致骨折不愈合或者延遲愈合以及骨折部位固定失敗等問題,針對此種情況,楊小中、王俊等提出采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定。首先在C型臂下確定尺骨鷹嘴具體骨折部位以及干骺端部位,在其監(jiān)視下采用間接復(fù)位技術(shù)對骨折部位進(jìn)行復(fù)位,恢復(fù)尺骨的力線及長度,骨折近、遠(yuǎn)端各取 2 ~ 3 cm 手術(shù)切口建立肌肉隧道,選擇合適長度尺骨解剖鎖定加壓鋼板經(jīng)肌肉隧道,最后兩端各用 2 ~ 3 枚螺釘進(jìn)行固定。根據(jù)術(shù)后觀察及隨訪,證明此種治療方式能最大限度地保護(hù)骨折端血運(yùn),保持骨折端的生物活性,降低術(shù)后皮膚壞死及骨折愈合延遲的發(fā)生率,此術(shù)式固定可靠,能降低骨折移位風(fēng)險,有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。同時微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定復(fù)位的治療方式對患者創(chuàng)傷小,還能有效的縮短手術(shù)時間、住院時間以及骨折愈合時間。同時對患肢術(shù)后負(fù)重的情況也有明顯的改善。
3.2.4解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 此種治療方法主要針對得是尺骨鷹嘴粉碎性骨折。第一次提出用鋼板將骨折后的小骨塊和主骨聯(lián)系起來來治療尺骨鷹嘴骨折的人是Zuelzer,之后Fyte、Heim等人同樣也提出,當(dāng)尺骨鷹嘴骨折為粉碎性骨折并伴有骨缺損時,鋼板固定治療并對骨缺損進(jìn)行一期植骨治療會取得良好的效果。而如今隨著我國科學(xué)技術(shù)不斷提高,目前國內(nèi)廉會存等人又提出采用更精準(zhǔn)的解剖型鋼板復(fù)位固定治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折,并且根據(jù)術(shù)后觀察以及隨訪,其治療的32例骨折都獲得了骨性愈合并且未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90. 63% ,應(yīng)用效果獲得明顯肯定。
3.2.5自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)療法 劉軍等[13]運(yùn)用自制齒輪鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)固定治療9 例合并側(cè)方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折,所有患者均獲得骨性愈合,愈合率高,該方法經(jīng)濟(jì)簡便、固定可靠,允許術(shù)后早期功能鍛煉,療效確切。手術(shù)時患者仰臥位(7例)或側(cè)臥位(2例),作肘后正中縱切口,注意要讓鷹嘴部稍偏向橈側(cè),之后逐層暴露顯露鷹嘴骨折端,縱向切開橈側(cè)部分關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)面,之后清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血凝塊以及游離的小碎骨塊,仔細(xì)觀察骨折斷端并進(jìn)行復(fù)位并用克氏針進(jìn)行臨時固定,C型臂下確認(rèn)骨折斷端復(fù)位良好后,根據(jù)骨折情況裁剪 1/3 管型鋼板(Synthes 公司,瑞士)成齒狀鉤鋼板狀。透視定位后于鋼板遠(yuǎn)端最靠近骨折線處偏心鉆孔,植入螺釘;再于遠(yuǎn)端剩余釘孔同樣采用偏心鉆孔,植入螺釘;將第 1 枚螺釘釘尾稍退出,予以 4~6 條 1 號可吸收線經(jīng)肱三頭肌肌腱及側(cè)方碎骨塊邊緣腱性組織穿過,并以錨圈方式懸吊于遠(yuǎn)端螺釘尾部,于鷹嘴部邊緣腱-骨交界處打結(jié)收緊,使所有縫線匯聚呈熱氣球外籠狀纜繩結(jié)構(gòu);將螺釘重新緩慢擰入,拔除克氏針后被動屈伸活動肘關(guān)節(jié),觀察骨折固定牢靠,術(shù)中透視或攝 X線片確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物在位后,逐層縫合切口。術(shù)后按照Broberg-Morrey 標(biāo)準(zhǔn)評定肘關(guān)節(jié)功能,獲優(yōu) 7 例、良 2 例,優(yōu)良率 100%。
3.2.6微型鈦合金螺釘固定法 該方法 1992 年開始應(yīng)用于臨床,骨折固定牢固。骨折復(fù)位后用直徑1.5 mm、長度約2.0~2.2 cm微型螺釘在尺骨鷹嘴距尺側(cè)副韌帶附著點近端約 0.2~0.4 cm 處沿尺骨縱軸擰入,術(shù)后無需外固定。
3.2.7T.A.C.針固定法 SHIRAKAWA等運(yùn)用T.A.C針治療24例尺骨莖突骨折伴橈骨遠(yuǎn)端骨折,所有患者均獲得骨性愈合,愈合率高。手術(shù)時前臂肘部屈曲90°,以尺骨鷹嘴為中心作長約2 cm縱行手術(shù)切口,暴露骨折部位,復(fù)位骨折后復(fù)位鉗穩(wěn)定,1.0 mm克氏針從尺鷹嘴頂端縱行鉆入,拔出克氏針后以T.A.C.針沿克氏針骨道牢固固定,術(shù)后無需外固定。
3.3尺骨鷹嘴切除術(shù) 其方法最早由Fiolle提出,在切除了尺骨鷹嘴之后還要進(jìn)行肱三頭肌肌腱的修補(bǔ)。手術(shù)指征包括:嚴(yán)重的廣泛性粉碎性尺骨鷹嘴骨折、老年性尺骨鷹嘴骨折、陳舊性尺骨鷹嘴骨折不愈合以及并未累及滑車切跡的骨折。此種手術(shù)方法之后由Keever和Buck(1947)在美國廣泛推廣普及。上述學(xué)者認(rèn)為尺骨鷹嘴切除術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折后,并不會對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響,前提是只要冠狀突和鷹嘴半月切跡的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面保持完整。再對鷹嘴骨折近骨折塊切除方面進(jìn)行了深入的研究之后MacAusland和Wyman認(rèn)為:①只有單純的尺骨鷹嘴骨折才會考慮尺骨鷹嘴切除術(shù),但若合并有前方其他結(jié)構(gòu)的損傷,例如尺橈骨骨折和脫位時,禁忌進(jìn)行尺骨鷹嘴切除,否則會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)很難維持穩(wěn)定。②在切除了尺骨鷹嘴之后,必須對肱三頭肌肌腱用不吸收縫線縫合附著于遠(yuǎn)骨折端,在手術(shù)縫線的選擇上,并不建議采用鋼絲縫線,因為術(shù)后肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉時會導(dǎo)致鋼絲斷裂。③在尺骨鷹嘴骨折后,只要發(fā)現(xiàn)冠狀突和前方組織完整就可以考慮進(jìn)行尺骨鷹嘴切除術(shù)。
3.4并發(fā)癥的處理 尺骨鷹嘴骨折術(shù)后并發(fā)癥主要包括:尺神經(jīng)麻痹、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動喪失以及骨折不愈合。對于運(yùn)動喪失,如果獲得加強(qiáng)內(nèi)固定,那么運(yùn)動喪失就與固定時間和關(guān)節(jié)水腫成正比,如果術(shù)后關(guān)節(jié)完全伸直位固定少于5天,嚴(yán)格遵循肘關(guān)節(jié)抬高超過肩關(guān)節(jié)2周,那么由于水腫、腫脹所導(dǎo)致的運(yùn)動喪失就會明顯減少。尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率位3%—10%不等,通過術(shù)中的保護(hù)和處理,尺神經(jīng)麻痹的情況會明顯減少甚至完全可以避免,必要時可將其移至皮下?;斡显谇虚_復(fù)位中并不常見,但如果延遲固定或者固定不穩(wěn)定,可發(fā)生在更嚴(yán)重的粉碎性開放性損傷。至于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,一般較易發(fā)生在伴冠狀突和橈骨頭骨折的不穩(wěn)定粉碎性骨折或者內(nèi)固定失敗需要再次復(fù)位中。對于骨折后不愈合的情況,學(xué)者們提出的治療方法可大致分為:①如果骨折術(shù)后沒有大的畸形,可采用鑲嵌骨栓技術(shù)。②當(dāng)尺骨鷹嘴骨折不愈合發(fā)生在尺骨近端時,對于老年人或者骨質(zhì)疏松患者,切除近端不失為一種好的治療措施。③對于嚴(yán)重畸形,可采用加壓鋼板固定并輔以或者不用髓內(nèi)螺絲釘固定。當(dāng)存在骨折部位異位骨化的危險時,或者伴發(fā)嚴(yán)重的軟組織損傷、肘關(guān)節(jié)脫位時,建議使用消炎痛進(jìn)行預(yù)防。
結(jié)語
尺骨鷹嘴骨折作為臨床上常見的骨科疾病,大多數(shù)學(xué)者在近幾年來只注重骨折脫位型的研究以及治療,而忽視了尺骨橫行、斜型甚至是粉碎性骨折的治療。而近些年來,尺骨鷹嘴粉碎性骨折尤為變得常見,橫型和斜型骨折發(fā)生率更是十分普遍,因此很有必要探討一種既能減少尺骨鷹嘴骨折術(shù)后內(nèi)固定松動的發(fā)生,又可做到早期功能鍛煉,并且符合生物力學(xué)原理,在臨床上簡便易行的手術(shù)方法,以進(jìn)一步減輕患者痛苦,提高手術(shù)療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn):
【1】胡期文,楊華瑞,鮑同柱 尺骨莖突骨折治療進(jìn)展 海南醫(yī)學(xué)2019年5月第30卷第9期
【2】BERNARD F.MORREY主編,屠冠軍,李正維,王偉等主譯。骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書:肘【M】.遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005:113—128
【3】王亦璁。骨與關(guān)節(jié)損傷【M】。3版。北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:613—615
【4】COLTON C I.Fractures of the olecranon in adults:classification and management【J】.Injury,1973,5:121—129
【5】DONALD A.WISS,M.D.主編,范華,孟賓鈞,盧強(qiáng)等主譯,骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書:骨折【M】.遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2005:113—118
【6】Andrew J. Lovy, MD, MS*, Isaiah Levy, BS, Aakash Keswani, BA, Todd Rubin, MD,Michael R. Hausman, MD J :Shoulder Elbow Surg (2017)
【7】吳逢斌 尉偉衛(wèi) 黃曉蓉 帶孔金屬骨圓針改良張力帶治療尺骨鷹嘴骨折的臨床療效分析 中國中醫(yī)骨傷科雜志2019年4月第27卷第4期
【8】周孜輝,王秋根,高偉,等.不同類型尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(6):526-529
【9】楊小中,王俊 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療尺骨骨折效果分析 第 19 卷 第 4 期 北華大學(xué)學(xué)報( 自然科學(xué)版) Vol. 19 No.4 2018 年 7 月
【10】ZUELZER W A. Fixation of small but important bone fragments with a hook plate[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33,430—436
【11】HELM.M R H and MILLER S W M. The complication of surgical treatment of displaced fractures of the olecranon[J]. Injury,1987,18,48—50
【12】廉會存 解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折 32 例臨床分析 河南外科學(xué)雜志 2018 年 11 月第 24 卷第 6 期
【13】劉軍,黎逢峰,吳永偉,自制齒狀鉤鋼板結(jié)合熱氣球技術(shù)治療合并側(cè)方碎骨塊的尺骨鷹嘴撕脫骨折 中國修復(fù)重建外科雜志 2019 年 8 月第 33 卷第 8 期 · 1049
【14】鄭上團(tuán), 吳斗, 劉強(qiáng), 等. 尺骨莖突骨折的治療進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016, 18(3): 272-276.
【15】 SHIRAKAWA K, Shirota MTAC. 'Pin fixation for basal ulnar styloid fractures as-sociated with distal radius fractures [J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2013, 17(3): 158-161
【16】MACAUSLAND W R Jr, WYMAN E T. Fracture of the adult elbow[J].Instr Course Lect,1975,24:169—181.