郭曉紅 楊青鵬 許倩

【摘要】目的：規(guī)范的陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸癌的準(zhǔn)確性的臨床價(jià)值。方法：2018年1月-2020年12月收治宮頸病變轉(zhuǎn)診陰道鏡345人，分為兩組：宮頸活檢（3，6，9，12點(diǎn)）135例作為對(duì)照組;陰道鏡下宮頸精準(zhǔn)多點(diǎn)活檢210例作為治療組。以上病例均行LEEP或LEEP+宮頸管搔刮（ECC）術(shù)，LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。年齡21--66歲，兩組年齡無(wú)差異。結(jié)果：宮頸活檢（3，6，9，12點(diǎn)）135例作為對(duì)照組;陰道鏡下宮頸精準(zhǔn)多點(diǎn)活檢210例作為治療組。對(duì)照組135例：宮頸活檢（3，6，9，12點(diǎn)）病理結(jié)果與LEEP術(shù)后病理87例一致，符合率為64.44%，不一致為48例，其中病理級(jí)別上升31例（22.96%），其中漏診早期浸潤(rùn)癌為4例;術(shù)后級(jí)別下降17例（12.59%）。治療組210例：陰道鏡下宮頸精準(zhǔn)多點(diǎn)活檢+或ECC的病理與LEEP術(shù)后病理一致的為178例，符合率84.76%，不符合的32例，不符合率15.24%，其中病理級(jí)別上升17例（8.09%），其中漏診早期浸潤(rùn)癌為2例;術(shù)后級(jí)別下降的15例（7.14%）。結(jié)論：陰道鏡檢查對(duì)CIN的診斷存在一定的不準(zhǔn)確性，但是規(guī)范的陰道鏡檢查及培訓(xùn)陰道鏡師的操作技能，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診陰道鏡的指征，在陰道鏡下多點(diǎn)精準(zhǔn)活檢+ECC，必要時(shí)宮頸錐切，可提高宮頸癌及癌前病變的準(zhǔn)確率，減少宮頸癌及癌前病變的漏診率和過(guò)度醫(yī)療。

【關(guān)鍵詞】陰道鏡;宮頸活檢+ECC;宮頸錐切;宮頸上皮內(nèi)瘤變;宮頸癌;準(zhǔn)確率;價(jià)值

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，子宮頸鱗狀上皮經(jīng)由高危型HPV感染、非典型增生，發(fā)展到癌，是一個(gè)連續(xù)病變的過(guò)程，其發(fā)生發(fā)展具有一定的隱匿性，多半數(shù)患者可以沒有沒有任何不適的主訴或癥狀表現(xiàn)，而僅僅是在常規(guī)婦科體檢中發(fā)現(xiàn)或被確診，隨著子宮頸癌三階梯篩查的不斷普及，子宮頸癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，特別是規(guī)范的陰道鏡下精準(zhǔn)活檢能夠提高子宮頸癌癌前病變（尤其是高級(jí)別病變）和早期子宮頸癌的診斷率，做到早期診斷、早期治療、降低宮頸癌的發(fā)生起著重要的作用。

1資料與方法

1.1一般資料：2018年1月-2020年12月收治宮頸病變轉(zhuǎn)診陰道鏡345人，宮頸活檢（3，6，9，12點(diǎn)）135例作為對(duì)照組;陰道鏡下宮頸精準(zhǔn)多點(diǎn)活檢210例作為治療組。以上病例均行LEEP或LEEP+宮頸管搔刮（ECC）術(shù)，術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。年齡21--66歲，平均（42.6歲）兩組年齡無(wú)差異。排除外陰病變、陰道壁病變，只選取宮頸病變上皮病變的病人作為研究，并簽署知情同意書。

1.2方法： 陰道鏡檢查、宮頸活檢、活檢+ECC或LEEP+ECC

1.2.1應(yīng)用電子陰道鏡（型號(hào)：SLC-2000B）檢查。陰道鏡檢查前：24小時(shí)無(wú)性生活或陰道藥物治療。對(duì)于絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)用雌激素軟膏陰道用藥一周。生殖道急性感染期建議控制急性期后進(jìn)行。

1.2.2 病理診斷 根據(jù)WHO女性生殖器官腫瘤學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）將病理組織分類為：子宮頸正?；蚵詫m頸炎（NILM）、子宮頸上皮低級(jí)別病變（LSIL、CIN1或濕疣樣改變、子宮頸上皮高級(jí)別病變（HSIL、CIN2或CIN3）、AIS、宮頸浸潤(rùn)癌（CA）。

1.3觀察指標(biāo) 將宮頸活檢結(jié)果和LEEP術(shù)后的病理結(jié)果相比較，兩者相一致的為符合，結(jié)果不一致的為不符合。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)量數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1對(duì)照組檢測(cè)情況

對(duì)照組135例，陰道鏡下宮頸活檢（3，6，9，12點(diǎn)）與LEEP術(shù)后病理87例符合率為64.44%，病理級(jí)別上升31例（22.96%），其中漏診早期浸潤(rùn)癌為4例;術(shù)后級(jí)別下降17例（12.59%）。見表1。

2.2治療組檢測(cè)情況

治療組210例：陰道鏡下宮頸活檢（精準(zhǔn)多點(diǎn)活檢+ECC）與LEEP術(shù)后病理符合率為178例（84.76%），不符合率32例（15.24%）的病理級(jí)別上升17例（8.09%），其中漏診早期浸潤(rùn)癌為2例;術(shù)后級(jí)別下降的15例（7.14%）。見表2。

2.3宮頸活檢與LEEP術(shù)后結(jié)果比較

陰道鏡活檢病理與LEEP術(shù)后病理符合率（%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。見表3.

3.討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，居全球女性惡性腫瘤第四位，在增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤中居第二位，是唯一可防可治的癌癥，其發(fā)生發(fā)展具有一定的隱匿性，多半數(shù)患者可以沒有沒有任何不適的主訴或癥狀表現(xiàn)，而僅僅是在常規(guī)婦科體檢中發(fā)現(xiàn)或被確診，由此可見宮頸癌的篩查的重要性。隨著子宮頸癌三階梯篩查的不斷普及，子宮頸癌的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，特別是規(guī)范的陰道鏡下精準(zhǔn)活檢能夠提高子宮頸癌癌前病變（尤其是高級(jí)別病變）和早期子宮頸癌的診斷率，做到早期診斷、早期治療、降低宮頸癌的發(fā)生起著重要的作用。

3.1陰道鏡的作用和獲益

陰道鏡是一種診斷宮頸病變的有用技術(shù)，視為一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，尤其是轉(zhuǎn)化區(qū)，可確定病變的部位、大小和范圍，同時(shí)可指示活檢的部位以及選擇合適的治療方法。高質(zhì)量的陰道鏡檢查有利于對(duì)部分患者實(shí)施“即查即治”，節(jié)省開支，減少多次就診可能造成的患者流失;同時(shí)對(duì)于部分宮頸病變實(shí)施更為保守的處理，減少過(guò)度治療。陰道鏡在細(xì)胞學(xué)和HPV-陰道鏡-組織學(xué)“三階梯”診斷程序中起到了關(guān)鍵的橋梁作用，是管理異常子宮頸癌篩查患者的基石，是女性下生殖道癌前病變?cè)缭\早治的重要工具。

3.2影響陰道鏡準(zhǔn)確性的因素：

3.2.1陰道鏡師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)非常重要。2009年開始，我國(guó)政府將農(nóng)村婦女的“兩癌”篩查項(xiàng)目列入醫(yī)改重大公共項(xiàng)目，門診陰道鏡檢查患者越來(lái)越多，潛在的風(fēng)險(xiǎn)的跨度更大。大多數(shù)的陰道鏡師是非專業(yè)的、未規(guī)范化培訓(xùn)的，也就出現(xiàn)了陰道鏡水平的參差不齊及無(wú)目標(biāo)的多點(diǎn)活檢，造成了過(guò)度傷害和過(guò)度診療，因此專業(yè)的陰道鏡培訓(xùn)及每年的考核和質(zhì)控非常重要。因此中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（CSCCP）于2017年推出了包括陰道鏡規(guī)范化檢查在內(nèi)的“中國(guó)子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專家共識(shí)”，對(duì)相關(guān)技術(shù)進(jìn)行了規(guī)范及糾正。

3.2.2特殊類型的人群：絕經(jīng)期婦女陰道鏡檢查結(jié)果的可靠性相對(duì)差，因?yàn)榇萍に厮较陆?、陰道宮頸萎縮、鱗柱交界上移，轉(zhuǎn)化區(qū)的上界更難看清，而且上皮也更容易受損。上皮萎縮，也可能脫落、再生，使得宮頸涂醋酸后的變化不易被察覺。上皮變薄后，血管形態(tài)改變，缺乏特異的癥狀及體征，并且細(xì)胞學(xué)與HPV不相符，陰道鏡不滿意，活檢結(jié)果與LEEP術(shù)后的病理結(jié)果相差加大，漏診率加大，特別是宮頸早期浸潤(rùn)癌更易漏診，本文漏診的病人，TCT為HSIL，活檢結(jié)果為CIN3，LEEP術(shù)后病理為早期浸潤(rùn)癌2例。

3.2.3宮頸病變范圍及面積：病變過(guò)小，局限在單一象限的病變;淺層的高度病變?cè)诘庵珪r(shí)不變黃色;宮頸管內(nèi)部位較深，陰道鏡不滿意或位于轉(zhuǎn)化區(qū)外的穹窿部不易發(fā)現(xiàn)。如果按照宮頸3，6，9，12點(diǎn)取活檢，就非常容易漏診。

3.2.4活檢的方法有宮頸定點(diǎn)（3，6，9，12點(diǎn)）、精準(zhǔn)多點(diǎn)、頸管搔刮，不同的組合正確率不同。定點(diǎn)活檢（3，6，9，12點(diǎn)）與LEEP術(shù)后病理的一致率為64.44%，陰道鏡下精準(zhǔn)多點(diǎn)與LEEP術(shù)后病理的一致率為84.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3.2.5合理選擇活檢部位和數(shù)量：研究顯示，單點(diǎn)活檢可能會(huì)漏掉1/3的宮頸癌前病變;根據(jù)2019年ASCCP建議，臨床中遇到越復(fù)雜的陰道鏡圖像，越應(yīng)提高警惕，在復(fù)雜的圖像部位增加連續(xù)活檢點(diǎn)（2-4會(huì)）以提高診斷的準(zhǔn)確性，活檢點(diǎn)從1個(gè)增加到2個(gè)，可大幅度提高CIN2+的檢出率，增加活檢點(diǎn)并非盲目隨機(jī)活檢，應(yīng)以醋酸白上皮、異常血管及出血部位取活檢。

從本文表3中可以看出，陰道鏡下宮頸精準(zhǔn)的多點(diǎn)活檢病理診斷，較過(guò)去的3、6、9、12點(diǎn)直接活檢而言，大大提高了對(duì)癌前病變及宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率。

3.3.陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術(shù)后病理分析：

在宮頸癌“三階梯”篩查程序中，陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢決定婦女接受常規(guī)篩查、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或手術(shù)治療至關(guān)重要，精準(zhǔn)的陰道鏡診斷是宮頸活檢的前提。對(duì)于陰道鏡檢查或活檢結(jié)果提示高級(jí)別病變、CIN累腺、可疑癌浸潤(rùn)部位、或者陰道鏡圖像不滿意不排除癌可能的患者，任然應(yīng)選LEEP錐切術(shù)，對(duì)于宮頸病變的確診及排除存在的早期浸潤(rùn)癌有著重要的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后獲得的足夠的病理組織，也有助對(duì)病變程度的進(jìn)一步診斷，且對(duì)切緣情況能進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，必要時(shí)采用宮腔鏡、B超、MRI等輔助檢查手段，防止宮頸癌的漏診。如果活檢后或錐切術(shù)病理檢查未能證實(shí)癌前病變，后續(xù)處理依照2012年ASCCP指南進(jìn)行。

同時(shí)對(duì)于手術(shù)者的陰道鏡及手術(shù)培訓(xùn)情況、病理醫(yī)師的閱片及報(bào)告，直接影響切緣的情況及病理的結(jié)果。陰道鏡下宮頸的活檢與最終病理的符合率為45-69.3%。從本文研究中我們可以看出，經(jīng)過(guò)陰道鏡規(guī)范化培訓(xùn)后，陰道鏡下多點(diǎn)精準(zhǔn)活檢病理診斷，較過(guò)去盲目的（3，6，9，12點(diǎn)）活檢而言，大大提高了癌前病變及宮頸癌診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)照組病理符合率：64.44%，治療組病理符合率：84.76%，治療組與對(duì)照組比較 p<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

陰道鏡檢查對(duì)CIN的診斷存在一定的不準(zhǔn)確性，但是在宮頸癌“三階梯”篩查程序中，陰道鏡檢查和陰道鏡下活檢決定婦女接受是否常規(guī)篩查、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或手術(shù)治療是至關(guān)重要的，同時(shí)精準(zhǔn)的陰道鏡診斷是宮頸活檢的前提。規(guī)范的陰道鏡檢查及培訓(xùn)陰道鏡師的操作技能，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診陰道鏡的指征，在陰道鏡下多點(diǎn)精準(zhǔn)活檢+ECC，必要時(shí)宮頸錐切，可提高宮頸癌及癌前病變的準(zhǔn)確率，減少宮頸癌及癌前病變的漏診率和過(guò)度醫(yī)療。對(duì)于提升醫(yī)院的陰道鏡檢查質(zhì)量，將來(lái)更好地滿足全國(guó)宮頸癌篩查的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的要求，具有較強(qiáng)的可行性和臨床價(jià)值。

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