尹明月 潘贏(yíng)政

殘角子宮妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長(zhǎng)發(fā)育，屬于一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。殘角子宮妊娠的宮腔小，肌層發(fā)育不全，不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，其癥狀與輸卵管間質(zhì)部破裂相似，有殘角子宮破裂、腹腔大出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生命安全。及時(shí)診斷治療可避免嚴(yán)重后果。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)治的1例殘角子宮妊娠進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)分析，累積對(duì)殘角子宮妊娠的診治經(jīng)驗(yàn)。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）05-048-02

1.病例摘要

患者26歲，G0P0。因“停經(jīng)46天，下腹脹痛1周”于2019年4月1日住院。平素月經(jīng)規(guī)則，13歲初潮，經(jīng)期5天，周期37天，量中，偶有痛經(jīng)。LMP：2019-02-15。停經(jīng)后30+天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性。1周前患者無(wú)明顯誘因出下腹脹痛，為陣發(fā)性，左側(cè)明顯，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心、嘔吐、肛門(mén)墜脹等不適。2019年4月1日外院查HCG：18062.00mIU/ml，行彩超提示左附件區(qū)異常回聲，建議住院，未采納?；颊弋?dāng)日來(lái)我院，彩超提示：異位妊娠;殘角子宮妊娠待排。

查體：生命體征平穩(wěn)。外陰：（-）;陰道：暢，見(jiàn)少量白色分泌物;子宮頸：光滑，無(wú)舉痛;宮體：前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛;附件：左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件未見(jiàn)明顯異常。入院行后穹窿穿刺未抽出不凝血。2019-04-02三維超聲：子宮前位，宮體大小5.0x3.2x3.8cm，橫徑較小，呈梭形，宮腔內(nèi)膜呈管狀，向右側(cè)稍彎曲，厚約0.95cm，于子宮體左側(cè)可見(jiàn)大小約3.4x3.2x2.4cm實(shí)性類(lèi)似子宮肌層樣低回聲，其與子宮相連，其內(nèi)見(jiàn)大小約1.8x1.8x1.5cm類(lèi)孕囊樣無(wú)回聲區(qū)（與卵巢分界清），其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊樣回聲及長(zhǎng)約0.16cm胚芽樣稍高回聲，可見(jiàn)微弱原始心管搏動(dòng)，CDFI：胚芽處可見(jiàn)血流信號(hào)閃爍。雙側(cè)卵巢顯示，左卵巢內(nèi)見(jiàn)大小約3.0x2.6cm類(lèi)圓形無(wú)回聲區(qū)，壁薄，透聲可，CDFI：未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。子宮后方見(jiàn)少許游離無(wú)回聲區(qū)?？紤]：子宮超聲所見(jiàn)：子宮畸形--單角子宮合并殘角子宮可能。子宮體左側(cè)異常回聲：考慮殘角子宮妊娠。

患者于2019年4月3日在全身麻醉下行腹腔鏡下左側(cè)殘角子宮及左輸卵管切除+左卵巢囊腫剝除術(shù)+右側(cè)圓韌帶固定術(shù)。腹腔鏡術(shù)中見(jiàn)：子宮呈梭形，偏小，子宮左側(cè)角外側(cè)見(jiàn)約3*2.5cm大的肌性組織與子宮相連;呈紫藍(lán)色。雙側(cè)輸卵管外觀(guān)未見(jiàn)異常，可見(jiàn)傘結(jié)構(gòu);左卵巢內(nèi)見(jiàn)大小約3*3cm囊腫，右卵巢大小正常;子宮直腸凹未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中切除左側(cè)殘角子宮及同側(cè)輸卵管，用2號(hào)微喬線(xiàn)縫合并固定右側(cè)卵巢固有韌帶及右側(cè)圓韌帶至子宮右側(cè)角。術(shù)后診斷：1.左殘角子宮妊娠、2.左卵巢囊腫、3.子宮畸形（單角子宮合并殘角子宮）。病檢結(jié)果：1.（左殘角子宮及內(nèi)容物+左輸卵管）符合殘角子宮妊娠，并見(jiàn)輸卵管組織，顯示慢性炎癥;2.（左卵巢剝除物）符合黃體囊腫。

2.討論

殘角子宮的分類(lèi)

殘角子宮表現(xiàn)為除正常子宮外，尚可見(jiàn)一較小子宮，宮腔內(nèi)有時(shí)見(jiàn)內(nèi)膜線(xiàn)，常與單角子宮并存。按照經(jīng)典分類(lèi)1988年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)按照苗勒管異常分類(lèi)，殘角子宮屬于II類(lèi)副中腎管發(fā)育異常，IIa型為兩側(cè)子宮腔相互連通（存在內(nèi)膜腔）;IIb型為兩側(cè)子宮腔不連通（存在內(nèi)膜腔）;IIc型為殘角子宮內(nèi)沒(méi)有內(nèi)膜腔;IId型為無(wú)殘角子宮的單角子宮[1]。其中72%-83%為IIb型：有宮腔，殘角側(cè)無(wú)單獨(dú)宮頸，宮腔與單角子宮不相通，可合并泌尿系統(tǒng)的先天性畸形[2]。

殘角子宮與妊娠

殘角子宮妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于殘角子宮內(nèi)著床并生長(zhǎng)發(fā)育，屬于一種特殊類(lèi)型的異位妊娠。為一種先天性子宮發(fā)育畸形，系胚胎期副中腎管會(huì)合過(guò)程中出現(xiàn)異常并導(dǎo)致一側(cè)副中腎管發(fā)育不全的結(jié)局[3]。推測(cè)可能的受精方式 ：①殘角子宮與正常子宮相通 ， 通過(guò)其間較細(xì)管腔受精并著床于殘角子宮內(nèi) ; ②精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管游出 ，經(jīng)腹腔游移至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角 ; ③受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角著床發(fā)育[4]。殘角子宮妊娠的宮腔小，肌層發(fā)育不全，不能承受胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，其癥狀與輸卵管間質(zhì)部破裂相似，有殘角子宮破裂、腹腔大出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生命安全。及時(shí)診斷治療可避免嚴(yán)重后果。

殘角子宮妊娠發(fā)病率低，約為1：140000～1：760000[5]。殘角子宮肌層發(fā)育不良，多于妊娠14-20周發(fā)生肌層完全或不完全破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，導(dǎo)致失血性休克危及患者生命[6]。作為臨床醫(yī)師，需警惕特殊類(lèi)型異位妊娠的發(fā)生。對(duì)于很多患者，術(shù)前未行常規(guī)檢查，不能提供子宮畸形病史，且癥狀不明顯，故增加診治難度。

殘角子宮妊娠的診斷，需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，如有無(wú)妊娠前子宮畸形病史，有無(wú)泌尿系統(tǒng)如單側(cè)腎缺如病史;查體發(fā)現(xiàn)子宮無(wú)明顯增大，子宮一側(cè)上方捫及小于停經(jīng)時(shí)間的較軟包塊;加強(qiáng)與超聲科醫(yī)師合作，典型的殘角子宮妊娠的聲像圖：子宮旁包塊，內(nèi)有孕囊甚至可見(jiàn)胎兒結(jié)構(gòu)，孕囊外肌層環(huán)繞，與宮頸管不相通，與正常宮腔內(nèi)膜可相通或不相通[7-8]。故建議行經(jīng)陰道三維超聲，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部超聲。聯(lián)合盆腔核磁檢查術(shù)，可從矢狀面、冠狀面和水平面拍攝，可更清楚地顯示妊娠與周?chē)M織的結(jié)構(gòu)，可明顯提高確診率[9]。

殘角子宮妊娠需誤診率高，特別是破裂導(dǎo)致急腹癥時(shí)，臨床上需與宮角妊娠、輸卵管妊娠、卵巢囊腫破裂出血、腹腔妊娠等鑒別。首先需嚴(yán)格采集病史，對(duì)有子宮畸形，特別是單角子宮患者需警惕。同宮角妊娠相鑒別，可同表現(xiàn)為診斷為早孕而人工流產(chǎn)術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)絨毛，或腹痛伴有子宮不對(duì)稱(chēng)性增大。典型的宮角妊娠聲像圖表現(xiàn)為宮角處有突起包塊，且與子宮內(nèi)膜相連續(xù)，內(nèi)有或無(wú)妊娠囊，外周有較厚肌層包繞[10]。同輸卵管妊娠相鑒別，特別是同輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別，兩者可同表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛、陰道流血，但輸卵管間質(zhì)部妊娠，聲像圖表現(xiàn)為一側(cè)宮角膨隆，孕囊外側(cè)肌層不完整，且與宮腔不連續(xù)[11]。而殘角子宮聲像圖可表現(xiàn)為妊娠囊周邊肌層與子宮腔相連續(xù)。與腹腔妊娠相鑒別較困難，兩者發(fā)生率均低，腹腔妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮一側(cè)上方或腹腔內(nèi)見(jiàn)異常包塊，包塊周邊無(wú)肌層包繞[12，13]。

殘角子宮妊娠的治療方法現(xiàn)無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有個(gè)案報(bào)道甲氨蝶呤肌注或超聲引導(dǎo)下注入妊娠囊治療成功，但殘角子宮仍然存在，不能完全避免下次殘角子宮妊娠的發(fā)生。故臨床上一旦發(fā)現(xiàn)殘角子宮妊娠，手術(shù)切除殘角子宮是唯一有效的根治方法。生命體征平穩(wěn)且有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師可首選腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于病情危重、腹腔內(nèi)出血量大、妊娠中晚期需盡快胎搶救胎兒的患者，開(kāi)腹手術(shù)有很大優(yōu)勢(shì)。術(shù)中應(yīng)貼近單角子宮表面切除殘角子宮，同時(shí)切除殘角子宮側(cè)輸卵管，以防殘角子宮切除后患側(cè)輸卵管發(fā)生輸卵管妊娠[1，4]。切除術(shù)后，可行圓韌帶固定術(shù)，避免同側(cè)卵巢游離導(dǎo)致活動(dòng)后的卵巢扭轉(zhuǎn)[14]。術(shù)中切除處子宮肌層的出血，止血需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師采用肌層和漿膜層2層縫合止血。

本例中殘角子宮妊娠術(shù)前評(píng)估得當(dāng)，未發(fā)生破裂大出血等不良結(jié)局，很大部分得益于超聲的協(xié)助診斷。該患者術(shù)前超聲提示子宮體一側(cè)實(shí)性類(lèi)似子宮肌層樣低回聲，其與子宮相連，且該回聲內(nèi)見(jiàn)卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)。且三維超聲見(jiàn)宮體呈梭形，宮腔內(nèi)膜呈管狀，向右側(cè)稍彎曲。部分得益于早期診斷，在出現(xiàn)破裂出血前，做好術(shù)中出血準(zhǔn)備，腹腔鏡手術(shù)較積極。

臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)孕前檢查及孕早期規(guī)律產(chǎn)檢的宣教，早期發(fā)現(xiàn)殘角子宮。殘角子宮妊娠經(jīng)過(guò)初步診斷，則應(yīng)溝通后積極手術(shù)治療，有條件首選腹腔鏡?；颊呱w征平穩(wěn)，3個(gè)月內(nèi)的殘角子宮妊娠妊娠建議行腹腔鏡下殘角子宮切除術(shù)及同側(cè)輸卵管切除術(shù)，防止術(shù)后再次發(fā)生輸卵管妊娠。本例殘角子宮妊娠術(shù)后隨訪(fǎng)HCG降至正常，愈后良好，隨訪(fǎng)該患者殘角子宮切除術(shù)后9月自然受孕成功。

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