王仕飛，張 雋

(杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院 1.急診內(nèi)科; 2.神經(jīng)內(nèi)科，浙江 杭州 311300)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于胰腺自身受到胰蛋白酶消化造成胰腺組織受損，出現(xiàn)充血、水腫、壞死等病理變化的自身消化類型病變。作為高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)的主要誘發(fā)因素，甘油三酯(triglyceride，TG)水平與HLAP預后的相關(guān)性尚無明確定論[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E基因型與HLAP患者TG水平相關(guān)。載脂蛋白等脂質(zhì)代謝指標與HLAP病情嚴重程度的相關(guān)性研究較少。本文分析探討TG及載脂蛋白與HLAP病情嚴重程度的相關(guān)性，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取 選取2016年1月—2019年6月杭州市臨安區(qū)中醫(yī)院收治的HLAP患者40例。HLAP患者納入標準：①均符合2019年中華醫(yī)學會消化病學分會頒布的《中國急性胰腺炎診治指南》[3]中對AP的診斷標準；②血清甘油三酯水平>11.3 mmol/L或雖然TG水平為5.65～11.3 mmol/L但血清呈乳糜狀且已經(jīng)排除膽源性等其他原因引起的AP。排除標準：①近期感染；②有血液系統(tǒng)疾病史；③合并心、腦、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾?。虎芙?jīng)ERCP、B超、CT、MRI等診斷為慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)或CP急性發(fā)作；⑤臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療 所有HLAP患者入院后均按照我國AP診療指南[3]進行禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、液體復蘇、營養(yǎng)支持、止痛等對癥支持治療，并對存在胰腺局部繼發(fā)感染形成胰瘺、腸梗阻、膽道梗阻等手術(shù)適應證的患者進行手術(shù)治療。

1.3 分組標準 采用改良的CT嚴重程度評分(modified computed tomography severity index，MCTSI)對HLAP患者進行評分[4]。由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生共同評價，評分不統(tǒng)一時通過聯(lián)合讀片獲取一致意見。MCTSI評分標準參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中MCTSI標準：(1)胰腺炎癥，正常計0分；胰腺和(或)胰周炎性改變計2分；單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死計4分。(2)胰腺壞死，無壞死計0分；壞死范圍≤30%計2分；壞死范圍>30%計4分；(3)胰腺并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累計2分。MCTSI總評分0～2分歸入MCTSI 2分組；MCTSI總評分>2分～4分歸入MCTSI 4分組；MCTSI總評分>4分歸入MCTSI>4分組。

1.4 一般資料 MCTSI 2分組共21例，男16例，女5例，平均年齡(45.19±5.67)歲；MCTSI 4分組共12例，男9例，女3例，平均年齡(42.91±4.19)歲；MCTSI>4分組共7例，男5例，女2例，平均年齡(46.30±5.07)歲。3組HLAP患者性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)美國內(nèi)分泌學會血脂分級標準[6]，HLAP患者中TG≥22.4 mmol/L(極重度高脂血癥)8例。

1.5 觀測指標 患者入院次日清晨采集空腹血5 mL，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白E(ApoE)、脂蛋白α [Lipoprotein α，Lp(α)]。收集患者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)發(fā)生情況及住院時間等臨床信息。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同MCTSI評分組血脂相關(guān)指標比較 不同MCTSI評分組HLAP患者間TG、ApoA1水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同MCTSI組HLAP患者脂代謝相關(guān)生化指標對比

2.2 TG、ApoA1水平與MCTSI評分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TG與HLAP患者MCTSI評分呈正相關(guān)(r=0.35，P=0.029)，ApoA1與MCTSI評分無顯著相關(guān)性(r=-0.20，P=0.220)。

2.3 不同TG水平組病情嚴重程度比較 極重度與非極重度高脂血癥患者的MODS發(fā)生率、住院時間及MCTSI等級情況，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同TG水平組病情嚴重程度比較

3 討論

HLAP與膽源性AP及酒精性AP共同構(gòu)成AP三大病因。我國近年AP病因Meta分析[7]結(jié)果顯示，2010—2015年，膽源性AP、酒精性AP、HLAP發(fā)生率均呈升高趨勢，且HLAP已超過酒精性AP，位居第二位，高脂血癥是AP復發(fā)的獨立危險因素。高甘油三酯血癥引起HLAP的機制主要有：①胰腺周圍過多的TG被胰脂肪酶消化生成過多脂肪酸，對胰腺腺泡細胞和毛細血管造成直接損傷，導致胰腺局部缺血，引起酸中毒；脂肪酸在缺血和酸性環(huán)境中毒性增強、胰酶蛋白被激活，又進一步導致胰腺腺泡細胞自身消化[8]；②高脂血癥患者血液黏稠度顯著提高，乳糜血清可引起胰腺微循環(huán)障礙，高TG通過抑制Ⅶ因子、纖溶酶原等凝血因子活性以及激活血小板釋放血栓素損傷血管內(nèi)皮細胞，引起高凝狀態(tài)并加重胰腺微循環(huán)障礙[9]；③高脂飲食提高了細胞膜系統(tǒng)中脂肪酸含量，改變細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路，使細胞內(nèi)鈣濃度升高，鈣離子超載，上調(diào)酶原激活及細胞凋亡中的作用，引起胰腺濾泡損傷等。評價AP患者病情嚴重程度的常用辦法有：Ranson評分、CT嚴重程度評分(computed tomography severity index，CTSI)評分以及MCTSI評分等，其中基于AP患者CT表現(xiàn)的MCTSI評分具有良好的信度和效度。

載脂蛋白是一類重要的結(jié)構(gòu)與功能蛋白，在代謝性疾病及心血管疾病中被廣泛研究[10-11]，其中ApoA1是HDL-C的主要組成蛋白[12]。當機體發(fā)生炎癥反應及損傷時，ApoA1作為急性時相蛋白快速大量增多，是組織炎癥及損傷的重要標志物。ApoA1可作為結(jié)構(gòu)蛋白調(diào)節(jié)膽固醇的轉(zhuǎn)運，通過促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運、激活膽固醇酯化酶而阻礙動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)進程，發(fā)揮抗AS作用，是AS的保護因素之一[9]。急慢性炎癥中，ApoA1通過誘導Apo的翻譯后修飾在多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，其水平受IL-6等多種炎癥因子的調(diào)節(jié)，具有抵抗炎癥因子瀑布的作用。全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等炎癥反應中ApoA1水平的下降一定程度上反映炎癥反應失控。劉子君等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ApoA1水平在輕癥及重癥AP患者間存在顯著差異。蓋吉欽等[14]對97例HLAP患者研究發(fā)現(xiàn)，其ApoA1水平與MCTSI評分呈負相關(guān)。本研究結(jié)果表明，ApoA1在不同MCTSI分組中存在差異，MCTSI>4分的HLAP患者APO-A1水平明顯低于MCTSI≤4分患者，與既往研究結(jié)果一致。

文獻報道CRP及IL-6等炎癥指標與HLAP病情嚴重程度有關(guān)[15]，但TG與HLAP病情嚴重程度的關(guān)系尚無一致定論。鄭丹等[16]研究發(fā)現(xiàn)TG與HLAP患者MCTSI評分無關(guān)，但是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的獨立危險因素。趙志伶等[17]研究表明，TG與HLAP患者病情嚴重程度呈正相關(guān)。王萍等[18]研究表明，TG水平與HLAP患者預后不良相關(guān)。而馬江辰等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TG在不同病情嚴重程度的HLAP患者間無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，不同MCTSI評分組HLAP患者TG水平存在顯著差異，TG水平與MCTSI評分呈正相關(guān)。Yadav等[15]研究表明，TG水平與AP病情嚴重程度顯著相關(guān)，控制TG水平低于5.65 mmol/L可抑制HLAP病程的進展，提示降脂是治療HLAP重要措施，TG為HLAP治療的重要靶點。極重度高脂血癥組患者(TG≥22.4 mmol/L)MODS發(fā)生率、住院時間及MCTSI等級與非極重度高脂血癥組(TG<22.4 mmol/L)比較差異均有統(tǒng)計學意義，故在HLAP患者治療中TG水平應被密切關(guān)注。

綜上所述，HLAP患者TG水平與MCTSI 評分呈正相關(guān)，TG水平是反映HLAP患者病情嚴重程度的重要指標。