趙 鵬 張本躍 鄭振華

（福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院，福建 三明 365000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病之一，原發(fā)于肝內(nèi)膽管，多為膽色素性結(jié)石，臨床上好發(fā)于左肝內(nèi)膽管，尤其左肝外葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病治療難度大，病因復雜。究其病因發(fā)現(xiàn)，主要與膽管感染、膽管寄生蟲、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。有相關(guān)文獻報道顯示，急性發(fā)作者有肝區(qū)脹痛和發(fā)熱、并發(fā)急性化膿性膽管炎、肝膿腫等癥狀和體征，可誘發(fā)膽管癌。當前，外科手術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要治療方法[1-2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多次膽道手術(shù)可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，降低患者身心健康水平。為此，有研究指出腹腔鏡肝切除術(shù)可改善上述問題，提升患者的臨床治療效果?；诖?，本文回顧性分析2016年1月至2021年1月我院收治的51例有膽道手術(shù)史左肝外葉膽管結(jié)石手術(shù)患者臨床資料，研究了腹腔鏡肝切除術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年1月至2021年1月收治的51例有膽道手術(shù)史左肝外葉膽管結(jié)石手術(shù)患者，按行開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)分組，開放手術(shù)為對照組，腹腔鏡手術(shù)為觀察組。觀察組（n=24），男性12例，女性12例，年齡30～76歲，平均年齡（45.6±10.5）歲；對照組（n=27），男性13例，女性14例，年齡26～78歲，平均年齡（47.3±10.4）歲。因患者均有膽道手術(shù)史，膽囊均已切除，觀察組中24例患者20例合并膽總管結(jié)石，對照組27例患者中22例合并膽總管結(jié)石。兩組患者性別、年齡、是否合并膽總管結(jié)石等一般資料相比，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：①有膽道手術(shù)史，包括開放或腹腔鏡膽囊切除、開放或者腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。上述膽道手術(shù)史≤3次。②超聲、CT或MRCP等影像學檢查診斷左肝外葉結(jié)石合并或者不合并肝外膽管結(jié)石。③膽總管直徑≥8 mm。排除標準：①合并其他部位肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫或反流、肝門部膽管狹窄需行膽腸吻合。②未控制的膽道感染。③凝血功能障礙。④合并嚴重膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈重度曲張，或門靜脈栓塞、海綿樣變。⑤肝功能Child C級或嚴重失代償。⑥嚴重心肺功能不全。⑦左肝膽管結(jié)石存在癌變可能）。

1.3 方法 對照組實施傳統(tǒng)的開腹左肝外葉切除+膽總管切開取石+膽道鏡檢查取石治療，如經(jīng)左肝管膽道鏡檢查，膽總管無結(jié)石，則不必行膽總管切開取石。手術(shù)方法：①切口：取右肋緣下反C型切口（盡量選擇原手術(shù)切口），長約25 cm，切開皮膚、皮下組織，切開腹壁各層腱膜肌層，剪開腹膜，注意避免損傷腹腔臟器，進腹探查。②分離粘連：超聲刀分離肝周組織的粘連，避免損傷腸管，分離鐮狀韌帶、左冠狀韌帶后，縫結(jié)扎左肝三角韌帶后。③切肝：超聲刀配合電刀，刮吸法切除左肝外葉，血管殘端及小膽管用可吸收線縫扎止血。膽道鏡通過左肝管取出結(jié)石后，左肝內(nèi)葉斷面膽管予以可吸收線縫結(jié)扎處理后，予以包埋左肝斷面。④取石：取患者膽總管前壁切開，將結(jié)石取出，并使用膽道鏡探查，確保膽總管及左肝管內(nèi)的結(jié)石取出，放置T型管，縫合T管并置溫世孔及左肝斷面引流管。

觀察組實施腹腔鏡左肝外葉切除+膽總管切開取石+膽道鏡檢查取石治療，如經(jīng)左肝管膽道鏡檢查，膽總管無結(jié)石，僅行腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)。手術(shù)方法：①體位：采用仰臥、頭高足低位向左傾斜15°?；颊唠p下肢分開、術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。②戳孔：在盡量遠離原切口在部位建立觀察孔，常規(guī)臍下為觀察孔，通常在臍下1 cm處切口，逐層切開進腹，置入10 mm戳卡，觀察腹腔粘連情況。常規(guī)取左上腹、右上腹各2個操作孔（共4個，兩大兩?。?，呈圓弧形排列，右上腹主操作孔為膽道鏡操作孔。左上腹主操作孔需12 mm操作孔，方便置入腹腔鏡下直線型切割閉合器，氣腹腹內(nèi)壓為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.113 kPa）③分離粘連：分離肝周粘連，避免損傷腸管，顯露肝十二指腸韌帶結(jié)構(gòu)、左肝外葉、分離切斷左肝三角韌帶。④切肝：超聲刀分離切斷沿鐮狀韌帶，沿鐮狀韌帶左緣超聲刀結(jié)合電凝刀切除肝實質(zhì)，小的血管或膽管可用Hemlock或鈦夾夾閉，左肝外葉Glisson鞘無結(jié)石時采用腹腔鏡切割閉合器離斷，在確保切面無結(jié)石的情況下于左肝靜脈處用腹腔鏡切割閉合器離斷。左肝外葉膽管開口處有結(jié)石時需首先顯露左肝管，離斷左肝管周圍組織后，用直角鉗分離出左肝管，腔鏡下縫合懸吊左肝管，切開左肝管，取出結(jié)石后用內(nèi)鏡切割器離斷。⑤取石：分離膽總管，切開膽總管，膽道鏡探查并用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石，合適的患者可經(jīng)左肝外葉膽管置入膽道鏡探查膽總管。⑥嚴密止血，必要時縫閉創(chuàng)面止血、膽總管置入合適大小T管后縫合，斷面及溫氏孔留置腹腔引流管。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間以及兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；對比觀察患者治療前后應激水平及免疫功能（腎上腺素、CRP、）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示。計量資料采用t檢驗，以（）表示。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標對比 觀察組排氣時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）；而手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（）

表1 兩組患者手術(shù)指標對比（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組切口感染、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；而膽漏、術(shù)后出血與對照組相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后應激水平及免疫功能對比 術(shù)后24 h觀察組腎上腺素、CRP低于對照組，高于對照組，有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后應激水平及免疫功能對比（）

表3 兩組患者治療前后應激水平及免疫功能對比（）

3 討論

肝膽管結(jié)石復發(fā)率高，尤其在多次手術(shù)治療后，增加了復發(fā)性肝膽管結(jié)石的發(fā)生率，嚴重破壞了肝臟結(jié)構(gòu)，增加腹腔粘連，加大手術(shù)風險。以往的觀點認為復發(fā)性肝膽管結(jié)石主要的治療方法為開放手術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在肝膽外科的不斷開展，目前認為在氣腹的作用下，借助腹腔鏡下的放大優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)在粘連分離上有一定的優(yōu)勢，所以腹腔鏡在復發(fā)肝膽管結(jié)石的治療中也得到較快的發(fā)展。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝膽管結(jié)石典型癥狀多表現(xiàn)為：肝區(qū)和胸背部脹痛及不適、全身癥狀、上腹部疼痛等；伴有膽管化膿性感染、肝膿腫、肝衰竭等并發(fā)癥。臨床上多采用CT、B超、MRCP、PTC、ERCP檢查等診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石[3-4]。借助各種檢查技術(shù)可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可清晰化了解分布情況，為臨床診斷和治療提供科學依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石去除難度大，有數(shù)據(jù)顯示，單純?nèi)∈中g(shù)結(jié)石殘存率為30%～50%，致死率高[6-7]，因此，本院在治療方式上不斷探究和摸索，確保通過大量的臨床實踐，總結(jié)治療經(jīng)驗。

本院實施了傳統(tǒng)的開腹取石手術(shù)治療方式，治療干預后，兩組手術(shù)時間與出血量無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后排氣時間和住院時間差異顯著（P＜0.05）。兩組手術(shù)時間無顯著差異是由于對照組是成熟的手術(shù)方式，但開腹及關(guān)腹需要較長的手術(shù)時間，肝切除用傳統(tǒng)的超聲刀配合電刀，刮吸法加縫扎切除左肝外葉，耗時更長。觀察組雖然打戳卡和縫合戳卡口的時間明顯更短，切肝用到了腔鏡直線切割閉合器使用時縮短，但腔鏡下縫合、打結(jié)較開放困難。腔鏡切肝作為開展時間較短的手術(shù)方式，手術(shù)技術(shù)有明顯的提升空間，隨著腔鏡手術(shù)開展的不斷增加，術(shù)者的熟練程度不斷增加，腔鏡手術(shù)時間最終會優(yōu)于開放手術(shù)。對照組與觀察組出血量均較多，是因為同樣分離粘連，有較大的剝離面，滲血增大，同時兩種方法切肝均未使用肝門阻斷，故出血量均相對偏多。本研究中僅有1例觀察組患者因腹腔致密粘連，肝門結(jié)構(gòu)解剖不清，術(shù)中出血不止改為開放手術(shù)。

在二者手術(shù)的并發(fā)癥方面，觀察組和對照組膽漏和術(shù)后出血的發(fā)生上無顯著差異，說明左肝外葉膽管結(jié)石患者中極少有患者出現(xiàn)膽漏和術(shù)后出血，兩組患者膽漏和出血均經(jīng)保守治療治愈，未行二次手術(shù)，說明無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)在術(shù)中均需要仔細解剖，術(shù)中嚴密止血，才能預防術(shù)后膽漏及術(shù)后出血的發(fā)生。觀察組切口感染明顯少于對照組，是由于開放手術(shù)容易污染切口，故切口感染率較高，這與苗江雨等[7]報道一致。兩組患者治療前后應激水平及免疫功能對比差異顯著，說明了腹腔鏡手術(shù)明顯降低對患者應激反應、免疫功能的影響，有利于患者更快的康復。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷的提升，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了不斷的發(fā)展，廣泛應用于臨床工作中。主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等方面，較比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療方式優(yōu)勢更顯著。鑒于開腹手術(shù)治療具有一定的局限性，故我院將腹腔鏡治療法引入到治療復發(fā)性肝膽管結(jié)石患者中，展現(xiàn)了顯著的臨床應用效果。原因是腹腔鏡治療法提供了清晰的手術(shù)視野，支持對肝門結(jié)構(gòu)和肝實質(zhì)斷面的分離，減少對患者膽道的損傷程度，加速患者康復[8-12]。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)治療有膽道手術(shù)史的左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少對患者免疫功能的影響，取得較好的臨床效果，值得推廣，但在實際過程中，也需要嚴格掌握適應證，保證患者手術(shù)安全。