韓 怡，方新鑫，孔德潤

1)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽阜陽 236000 2)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 合肥 230022

結(jié)腸癌是一種常見的高發(fā)腫瘤，目前為我國第三大癌癥相關(guān)性死亡病因[1-2]。早期結(jié)腸癌無典型臨床癥狀及表現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期，預(yù)后較差。結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)大腸息肉特別是腺瘤性息肉，并及時給予治療，對預(yù)防結(jié)腸癌及改善患者預(yù)后具有重要意義，因此規(guī)范且高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查對結(jié)直腸癌的二級預(yù)防至關(guān)重要[3]。腸道清潔準(zhǔn)備的質(zhì)量影響結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)確性和治療的安全性，其關(guān)鍵在于患者腸道準(zhǔn)備藥物的使用方法和等待時間[4]。有研究[5]表明，腸道準(zhǔn)備后等待時間會影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。因此，作者對行結(jié)腸鏡檢查的患者進(jìn)行調(diào)查，比較腸道準(zhǔn)備后等待不同時間行結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，旨在探討腸道準(zhǔn)備藥物使用的合理時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象對2020年1月1日至11月30日在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院就診并行結(jié)腸鏡檢查的患者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終入選978例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲、腸道準(zhǔn)備藥物為磷酸鈉鹽口服液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷有結(jié)腸息肉但未行治療的患者。②未按規(guī)定服用磷酸鈉鹽口服液者。③無法配合數(shù)據(jù)采集的患者，如長期臥床患者等。④拒絕配合回訪或拒絕問卷調(diào)查者。978例中，男496例，女482例；年齡20～75(49.6±13.6)歲；BMI 17.6～29.0 kg/m2；受教育程度小學(xué)及以下293例，初中及高中592例，大學(xué)及以上93例。依據(jù)服用腸道準(zhǔn)備藥物后至結(jié)腸鏡檢查前的時間間隔(腸道準(zhǔn)備后等待時間)分為3組，其中，<4 h組171例，4～7 h組564例，>7 h組243例。

1.2 腸道準(zhǔn)備方法與結(jié)腸鏡檢查患者在預(yù)約結(jié)腸鏡檢查后，內(nèi)鏡中心?？谱o(hù)士均給予統(tǒng)一的腸道準(zhǔn)備藥物使用指導(dǎo)。清腸藥物方案均為磷酸鈉鹽口服液(四川健能制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103154，藥品規(guī)格：45 mL/袋)1袋加入溫水750 mL口服，間隔1 h后重復(fù)服用1次。預(yù)約上午行結(jié)腸鏡檢查的患者檢查前1天進(jìn)食低渣或半流質(zhì)飲食，22:00后禁食，次日04:00開始服藥；預(yù)約下午行結(jié)腸鏡檢查的患者檢查前1天進(jìn)食低渣或半流質(zhì)飲食，22:00后禁食，次日09:00開始服藥，早餐與午餐進(jìn)食半流質(zhì)。檢查當(dāng)日，患者到診后由專科護(hù)士進(jìn)行基本問卷調(diào)查，收集基線資料。按照患者到達(dá)內(nèi)鏡中心時間進(jìn)行排序后依次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。腸鏡型號為富士腸鏡(EC-600zw/m)或奧林巴斯(CV-290)，均由一位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成檢查。

1.3 觀察指標(biāo)由內(nèi)鏡中心?？谱o(hù)士在結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后協(xié)助患者完成問卷。問卷調(diào)查包括患者基線資料和受檢者評價?；€資料包括性別、年齡、BMI、受教育程度、Bristol糞便量表評分、通腸潤便藥物服用史、疾病史、腹部手術(shù)史以及現(xiàn)狀吸煙、現(xiàn)狀飲酒情況等。受檢者評價內(nèi)容包括：①醫(yī)囑依從性評分[小部分(<50%)服用磷酸鈉鹽口服液1分，部分(50%～75%)服用2分,大部分(>75%)服用3分,全部服用4分]。②不適癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈)發(fā)生情況。③有無饑餓感。④腸道準(zhǔn)備過程滿意度(不滿意1分,一般2分,滿意3分，非常滿意4分)。盲腸插管時間、退鏡時間：由診室護(hù)士獨立完成。記錄結(jié)腸鏡檢查開始時間、到達(dá)末端回腸時間、結(jié)束時間，并由此計算盲腸插管時間、退鏡時間。腸道清潔質(zhì)量：由內(nèi)鏡操作醫(yī)師獨立評價。內(nèi)鏡醫(yī)師依據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備量表(Boston Bowel Preparation Score,BBPS)分別對右半結(jié)腸、中半結(jié)腸、左半結(jié)腸進(jìn)行評價，總分為3項之和。<6分為腸道準(zhǔn)備差或欠佳，≥6分且<9分為腸道準(zhǔn)備良好,9～10分為腸道準(zhǔn)備充分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 26.0處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗或單因素方差分析比較3組患者的基線資料、受檢者評價指標(biāo)、盲腸插管時間、退鏡時間以及結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的差異，單因素方差分析有意義的指標(biāo)兩兩比較采用LSD-t檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較見表1。由表1可見，3組間基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組患者基線資料比較 例(%)

2.2 3組受檢者評價與盲腸插管時間、退鏡時間比較3組醫(yī)囑依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組不適癥狀發(fā)生率、饑餓感發(fā)生率及腸道準(zhǔn)備過程滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；<4 h組與4～7 h組不適癥狀及饑餓感發(fā)生率均低于>7 h組(P<0.017)，而腸道準(zhǔn)備過程滿意度提高(P<0.05)；<4 h組與4～7 h組盲腸插管時間短于>7 h組，退鏡時間長于>7 h組(P<0.05)。見表2。

表2 3組受檢者評價與盲腸插管時間、退鏡時間比較

2.3 3組結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量比較4～7 h組腸道清潔質(zhì)量總評分均高于其他2組，而<4 h組高于>7 h組(P<0.05)；4～7 h組充分腸道準(zhǔn)備率及良好腸道準(zhǔn)備率均最高。見表3。

表3 3組結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量比較

3 討論

結(jié)腸鏡檢查為結(jié)腸癌早篩、早治、診斷的重要手段[6-7]，其質(zhì)量受清腸藥物選擇、術(shù)前飲食控制等眾多因素影響[8-9]。目前磷酸鈉鹽及復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是較為常用的清腸藥物[10-11]。在目前的臨床實踐中，對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備藥物服用方法教育時常采用統(tǒng)一的服藥時間[12-13]。但因每位患者結(jié)腸鏡檢查所需時間的不確定性，患者在腸道準(zhǔn)備藥物服用結(jié)束至結(jié)腸鏡檢查開始的時間間隔常不同，甚至相差甚遠(yuǎn)。Lee等[14]推薦腸道準(zhǔn)備后等待時間為3～5 h，Chan等[15]推薦時間為5～6 h。在完成腸道準(zhǔn)備后，需等待一段時間，使消化道達(dá)到一個最佳清潔狀態(tài)，但如果等待時間過長，因消化液的分泌以及胃腸排空，腸道最佳清潔狀態(tài)就會被打破?；诖?，本研究根據(jù)腸道準(zhǔn)備后等待時間不同，以4 h與7 h為界點，將觀察對象分為3組，并對受檢者評價、盲腸插管時間、退鏡時間、腸道清潔質(zhì)量評價等多方面的評價指標(biāo)進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，在受檢者評價中，腸道準(zhǔn)備后等待<4 h的患者不適癥狀以及饑餓感發(fā)生率與等待4～7 h的患者并無明顯差異，但是，等待超過7 h的患者常因饑餓感或等待時間過長而出現(xiàn)更多不適癥狀，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備過程滿意度降低。此外，等待超過7 h的患者往往排在檢查順序的末位，加之部分操作醫(yī)師為更好地進(jìn)行退鏡觀察，在盲腸插管時習(xí)慣注水沖洗腸壁并吸引，由此受患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響或醫(yī)師操作規(guī)范性的變化，等待超過7 h的患者常需要更長的盲腸插管時間并接受更短的退鏡時間。等待<4 h的患者由于腸道準(zhǔn)備時間不足，所以腸道清潔質(zhì)量總評分、充分腸道準(zhǔn)備率、良好腸道準(zhǔn)備率均低于等待4～7 h的患者；而等待超過7 h的患者因消化液的分泌、組織的滲出、醫(yī)師的主觀因素等多種因素，結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量明顯劣于等待4～7 h的患者。但本研究是單中心研究并因部分患者拒絕配合問卷調(diào)查，所以存在一定的選擇偏倚。而BBPS雖然是目前較為認(rèn)可的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評分系統(tǒng)，但不同醫(yī)生的評價標(biāo)準(zhǔn)及操作經(jīng)驗不一，也會導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差。

綜上，建議在對患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備藥物使用方法教育時，需注意結(jié)合預(yù)期結(jié)腸鏡檢查開始時間，并據(jù)此個體化調(diào)整患者腸道準(zhǔn)備藥物的服用時間，以結(jié)腸鏡檢查前4～7 h完成腸道準(zhǔn)備為宜，并建議適當(dāng)控制每日預(yù)約結(jié)腸鏡檢查人次，以提高結(jié)腸鏡檢查的滿意度和結(jié)腸鏡檢查的效果。