黃 琛，卜慧蓮，焦鵬飛，馬民玉，王 濤，孔存龍，樊肖沖

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)疼痛科 鄭州 410105

帶狀皰疹性神經(jīng)痛是帶狀皰疹病毒感染外周神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)末梢后導(dǎo)致神經(jīng)損傷后的一種臨床表現(xiàn)，多為針刺樣、刀割樣、放電樣、燒灼樣疼痛，疼痛程度劇烈，并且老年患者發(fā)病率高[1]。推薦的治療方法包括利多卡因、辣椒素等局部用藥，以及加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥等全身用藥，但鎮(zhèn)痛效果往往欠佳[2]。對于帶狀皰疹年輕患者，早期給予局部用藥、抗病毒藥物及加巴噴丁等，疼痛較重者結(jié)合神經(jīng)阻滯治療，可有效控制疼痛，并阻止帶狀皰疹性神經(jīng)痛的發(fā)生；而對于50歲以上患者，其自身免疫力較差，疾病進展迅速，疼痛較重并且難以控制，易發(fā)展成為帶狀皰疹性神經(jīng)痛，疼痛持續(xù)時間少則1個月，多則數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。在帶狀皰疹感染急性期和亞急性期給予充分鎮(zhèn)痛，是預(yù)防帶狀皰疹性神經(jīng)痛發(fā)生的關(guān)鍵[4]。以往的研究[5-6]表明，通過硬膜外置管，將利多卡因或者羅哌卡因等藥物直接作用于帶狀皰疹病毒破壞的神經(jīng)根部位，可以持續(xù)有效緩解疼痛。目前，硬膜外輸注阿片類藥物的研究[7]多局限于嗎啡、氯胺酮等。本研究通過隨訪經(jīng)硬膜外泵入氫嗎啡酮治療的亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，探討氫嗎啡酮的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)疼痛科2018年6月至2019年6月收治入院的亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者272例，其中男137例，女135例，年齡50～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，病史在3個月內(nèi)。②數(shù)字化疼痛量表(numerical rating scales，NRS)評分≥6分。③病變部位在軀干及四肢。④采用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能抑制。②接受過脊神經(jīng)根射頻及脊髓電刺激治療。③病變部位在頭面部。④合并精神疾病控制不佳。⑤醫(yī)療記錄、資料不全。根據(jù)硬膜外泵入藥物不同分為氫嗎啡酮組(H組，n=119)和嗎啡組(M組，n=153)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法納入患者均在CT引導(dǎo)下接受硬膜外置管術(shù)。H組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物：氫嗎啡酮(20 μg/L，人福制藥公司，產(chǎn)品批號：93A09011)+體積分?jǐn)?shù)為0.1%的羅哌卡因+生理鹽水，共300 mL，持續(xù)1周；M組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物：嗎啡(100 μg/L，西北制藥公司，產(chǎn)品批號：180417-2)+體積分?jǐn)?shù)為0.1%的羅哌卡因+生理鹽水，共300 mL，持續(xù)1周。兩組鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入速度均為2 mL/h。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物輸注完后補充藥物，直至持續(xù)1周。硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注期間，以NRS評分≤3分為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)高于此評分時，可酌情增加每小時輸入量或自控增加輸入量。兩組患者都同時給予靜脈輸注神經(jīng)節(jié)苷脂(40 mg/次，1次/d)、丹參川芎嗪注射液(10 mL/次，1次/d)，并口服加巴噴丁膠囊(0.6 g/次，每8 h 1次)、甲鈷胺膠囊(0.5 mg/次，3次/d)以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，持續(xù)至置管術(shù)后第10天出院。

1.3 資料收集出院后電話或微信隨訪。收集患者性別、年齡、體重、發(fā)病時間(從皮疹開始至入院治療的時間)，入院時NRS評分，硬膜外置管術(shù)后第 7、14以及30天時的NRS評分[8]、每日爆發(fā)痛次數(shù)和是否有痛覺過敏，術(shù)后第30天疼痛緩解程度，治療期間自控鎮(zhèn)痛次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物使用量，以及治療期間不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等)發(fā)生情況。NRS評分：將疼痛程度用0～10表示，0表示無痛，10表示最痛?；颊吒鶕?jù)個人疼痛感受記分。疼痛緩解程度根據(jù)患者治療前及出院時NRS評分的變化按優(yōu)、良、中、差進行評價。優(yōu)：疼痛明顯緩解，NRS評分降低>70%；良: 疼痛緩解，50%～；中：疼痛略緩解，30%～；差：疼痛稍緩解或不緩解，<30%[9]。有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。兩組患者年齡、體重、發(fā)病時間、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用量的比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別構(gòu)成的比較采用χ2檢驗；不同時間點NRS評分和每日爆發(fā)痛次數(shù)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；痛覺過敏發(fā)生率的比較采用χ2檢驗；兩組患者疼痛緩解程度的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；患者惡心、嘔吐、便秘和呼吸抑制發(fā)生情況的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較H組和M組患者年齡、性別、體重、發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者不同時間點NRS評分和每日爆發(fā)痛次數(shù)比較結(jié)果見表2、3。置管術(shù)后，H組NRS評分、每日爆發(fā)痛次數(shù)低于M組。

表2 H組和M組患者NRS評分比較

表3 H組和M組患者每日爆發(fā)痛次數(shù)比較 次/d

2.3 兩組患者置管術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)及疼痛緩解程度的比較兩組患者術(shù)前均存在痛覺過敏。置管術(shù)后第7、14和30天，H組痛覺過敏發(fā)生率均低于M組(表4)。第30天H組患者疼痛緩解有效率為75.6%，高于M組的有效率60.8%(表5)。

表4 H組和M組患者置管術(shù)后痛覺過敏發(fā)生率比較 例(%)

表5 H組和M組患者疼痛緩解程度比較 例

2.4 兩組患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較H組患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量小于M組(表6)。在治療過程中，兩組患者均出現(xiàn)了惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，均給予對癥處理，出現(xiàn)呼吸抑制時，立即停止藥物輸注，給予吸氧和心電監(jiān)護處理直至不良反應(yīng)癥狀消失。H組惡心、嘔吐和便秘的發(fā)生率低于M組(表6)。

表6 H組和M組患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

臨床上治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛的主要方法包括：在帶狀皰疹病毒感染早期采用更昔洛韋等藥物抗病毒，減少病毒對神經(jīng)元的損傷；同時使用神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進受損神經(jīng)修復(fù)；局部神經(jīng)根注射激素消除神經(jīng)炎癥反應(yīng)[8]，減輕神經(jīng)損傷，使用加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平等藥物抑制神經(jīng)異常放電減輕疼痛，同時可加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛[4]。然而營養(yǎng)神經(jīng)、消除神經(jīng)炎癥反應(yīng)對疼痛的改善作用往往比較有限，硬膜外置管是一種創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛效果良好的鎮(zhèn)痛方式，可以阻止急性和亞急性帶狀皰疹發(fā)展成為帶狀皰疹性神經(jīng)痛[10]。

我們發(fā)現(xiàn)，對于亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者，持續(xù)硬膜外泵入氫嗎啡酮可有效緩解疼痛，其效果優(yōu)于嗎啡，并且氫嗎啡酮的不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡。這可能主要有以下兩個方面的原因：通過硬膜外置管泵入阿片類藥物時，復(fù)合羅哌卡因等局部麻醉藥可以增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛強度，并減少阿片類藥物的使用量和不良反應(yīng)[11]；氫嗎啡酮是從生物堿蒂巴因中提取的半合成的阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)咳等作用[12]，可通過激動μ阿片受體和κ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的5～8倍[13]。慢性疼痛患者往往伴隨著焦慮癥狀，氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛的同時，其抗焦慮作用可使患者得到更有效的治療。

綜上所述，氫嗎啡酮用于治療亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛有較好的效果，相關(guān)藥物不良反應(yīng)更少，并且可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，具有良好的臨床應(yīng)用前景。