秦朝 李江，2 鄭亞迪 王飛 曹巍 許永杰 余一雯 趙亮 于欣陽 陳宏達(dá) 任建松，2 王勇 李靜 李霓，2 陳萬青，2

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤[1]。乳腺癌的篩查可以有效降低死亡率[2-3]。乳腺鉬靶可以有效降低乳腺癌死亡率26%[4]。臨床乳腺篩查可以有效輔助乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌[5]。針對(duì)致密型乳腺，乳腺鉬靶結(jié)合乳腺超聲可以有效提高病灶檢出率[6]?！吨袊匀橄侔┖Y查與早診早治指南》推薦對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群使用乳腺鉬靶聯(lián)合乳腺超聲進(jìn)行篩查[7]。目前在各國開展的乳腺癌篩查項(xiàng)目，人群的參與率一般在20%～77%之間[8-10]。較低的篩查參與率會(huì)限制篩查效果。我國于2012年啟動(dòng)國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目-城市癌癥早診早治項(xiàng)目[11]。本研究基于此項(xiàng)目收集到的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)，進(jìn)行乳腺癌篩查的依從性及其相關(guān)因素分析，為進(jìn)一步優(yōu)化我國乳腺癌組織性篩查方案提供科學(xué)數(shù)據(jù)和理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究的對(duì)象為2013年度至2018年度城市癌癥早診早治項(xiàng)目中所納入的乳腺癌篩查人群，共包含20個(gè)省份。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的地區(qū)分類標(biāo)準(zhǔn)，包括東部地區(qū)的北京、河北、遼寧、江蘇、浙江、山東、廣東；中部地區(qū)的山西、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)的內(nèi)蒙古、廣西、重慶、甘肅、新疆、云南。同時(shí)按照以下納入標(biāo)準(zhǔn)在參與者中選取研究對(duì)象：簽署知情同意書；年齡為40～74歲；當(dāng)?shù)貞艏Ｗ∪丝?；癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為乳腺癌高危。本研究已通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)(批號(hào)：CH-PRE-004)。

1.2 問卷調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

所有參與者在參加項(xiàng)目前均需填寫癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷以收集相關(guān)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素，包括個(gè)人基礎(chǔ)信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、心理和情緒、既往史、惡性腫瘤家族史、女性生理和生育。問卷調(diào)查采用入戶調(diào)查或者現(xiàn)場集中填報(bào)的方式，隨后將數(shù)據(jù)錄入項(xiàng)目組開發(fā)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)實(shí)時(shí)生成評(píng)估結(jié)果。癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)采用的模型以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)”為理論基礎(chǔ)，通過多學(xué)科小組討論，結(jié)合近20年我國常見癌癥流行病學(xué)資料，篩選出主要危險(xiǎn)因素并賦予相關(guān)權(quán)重，最終形成適合我國人群的癌癥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)體系[11]。對(duì)于評(píng)估為乳腺癌高危的人群，項(xiàng)目組推薦其在指定醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)的乳腺癌篩查。年齡小于45歲的高危人群進(jìn)行乳腺超聲檢查，年齡大于等于45的高危人群進(jìn)行乳腺超聲和乳腺鉬靶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件R 4.0.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用篩查參與率定量描述篩查依從性，乳腺癌篩查參與率=完成乳腺超聲和/或乳腺鉬靶的人數(shù)/乳腺癌高危人數(shù)×100%。納入分析的因素有年齡、受教育程度、民族、吸煙史(每天吸一支以上并連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月以上者定義為吸煙)、二手煙暴露史、體育鍛煉(指平均每周3次以上，每次超過30分鐘)、絕閉經(jīng)、分娩史(包括自然分娩和剖腹產(chǎn))、哺乳史、良性乳腺疾病史(乳腺增生、結(jié)節(jié)、導(dǎo)管擴(kuò)張、良性纖維腺瘤、感染等)、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史。采用χ2檢驗(yàn)比較不同組別的差異；采用多因素Logistic回歸模型分析與乳腺癌篩查相關(guān)的因素，計(jì)算相應(yīng)因素的比值比(Odds ratio，OR)及95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

按照研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入乳腺癌高危者399 869例，平均年齡為52.59±7.81歲。

2.2 乳腺癌篩查的人群依從性分析

399 869例乳腺癌高危人群中，221 268例接受了乳腺癌篩查，參與率為55.3%。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局地區(qū)分類標(biāo)準(zhǔn)，中國東、中、西部地區(qū)乳腺癌篩查依從性存在一定差異，東部參與率為55.7%(81 999/147 209)，中部參與率為59.9%(76 368/127 594)，西部參與率為50.3%(62 901/125 066)(χ2=2 347.3，P<0.001)。

2.3 影響乳腺癌篩查依從性的單因素分析

乳腺癌篩查依從性與納入分析的年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經(jīng)、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史有關(guān)(表1)。

表1 2013-2018年度城市癌癥早診早治項(xiàng)目乳腺癌篩查參與率的單因素分析

2.4 乳腺癌篩查依從性相關(guān)因素多因素Logistic回歸模型分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經(jīng)、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史與乳腺癌篩查依從性有關(guān)。與40～49歲的人群相比，50～59歲(OR=1.13，95%CI：1.10～1.15)更易接受乳腺癌篩查，60～69歲(OR=0.87，95%CI：0.85～0.89)和70～74歲(OR=0.51，95%CI：0.48～0.54)人群更不易接受乳腺癌篩查；與不吸煙人群相比，目前仍在吸煙人群(OR=1.05，95%CI：1.03～1.07)和目前戒煙人群(OR=1.20，95%CI：1.14～1.26)更易接受乳腺癌篩查；具有高中以上學(xué)歷的人群(OR=1.18，95%CI：1.13～1.24)、二手煙暴露人群(OR=1.14，95%CI：1.13～1.16)、絕閉經(jīng)人群(OR=1.10，95%CI：1.08～1.12)、曾分娩人群(OR=1.46，95%CI：1.38～1.53)、曾患良性乳腺疾病人群(OR=1.76，95%CI：1.72～1.80)、有血緣親屬曾患乳腺癌人群(OR=1.38，95%CI：1.36～1.40)、有血緣親屬曾患卵巢癌人群(OR=1.21，95%CI：1.19～1.23)更易接受乳腺癌篩查；少數(shù)民族(OR=0.53，95%CI：0.51～0.54)、經(jīng)常參加體育鍛煉人群(OR=0.97，95%CI：0.96～0.98)、有哺乳史的人群(OR=0.85，95%CI：0.83～0.86)更不易接受乳腺癌篩查(表2)。

表2 2013-2018年度城市癌癥早診早治項(xiàng)目乳腺癌篩查參與率的多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

本研究采用2013—2018年城市癌癥早診早治項(xiàng)目中獲得的乳腺癌高危人群數(shù)據(jù)，人群來自我國東、中、西部地區(qū)，共覆蓋20個(gè)省份，399 869人，研究樣本具有一定的代表性。通過乳腺癌篩查能夠有效降低乳腺癌死亡率，美國醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國預(yù)防服務(wù)工作組、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、加拿大預(yù)防保健工作組等多個(gè)國際組織和機(jī)構(gòu)分別制定了各自的乳腺癌篩查指南，我國也于2021年制定了《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南(2021，北京)》[2，7，12-14]。盡管研究證實(shí)了篩查的益處，但是篩查依從性卻依然很低，數(shù)據(jù)顯示乳腺鉬靶篩查參與率在美國為65%，在加拿大為63%[15]。在我國，乳腺癌篩查參與率為22.5%(在不同省市各異：12.2%～65.6%)[16]。由此可見，乳腺癌篩查依從性欠佳是各國均需面對(duì)的問題。

部分良性乳腺疾病、乳腺癌家族史、吸煙是已被研究證實(shí)的乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)具有以上特征的人群具有更好的乳腺癌篩查依從性。從臨床上看，患有良性乳腺疾病的人群，醫(yī)生會(huì)建議這部分人群定期檢查，而具有乳腺癌家族史的高危人群可能會(huì)對(duì)乳腺癌篩查有著更高的認(rèn)同。母乳喂養(yǎng)和適宜的體育鍛煉是已被研究證實(shí)的乳腺癌的重要保護(hù)因素[7]。在本研究中，具有母乳喂養(yǎng)和適宜體育鍛煉特征的人群篩查依從性更差。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)已絕閉經(jīng)、分娩、血緣親屬患卵巢癌的人群乳腺癌篩查參與率較好。60～74歲、受教育程度偏低、少數(shù)民族的人群乳腺癌篩查參與率較低，可能與這部分人群的健康意識(shí)薄弱相關(guān)。因此，針對(duì)這部分特征人群開展積極健康宣教，提升對(duì)乳腺癌篩查意義的認(rèn)知，將對(duì)提升乳腺癌篩查依從性有著積極意義。

除了篩查人群的自身因素之外，在人群組織性篩查中，篩查服務(wù)的提供方也是影響篩查參與率的重要因素[17]。盡管本研究在項(xiàng)目實(shí)施前制定了詳細(xì)的技術(shù)方案并進(jìn)行了多輪次的專家培訓(xùn)，但是不同地區(qū)的癌癥篩查參與率仍然存在較大的差異，分析可能與各個(gè)參與社區(qū)和醫(yī)院的動(dòng)員組織能力、服務(wù)能力以及宣教能力有關(guān)。

本研究存在著以下不足：一是在進(jìn)行信息收集時(shí)不能排除回憶偏倚的可能性；二是本研究未對(duì)拒絕參加乳腺癌篩查的人群進(jìn)行隨訪以評(píng)估其未參與篩查的其他原因，這需要在將來的研究中進(jìn)行評(píng)價(jià)；三是本研究未能從服務(wù)提供方角度探討影響乳腺癌篩查依從性的因素，但本研究團(tuán)隊(duì)正在開展相關(guān)研究，將會(huì)進(jìn)一步對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

綜上所述，乳腺癌高危人群篩查參與率仍有待提高，多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、受教育程度、民族、吸煙史、二手煙暴露史、體育鍛煉、絕閉經(jīng)、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血緣親屬乳腺癌史和血緣親屬卵巢癌史是與乳腺癌篩查依從性相關(guān)的重要因素。針對(duì)人群和地區(qū)特點(diǎn)，開展宣教和干預(yù)，是提高組織性乳腺癌篩查的重要措施。