庹吉妤 張霞 何曉梅 姜文珍 馮覺(jué)平 金霞 張敏 魏少忠

【關(guān)鍵字】 癌癥；篩查；早診早治；城市；湖北

據(jù)估計(jì)，2020年全球惡性腫瘤新發(fā)病例1 930萬(wàn)人，死亡病例1 000萬(wàn)人，女性乳腺癌成為目前最常見的癌癥，占比11.7%，其次是肺癌(11.4%)、結(jié)直腸癌(10.0%)、前列腺癌(7.3%)和胃癌(5.6%)[1]。《2019中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)最高發(fā)的幾個(gè)癌種分別為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌和胃癌等。惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅群眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，癌癥篩查和早診早治是公認(rèn)的最有效的癌癥防控途徑。

針對(duì)嚴(yán)峻的癌癥防控形勢(shì)，國(guó)家采取了多種防控措施。國(guó)家重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)城市癌癥早診早治項(xiàng)目于2012年在全國(guó)啟動(dòng)，項(xiàng)目主要針對(duì)我國(guó)城市地區(qū)常見的癌種包括肺癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌(食管癌和胃癌)，開展高危人群的危險(xiǎn)因素評(píng)估、臨床篩查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估、隨訪等工作。湖北省于2018年正式實(shí)施城市癌癥早診早治項(xiàng)目，項(xiàng)目覆蓋武漢市、荊州市和荊門市3個(gè)地區(qū)，分別由湖北省腫瘤醫(yī)院、武漢市第四醫(yī)院、武鋼第二職工醫(yī)院、荊州市第一人民醫(yī)院、荊門市第二人民醫(yī)院共同完成臨床篩查。

1 篩查對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇武漢市、荊州市、荊門市為項(xiàng)目地區(qū)，登記當(dāng)?shù)鼐幼M3年以上，年齡在40～74歲(2019年調(diào)整為45～74歲)，無(wú)惡性腫瘤病史的人群，進(jìn)行廣泛宣教，并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用項(xiàng)目防癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷收集相關(guān)信息。問(wèn)卷內(nèi)容包括參與者的基本信息、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境及生活習(xí)慣、既往史、惡性腫瘤家族史五部分，女性則增加生理和生育史問(wèn)詢。填寫問(wèn)卷后，需完成乙肝病毒表面抗原、幽門螺旋桿菌和糞便隱血試驗(yàn)。問(wèn)卷和試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)一錄入由國(guó)家癌癥中心開發(fā)的“評(píng)估系統(tǒng)”進(jìn)行評(píng)估。本項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以“哈佛癌癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Harvard cancer risk index)”[2]為理論依據(jù)，國(guó)家癌癥中心在此基礎(chǔ)上建立了“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)”。

評(píng)估出的高風(fēng)險(xiǎn)人群，動(dòng)員其參加相應(yīng)癌種的臨床檢查。對(duì)應(yīng)的臨床檢查項(xiàng)目包括：(1)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)：低劑量螺旋CT；(2)乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)：乳腺超聲和乳腺X線攝影(項(xiàng)目早期45歲以下僅進(jìn)行乳腺超聲檢查)；(3)肝癌高風(fēng)險(xiǎn)：甲胎蛋白和肝臟超聲；(4)上消化道癌高風(fēng)險(xiǎn)：常規(guī)內(nèi)鏡和指示性活檢病理檢查；(5)結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)：常規(guī)結(jié)直腸鏡和指示性活檢病理檢查。

1.3 篩查陽(yáng)性病例范圍

肺癌陽(yáng)性病變包括疑似肺癌和陽(yáng)性結(jié)節(jié)，其中陽(yáng)性結(jié)節(jié)包含實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)≥8 mm，或非實(shí)性結(jié)節(jié)≥15 mm，或者氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)；肝癌篩查陽(yáng)性病變包括甲胎蛋白異常、疑似肝癌、肝占位性病變；乳腺陽(yáng)性病變包括：可疑陽(yáng)性(BI-RADS 3類)、陽(yáng)性(BI-RADS 4～5類)；結(jié)直腸篩查陽(yáng)性病變包括：結(jié)直腸癌和癌前病變(鋸齒狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、≥1 cm腺瘤和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)；上消化道篩查陽(yáng)性包含食管/胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(癌前病變)和食管/胃癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算2018—2019年湖北省城市癌癥早診早治項(xiàng)目評(píng)估人數(shù)、篩查人次以及參與篩查的結(jié)果，使用 MS-Excel 2010和SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。高風(fēng)險(xiǎn)率=某癌種被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)/參與評(píng)估的總例數(shù)×100%；篩查參與率=某癌種被評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)且參加篩查的例數(shù)/該癌種評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)×100%；陽(yáng)性檢出率=臨床篩查陽(yáng)性例數(shù)/臨床篩查的人數(shù)×100%。采用卡方檢驗(yàn)比較不同性別間高風(fēng)險(xiǎn)率的差異，采用趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)分析分高風(fēng)險(xiǎn)率隨年齡變化的趨勢(shì)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2018—2019年，湖北省共計(jì)39 575人參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估出高風(fēng)險(xiǎn)人群18 721人(男性8 272人，女性10 449人)，高風(fēng)險(xiǎn)率為47.31%，男性高風(fēng)險(xiǎn)率(53.46%)高于女性(43.36%)。評(píng)估結(jié)果存在多個(gè)癌種同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)的情況：六個(gè)癌種同為高風(fēng)險(xiǎn)的比例為0.80%，五個(gè)癌種高風(fēng)險(xiǎn)的比例為1.58%，四個(gè)癌種均為高風(fēng)險(xiǎn)的比例為2.14%，三個(gè)癌種同時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)的比例為4.66%，兩個(gè)癌種高風(fēng)險(xiǎn)的比例占11.25%，僅一個(gè)癌種高風(fēng)險(xiǎn)的比例為26.87%。

參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人群的平均年齡(57.95±8.85)歲，主要分布在45～69歲年齡段，占總篩查人群的83.15%。所有評(píng)估的高危人群中，肺癌高風(fēng)險(xiǎn)占比較高(21.10%)。肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌男性高風(fēng)險(xiǎn)率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)率隨年齡的增長(zhǎng)呈線性變化趨勢(shì)(P<0.05)(表1)。

表1 湖北省城市癌癥早診早治項(xiàng)目地區(qū)居民癌癥高危率分布情況

2.2 篩查參與情況

2018—2019年度，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群共進(jìn)行臨床篩查9 047人次。其中胸部低劑量螺旋檢查2 917人次、乳腺檢查1 687人次、肝臟超聲檢查1 754人次、上消化道內(nèi)鏡檢查1 435人次、結(jié)直腸鏡檢查1 254人次。各癌種篩查的參與率分別是肺癌(34.94%)，乳腺癌(36.83%)，肝癌(39.50%)，食管癌(37.76%)，胃癌(26.34%)，結(jié)直腸癌(18.23%)，結(jié)直腸癌篩查的順應(yīng)性最低。男性和女性在不同年齡段參與不同癌種篩查的順應(yīng)性存在一定差異(圖1，圖2)。

圖1 男性各年齡段高危人群臨床篩查參與率Figure 1 Compliance rates of clinical examination of male at high-risk of all ages

圖2 女性各年齡段高危人群臨床篩查參與率Figure 2 Compliance rates of clinical examination of female at high-risk of all ages

2.3 臨床篩查結(jié)果

檢出陽(yáng)性病變共計(jì)698例。其中胸部低劑量螺旋CT查出肺部陽(yáng)性結(jié)節(jié)157例，可疑肺癌和癌22例；乳腺超聲及X線檢出BI-RADS 3級(jí)253例，BI-RADS 4～5級(jí)85例；肝臟AFP陽(yáng)性31例，肝臟占位病變79例，肝癌2例；胃部癌前病變4例，胃癌2例；結(jié)直腸癌前病變62例，結(jié)直腸癌1例。陽(yáng)性病變檢出率分別為肺部(6.13%)，乳腺(20.04%)，肝臟(6.38%)，上消化道(0.42%)，結(jié)直腸(5.02%)。其中70～74歲年齡組肺部陽(yáng)性病例檢出率較高(13.30%)，50～54歲組乳腺病變檢出率較高(26.42%)，55～59歲組肝臟陽(yáng)性病例檢出率較高(8.78%)，結(jié)直腸和上消化道癌前病變及癌檢出率較高的年齡組分別為60～64歲組(8.47%)、50～54歲組(0.75%)(表2)。

表2 各癌種高風(fēng)險(xiǎn)人群臨床篩查檢出情況

3 討論

惡性腫瘤已成為我國(guó)居民的主要死因之一，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻。據(jù)研究顯示，2003—2015年我國(guó)惡性腫瘤總體五年生存率呈上升趨勢(shì)，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在較大的差距[3]。據(jù)湖北省腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，湖北省惡性腫瘤的發(fā)病與死亡水平隨著年齡增長(zhǎng)而增加，位列前五位的惡性腫瘤分別是肺癌、女性乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌[4]。城市癌癥早診早治項(xiàng)目中的五大類癌種均為發(fā)病水平位居前列的高發(fā)癌種，實(shí)施城市癌癥早診早治項(xiàng)目十分必要[5]。為集中力量重點(diǎn)解決影響群眾的健康問(wèn)題，湖北省出臺(tái)了《湖北省影響群眾健康突出問(wèn)題“323”攻堅(jiān)行動(dòng)方案》，方案中對(duì)癌癥防控工作進(jìn)行了重要部署，對(duì)湖北省的癌癥防控工作將是極大的推動(dòng)。通過(guò)城癌項(xiàng)目的實(shí)施也將不斷推動(dòng)區(qū)域癌癥防治水平的提高，進(jìn)一步提升居民癌癥防治意識(shí)。

全國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目于2012年正式啟動(dòng)，湖北省雖起步較晚，但相關(guān)工作正有序開展。湖北省風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估整體高風(fēng)險(xiǎn)水平(47.31%)高于全國(guó)的平均水平(42.57%)[6]，參與評(píng)估的人群中，女性參與篩查人數(shù)較多，男性和女性的占比為0.64∶1，表明女性參與篩查的意愿較高；參與評(píng)估人數(shù)最多的年齡段為60～64歲組及65～69歲組。肺癌高風(fēng)險(xiǎn)率55～59歲年齡段較高，食管癌、胃癌、肝癌高風(fēng)險(xiǎn)率在40～44歲年齡段較高，而結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)率在70～74歲年齡段較高，乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)率在45～49歲組較高。肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)率分年齡組的分布與浙江相同，而上消化道癌、肝癌高風(fēng)險(xiǎn)率分年齡組的分布與浙江有一定差別[7]，可能與城癌項(xiàng)目各年齡組人群參與情況不同有關(guān)。同時(shí)湖北省肺癌、肝癌、乳腺癌篩查參與率偏低，且分年齡段的篩查參與率隨年齡增加呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，與高年齡組人群參與篩查便捷性較差有關(guān)，需進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳發(fā)動(dòng)。

2013—2017年，全國(guó)城癌項(xiàng)目陽(yáng)性病變檢出率分別是女性乳腺22.23%，肺11.36%，結(jié)直腸3.40%，肝臟2.18%，食管1.84%，胃0.47%[6]。與全國(guó)既往城癌項(xiàng)目陽(yáng)性病變檢出水平相比[7-9]，湖北省城市癌癥早診早治項(xiàng)目上消化道癌篩查檢出率(0.42%)偏低，提示有待進(jìn)一步提高病理活檢率，以提高檢出率。而湖北省肝臟陽(yáng)性病變的檢出高于全國(guó)平均水平，一是由于湖北省肝癌發(fā)病水平高于全國(guó)平均水平[10]，其次早期項(xiàng)目篩查過(guò)程中自覺(jué)有部分癥狀的人群順應(yīng)性更高。肺部、乳腺、肝臟、上消化道、結(jié)直腸陽(yáng)性病變檢出率最高的年齡段分別為70～74歲、50～54歲、55～59歲、50～54歲、60～64歲組，提示在人群整體篩查順應(yīng)性偏低的情況下，加強(qiáng)對(duì)50～64歲年齡組高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查動(dòng)員，將有助于提高項(xiàng)目檢出率。待通過(guò)后期篩查作進(jìn)一步比較。

結(jié)直腸鏡前期需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，人群篩查的順應(yīng)性偏低。如何提高腸鏡的順應(yīng)性是篩查工作中需要進(jìn)一步考慮的問(wèn)題。早期項(xiàng)目?jī)H通過(guò)評(píng)估問(wèn)卷評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度，后期調(diào)整了評(píng)估模式，增加了乙肝表面抗原檢測(cè)、幽門螺旋桿菌檢測(cè)和糞便潛血檢測(cè)三項(xiàng)檢查，部分地區(qū)人群順應(yīng)性增加，而新的評(píng)估模式對(duì)篩查現(xiàn)場(chǎng)的組織實(shí)施提出了更高的要求。

本項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中還存在一些問(wèn)題。城市癌癥早診早治項(xiàng)目中對(duì)各癌種高風(fēng)險(xiǎn)人群臨床篩查的任務(wù)比例進(jìn)行相應(yīng)限制后，篩查效益得到有效提高，但篩查任務(wù)比例與人群高風(fēng)險(xiǎn)分布情況不太一致，如肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群較多但篩查任務(wù)較少。另外有待進(jìn)一步加強(qiáng)人群的隨訪，以追蹤到確切的結(jié)局。目前廣泛開展的腫瘤隨訪登記項(xiàng)目，也將為數(shù)據(jù)的隨訪提供有利條件。

綜上所述，城市癌癥早診早治項(xiàng)目的聯(lián)合篩查模式，有助于發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期腫瘤患者，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有利于降低惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率。為提高項(xiàng)目篩查效果，需進(jìn)一步提高人群的防癌意識(shí)，提高50～64歲年齡段人群的篩查順應(yīng)性。

致謝：在此謹(jǐn)對(duì)湖北省城市癌癥早診早治項(xiàng)目工作人員在人群招募、信息錄入、臨床篩查等方面所付出的辛勤努力致以衷心感謝。