王志宏，楊子賢，李 朗

(北京醫(yī)院藥學(xué)部, 國家老年醫(yī)學(xué)中心, 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院, 北京市藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京醫(yī)院)，北京 100730)

人血白蛋白是從健康人體提取的新鮮血漿或保存期不超過2年的冰凍血漿，用低溫乙醇蛋白分離法分段沉淀提取白蛋白組分，經(jīng)超濾或冷凍干燥脫醇、濃縮等工序制得[1]。目前，人血白蛋白的臨床使用量增大，其價(jià)格昂貴，臨床上對其適應(yīng)證了解不全，導(dǎo)致臨床供求緊張、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增大以及不合理用藥現(xiàn)象普遍。目前，人血白蛋白已從我國基本藥物目錄中刪除。由于目前國內(nèi)還沒有人血白蛋白使用指南或規(guī)范，因此，加強(qiáng)人血白蛋白使用合理性，不僅可以對患者的術(shù)后康復(fù)提供支持，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院患者人血白蛋白注射液的使用情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

采用病例回顧的方法，利用信息化技術(shù)提取2019—2020年我院使用人血白蛋白注射液的5 685例住院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)(其中2019年2 848例，2020年2 837例)，記錄患者一般信息、用藥療程、用藥前的血清白蛋白水平、用藥劑量和使用科室等信息。采用Excel 2007及SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解人血白蛋白注射液的使用特點(diǎn)，給出合理化建議。參考藥品說明書、美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(the university hospital consortium，UHC)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2](以下簡稱“UHC指南”)，對人血白蛋白注射液的使用情況進(jìn)行合理性評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 使用人血白蛋白注射液住院患者的一般資料

5 685例使用人血白蛋白注射液的住院患者中，男性患者3 284例(占57.77%)，女性患者2 401例(占42.23%)；平均年齡為(66.6±19.3)歲，其中60～75歲患者2 319例(占40.79%)，>75歲患者1 750例(占30.78%)；人血白蛋白注射液總用量為453 864 g，平均用量為(79.8±94.4)g；平均用藥療程為(4±4)d。

2.2 使用人血白蛋白注射液住院患者的科室分布及用量

2019—2020年我院人血白蛋白注射液使用范圍涉及33個(gè)臨床科室，用于多學(xué)科的各種疾病，以重癥肺炎、腹水、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤、腹腔積液、外科手術(shù)術(shù)后、腎病綜合征、肝功能不全和低蛋白血癥等疾病為主。使用人血白蛋白注射液住院患者例數(shù)排序居前10位的科室及用量見表1。

表1 2019—2020年我院使用人血白蛋白注射液住院患者例數(shù)排序居前10位的科室及用量Tab 1 Top 10 departments and dosage of human albumin injection in inpatients of our hospital from 2019 to 2020

2.3 住院患者人血白蛋白注射液的使用劑量和療程分布

5 685例住院患者平均人血白蛋白注射液用量為(79.8±94.4) g，最大日劑量為1 700 g，具體使用劑量分布見表2；平均用藥療程為(4±4)d，主要集中于2、3 d(2 389例，占42.02%)，見表3。

表2 2019—2020年我院住院患者人血白蛋白注射液的使用劑量分布Tab 2 Distribution of dose of human albumin injection in inpatients in our hospital from 2019 to 2020

表3 2019—2020年我院住院患者人血白蛋白注射液的用藥療程分布Tab 3 Treatment course of human albumin injection in inpatients in our hospital from 2019 to 2020

2.4 住院患者使用人血白蛋白注射液前的血清白蛋白水平

5 685例使用人血白蛋白注射液的住院患者中，用藥前血清白蛋白水平>35 g/L的共1 594例(占28.04%)，見表4。

表4 2019—2020年我院住院患者使用人血白蛋白注射液前的血清白蛋白水平Tab 4 Serum albumin levels of inpatients before human albumin injection in our hospital from 2019 to 2020

2.5 符合藥品說明書適應(yīng)證的人血白蛋白注射液使用情況

5 685例使用人血白蛋白注射液的住院患者中，符合藥品說明書推薦的7類適應(yīng)證的共有1 433例(占25.21%)，主要為低蛋白血癥的防治(679例，占11.94%)、成人呼吸窘迫綜合征(443例，占7.79%)，見表5。

表5 符合藥品說明書適應(yīng)證的人血白蛋白注射液使用情況Tab 5 Application of human albumin injection in accordance with the indications from drug instructions

2.6 符合UHC指南適應(yīng)證的人血白蛋白注射液使用情況

5 685例使用人血白蛋白注射液的住院患者中，符合UHC指南適應(yīng)證的有1 090例(占19.17%)，用藥原因主要為低蛋白血癥(679例，占11.94%)，見表6。

表6 符合UHC指南適應(yīng)證的人血白蛋白注射液使用情況 Tab 6 Application of human albumin injection in accordance with the indications from UHC

3 討論

通過對2019—2020年我院住院患者人血白蛋白注射液使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我院人血白蛋白注射液的使用范圍非常廣，涉及各系統(tǒng)疾病，主要用于胸外科、普外科以及泌尿外科，主要用藥原因?yàn)樾g(shù)后營養(yǎng)支持；患者最大年齡為105歲，其中>60歲的患者共4 069例(占71.57%)。

3.1 參照2種標(biāo)準(zhǔn)對適應(yīng)證進(jìn)行分析

將我院住院患者人血白蛋白注射液使用情況按照藥品說明書和UHC指南[2]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性分析，根據(jù)其推薦適應(yīng)證，符合要求的分別占25.21%和19.17%。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師將人血白蛋白注射液用于腎功能不全患者(307例)、高血壓患者(1 374例)、貧血及重度貧血患者(694例)以及妊娠期待產(chǎn)患者(6例)。人血白蛋白注射液藥品說明書中的禁忌證包括：(1)對血液制品以及人血白蛋白有嚴(yán)重過敏者；(2)尚未控制的高血壓患者，存在嚴(yán)重貧血患者，心功能不全存在心力衰竭患者；(3)腎病綜合征；(4)妊娠期婦女或有可能妊娠的女性。若臨床治療需要，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下使用。2020年出現(xiàn)上述禁忌證下用藥的情況明顯增多，其中用于腎功能不全患者289例，用于高血壓患者1 248例，用于貧血及重度貧血患者666例。

在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，46例使用人血白蛋白注射液的患者患有慢性、急性胰腺炎。根據(jù)UHC指南[2]的規(guī)定，在非必要情況下，慢性、急性胰腺炎不推薦使用人血白蛋白。并且，僅用于血清白蛋白水平<15 g/L的危重患者，血清白蛋白水平為15～20 g/L的患者病情危重也可以酌情使用。根據(jù)UHC指南標(biāo)準(zhǔn)，我院5 685例患者中，僅有140例(占2.46%)用藥前血清白蛋白水平(<20 g/L)符合要求。

比較2種標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、成人呼吸窘迫綜合征和血液透析輔助治療是人血白蛋白注射液藥品說明書中特有的適應(yīng)證。但對于低蛋白血癥適應(yīng)證，藥品說明書中并未給出用藥前具體的血清白蛋白水平范圍，臨床用藥尺度模糊不清，以經(jīng)驗(yàn)用藥，很容易造成藥品濫用，加重患者的治療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 人血白蛋白注射液在特殊人群中的應(yīng)用

我院人血白蛋白注射液使用人群跨度很大，年齡最小的為早產(chǎn)2周內(nèi)的男性患兒，年齡最大的為105歲的老年患者，主要為>60歲的患者(4 069例，占71.56%)。老年人在自身機(jī)體功能衰退的情況下，其生理、心理以及藥物代謝等將出現(xiàn)常規(guī)變化，并伴隨多種內(nèi)分泌疾病的存在，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，不良反應(yīng)出現(xiàn)概率增大[3]。對于新生兒以及早產(chǎn)兒，主要是以營養(yǎng)的角度考慮，應(yīng)通過腸外營養(yǎng)或胃腸內(nèi)營養(yǎng)的形式提供患者所需的能量與營養(yǎng)底物，而不是輸注人血白蛋白。人血白蛋白引起的不良反應(yīng)主要有過敏樣反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)、精神障礙、腎功能損害、喉頭水腫、消化道出血和凝血系統(tǒng)的改變等[4-5]。老年危重癥患者血清白蛋白水平與病情程度及康復(fù)預(yù)后密切相關(guān)，血清蛋白水平是預(yù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)[6]。此外，2020年使用人血白蛋白注射液的住院患者中，有4例為妊娠期患者。目前妊娠期患者臨床使用人血白蛋白的安全性尚未驗(yàn)證，可能會(huì)導(dǎo)致人血白蛋白的不良反應(yīng)發(fā)生率升高。由于人血白蛋白的特殊來源，理論上其仍存在傳播病毒性疾病與變異型克雅氏病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對老年和小兒患者使用人血白蛋白，需要考慮各種安全性因素，密切關(guān)注不良反應(yīng)，特別是患者有肺水腫、高血壓、食管胃底靜脈曲張、嚴(yán)重貧血和腎功能不全等疾病時(shí)應(yīng)避免使用。

3.3 人血白蛋白注射液臨床不合理使用情況

在傳統(tǒng)觀念的影響下，目前人血白蛋白在臨床上主要用于提高血清白蛋白水平，維持血漿滲透壓，加快術(shù)后愈合，大多作為營養(yǎng)支持劑直接補(bǔ)充血清白蛋白的含量。但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，使用人血白蛋白僅是暫時(shí)提高血清白蛋白水平，對于促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)以及減少并發(fā)癥出現(xiàn)并無明顯證據(jù)。相反，大劑量輸注人血白蛋白有可能增加毛細(xì)血管通透性，造成人血白蛋白滲透到組織間隙，加重水腫。

我院人血白蛋白注射液多用于惡性腫瘤、外科術(shù)后、老年和危重癥患者。然而，由于腫瘤患者大多處于快代謝狀態(tài)，體內(nèi)葡萄糖以及蛋白質(zhì)的消耗很大，糖原合成速率增加，脂肪分解加快。根據(jù)糖脂能量水平標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良很有可能是能量消耗過高所致[7]。后期腫瘤患者的過度營養(yǎng)治療，會(huì)加重本身營養(yǎng)不良狀況，造成生活質(zhì)量持續(xù)下降。對于惡性腫瘤患者，可以選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者腎功能對營養(yǎng)制劑中的氨基酸進(jìn)行篩選，還可以添加增強(qiáng)免疫功能的藥物，不建議采用大劑量人血白蛋白作為營養(yǎng)支持[8]。由于老年患者自身代謝減弱，基礎(chǔ)疾病多，在使用人血白蛋白期間更容易出現(xiàn)皮疹、高熱和溶血性貧血等不良反應(yīng)[6]。外科術(shù)后患者出現(xiàn)低蛋白血癥現(xiàn)象，大多數(shù)是由于術(shù)后早期處于高代謝狀態(tài)，自身的能量及氮源攝入不足，可以通過適合的營養(yǎng)物質(zhì)配合患者自身情況，選取ω-3不飽和脂肪酸、糖原及其氨基酸制劑。部分外科術(shù)后及外傷疾病患者，毛細(xì)血管通透性增加，大劑量輸注人血白蛋白會(huì)增加組織間隙水腫的風(fēng)險(xiǎn)，對于術(shù)后康復(fù)無益，反而會(huì)造成器官灌注能力降低，導(dǎo)致患者氧供失衡，出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥[9-10]。根據(jù)UHC指南，人血白蛋白用于低蛋白血癥時(shí)，僅用于血清白蛋白水平<15 g/L的患者，若患者血清白蛋白水平為15～20 g/L，可以根據(jù)病情個(gè)體化用藥。

在臨床上，部分醫(yī)師將人血白蛋白作為常規(guī)營養(yǎng)補(bǔ)充劑，用來增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫功能[11]。但是，由于人血白蛋白中缺少人體必需氨基酸色氨酸，并不能準(zhǔn)確達(dá)到上述效果。并且，人血白蛋白的半衰期為15～20 d，無法在短效達(dá)到營養(yǎng)支持的目的；且其中的微量α-1酸性糖蛋白還可使機(jī)體免疫功能降低，可能誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[12]。2000年，世界衛(wèi)生組織將人血白蛋白從基本藥物目錄中刪除，UHC也給出了同樣結(jié)論，人血白蛋白不作為蛋白質(zhì)的營養(yǎng)補(bǔ)充來源[2]。

綜上所述，目前我院人血白蛋白注射液的使用范圍廣，用藥原因不明確，以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，需結(jié)合相關(guān)指南推薦與臨床情況整體判斷，加強(qiáng)對人血白蛋白注射液適應(yīng)證、禁忌證和用法、用量等的認(rèn)識。同時(shí)，結(jié)合院內(nèi)信息系統(tǒng)，對開具不合理醫(yī)囑進(jìn)行提示，完善臨床使用人血白蛋白制度，促進(jìn)人血白蛋白的合理應(yīng)用，以利于患者的術(shù)后康復(fù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使目前該藥緊張的市場供求關(guān)系得以緩解。