李 弘，古麗米拉·達列力汗，齊曼古力·吾守爾，宋玉霞

(1.新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830013； 2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，新疆 烏魯木齊 830011； 3.新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院內科，新疆 烏魯木齊 830013)

結核病(tuberculosis，TB)是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽性者較常見的機會性感染性疾病，兩者可以發(fā)生協(xié)同效應，常互相加速病情惡化，加快傳播[1]。據(jù)統(tǒng)計，2017年我國約有88.9萬例TB患者，其中HIV相關TB患者約有1.2萬例，HIV/TB雙重感染患者死亡數(shù)約占TB總死亡患者數(shù)的25%[2]。HIV/TB的防控和治療仍任務艱巨，需重視。本研究通過對新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)診治的HIV感染者/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)合并肺結核患者資料進行回顧性分析，總結HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的臨床特征及影響患病率的多種因素，為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療提供參考，以助于提高治療有效率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集并整理2017—2018年于我院住院治療的HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的臨床資料，進行回顧性分析。HIV感染者/AIDS診斷標準：符合《中國艾滋病診療指南(2018版)》[3]中的診斷標準。肺結核診斷標準：符合《肺結核診斷標準(WS 288—2017)》[4]中的診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 一般信息及診斷信息：通過查閱我院HIV感染者/AIDS患者的登記本和HIS病歷系統(tǒng)，獲得HIV感染者/AIDS患者的基本信息、診斷信息，并對合并TB患者的有無高效抗逆轉錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)、HAART服藥依從性、社會支持利用度、對TB知識知曉程度和經(jīng)濟能力等影響因素進行電話問卷調查。

1.2.2 服藥依從性問卷：采用美國社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉錄病毒用藥自陳式問卷(community programs for clinical research on AIDS antiretroviral medication self-report，CPCRA)[5]評價患者服藥依從性。該問卷需要患者回憶服用藥物占所需服藥總量的比例(全部=100%，大部分=80%～99%，一半=50%，小部分=1%～20%，沒有=0%)，還詢問患者漏服的時間和原因，服藥依從性=患者實際服藥量/處方藥量×100%，服藥依從性≥95%為服藥依從性良好，<95%為服藥依從性差，該評價方法在國內外應用廣泛[6]。

1.2.3 社會支持量表(social support rating scale，SSRS)：采用肖水源[7]編制的SSRS進行問卷調查，該量表包括客觀支持、主觀支持及支持利用度，共3個維度10個條目，每項從無到全力支持分別計1～4分；第 6、7 條目如回答“無任何來源”計0分，回答“有幾個來源”計幾分；10個條目評分之和為社會支持總分，總分范圍為12～66分，分數(shù)越高表示社會支持度越高。

1.3 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 HIV感染者/AIDS患者合并肺結核和肺外結核情況

2017—2018年我院共收治2 008例HIV感染者/AIDS患者，其中686例(占34.2%)合并肺結核，291例(占14.5%)合并肺外結核，HIV感染者/AIDS合并TB患者共占HIV感染者/AIDS患者的48.7%。HIV感染者/AIDS患者合并肺結核和肺外結核情況見表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者合并肺結核和肺外結核情況Tab 1 Status of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis and extrapulmonary tuberculosis

2.2 HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的一般情況

HIV感染者/AIDS合并TB患者中，合并肺結核的患者占比較高。686例合并肺結核的HIV感染者/AIDS患者中，男性患者占71.0%，女性患者占29.0%，男女性別之比為2.4，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)；年齡2～89歲，各年齡段患者所占比例的差異無統(tǒng)計意義(P=0.053)；無業(yè)人員患病風險最高，不同職業(yè)患者所占比例的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，見表2。

表2 HIV感染者/AIDS合并肺結核患者不同特征比較Tab 2 Comparison of different characteristics of patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

2.3 HIV感染者/AIDS合并肺結核患者接受HAART的依從性及其相關性

對是否開展HAART、HAART服藥依從性、社會支持利用度、對TB知識知曉程度和經(jīng)濟能力等可能影響HIV感染者/AIDS患者合并發(fā)生肺結核的相關性進行分析，結果提示，686例HIV感染者/AIDS合并肺結核患者中，有173例(占25.2%)接受HAART，513例(占74.8%)未接受HAART。

173例接受HAART的患者中，服藥依從性好131例(占75.7%)，服藥依從性不好42例(占24.3%)。服藥依從性與藥品不良反應、社會支持利用度、TB知識知曉情況以及經(jīng)濟原因具有相關性，其中與藥品不良反應呈負相關，與社會支持利用度的相關性較強，與結核病知曉率、經(jīng)濟原因的相關性較弱；藥品不良反應與社會支持利用度、結核病知曉程度以及經(jīng)濟原因的相關性較弱；社會支持利用度與結核病知曉程度的相關性較強，見表3。以服藥依從性為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標(年齡、民族、文化程度、家庭總收入、社會支持總分及各維度分)為自變量，做二分類Logistic回歸分析。結果提示，年齡大、家庭收入水平低是患者服藥依從性的危險因素；文化程度高、社會支持利用度高是患者服藥依從性的保護因素(P<0.05)，見表4。

表3 173例HIV合并肺結核患者接受HAART的依從性及其相關性Tab 3 Compliance and correlation of HAART in 173 patients with HIV-infection/AIDS and pulmonary tuberculosis

表4 HIV/TB患者服藥依從性的影響因素分析Tab 4 Analysis of influencing factors on medication compliance of patients with HIV-infection/AIDS

3 討論

本研究結果發(fā)現(xiàn)：合并TB的患者占HIV感染者/AIDS患者的48.7%，與相關文獻報道基本一致[8]。HIV感染者/AIDS合并TB雙重感染患者中，肺結核以繼發(fā)性肺結核多見，肺外結核以結核性腦膜炎多見。HIV感染者/AIDS合并肺結核患者以30～<45歲年齡段人群、男性和無業(yè)人員多見，與相關文獻報道基本一致[9-11]。

患者服藥依從性方面，173例接受HAART的患者中，服藥依從性好131例，占75.7%，低于張傳芳等[12]報道的80.12%。考慮烏魯木齊市非漢語系患者所占比例較高，文化程度較低者較多，與醫(yī)護人員溝通不暢，導致患者對HAART治療重要性的理解欠佳。未接受HAART患者占比明顯高于接受HAART的患者，提示能否規(guī)律開展HAART，可在一定程度上影響HIV感染/AIDS患者是否發(fā)生肺結核的結局。在接受HAART的患者中，服藥依從性與藥品不良反應、社會支持利用度、TB知識知曉情況以及經(jīng)濟原因都具有相關性，其中與藥品不良反應呈負相關，與社會支持利用度的相關性較強，與TB知識知曉率、經(jīng)濟原因的相關性較弱[13]；藥品不良反應與社會支持利用度、TB知識知曉程度和經(jīng)濟原因的相關性較弱；社會支持利用度與TB知識知曉程度的相關性較強。提示影響規(guī)律HAART治療的最主要因素為藥品不良反應，除此之外，與社會支持利用度的關系也很密切，即盡量減少藥品不良反應發(fā)生，增加HIV感染/AIDS患者的社會支持程度，可能會降低未接受HAART治療的患者合并發(fā)生肺結核的概率[14]。

本研究結果提示，年齡<30歲的HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的服藥依從性是>50歲患者的1.590倍。不排除可能是隨著患者年齡增大，記憶力減退，HIV感染者/AIDS合并肺結核患者所服用藥物種類多，很難完全記住各種藥物的服藥時間；另外，藥物產生副作用的概率大，年齡較高者不能耐受藥物的不良反應，甚至擅自停藥。因此，應大力加強對老年患者的宣教，結合其特點及接受能力開展宣教，采取患者易懂、樂于接受的方法，發(fā)揮各種聯(lián)絡平臺的作用，利用微信、電視和廣播等媒體加深宣傳溝通，提高其服藥依從性。同時，文化程度也是HIV感染者/AIDS合并肺結核患者服藥依從性的影響因素，與趙希暢等[15]的研究結果相近。大專及以上文化程度HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的服藥依從性是初中及以下文化程度患者的1.532倍。學歷較高者有更好的理解和判斷能力，醫(yī)護溝通無較大障礙，可積極配合治療[16]。因此，醫(yī)護人員應更關注對文化程度較低患者的耐心溝通，強化其規(guī)范治療意識。家庭收入方面，總收入水平>4 000元/月的HIV感染者/AIDS合并肺結核患者的服藥依從性是總收入水平<2 000元/月患者的2.035倍。考慮可能與患者需要同時進行抗結核和抗病毒治療，療程長、藥物副作用大和經(jīng)濟壓力大有關。盡管多數(shù)患者可以享受國家免費政策，但是服藥治療過程中的輔助檢查、不良反應以及機會性感染的治療費用使患者更傾向于不吃藥或暫停服藥來緩解不適感，從而影響了服藥依從性。

本研究存有一定的局限性：(1)研究對象中無業(yè)、文化程度較低、經(jīng)濟能力有限和非漢語系患者較多，治療依從性差，可能發(fā)生信息偏倚；(2)臨床醫(yī)師在無細菌學依據(jù)的前提下，對活動性TB的診斷主要以經(jīng)驗性判斷、臨床診斷為主，有可能影響患病率結局。

綜上所述，對HIV感染者/AIDS患者的病歷資料分析發(fā)現(xiàn)，合并TB患者的占比較高，且以男性、無業(yè)和青壯年人群為主，在臨床及日常工作中應當做好對該類人群的宣教、引導。TB與HIV感染/AIDS是相互促進、共同消耗的伴發(fā)疾病，在TB高負擔地區(qū)，一方面，結核分枝桿菌潛伏感染人群感染HIV后，加快了發(fā)展為活動性TB的進程；另一方面，由于人群中有大量結核菌這種傳染源的存在，HIV感染/AIDS患者在機體免疫功能降低時，容易感染結核分枝桿菌，遂發(fā)展為活動性TB[17]。新疆地區(qū)作為AIDS與TB均高發(fā)的地區(qū)，開展HIV感染者/AIDS合并TB患者治療依從性的研究勢在必行[18-19]。

HIV感染者/AIDS合并TB患者涉及2種疾病，在HIV感染者/AIDS人群未感染結核分枝桿菌前，監(jiān)督好高危人群、做好宣教、及時開展HAART、門診隨訪人員跟進患者服藥情況、觀察藥品不良反應、及時調整方案、提高患者配合治療及服藥依從性，也是預防TB發(fā)生的重要手段。因此，醫(yī)護人員應加強與患者的有效溝通，根據(jù)患者的不同需求，為其制定個性化的支持方案，提供改進的措施。針對患者服藥依從性差的原因，倡導其使用提高依從性的方法，加強出院隨訪，建立有效的適合HIV感染者/AIDS合并TB患者的管理模式，同時利用多途徑，建議患者增加利用社會支持力量，比如尋找同伴支持、向社區(qū)求助等，使患者的服藥依從性逐漸改善[20-21]。