王淑華，陳 熹，趙奎君，董 遠，薛彩秋，馬致潔

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中藥劑科，北京100050)

藥劑科開展處方點評的目的是為了完善合理用藥，提升患者用藥療效和安全性，提高醫(yī)療質量[1]。尤其是中成藥性質穩(wěn)定，療效確切，毒副作用相對較小，進行中成藥處方點評是中成藥臨床安全應用的重要保證，也有利于中成藥在臨床能夠得到更有效、經濟、恰當?shù)氖褂茫浞职l(fā)揮中成藥的臨床治療作用，體現(xiàn)中藥藥師的價值[2-3]。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門急診中成藥處方進行點評和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取2020年我院門急診中成藥處方148 657張，覆蓋HIS系統(tǒng)中所有開方科室。根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)[4]、《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)[5]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[6]，并結合藥品說明書，對處方進行點評和分析，采用Excel 2010軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 門急診中成藥處方點評一般情況

148 657張門急診中成藥處方中，患者年齡分布于2～100歲，男性患者處方60 083張(占40.42%)，女性患者處方88 574張(占59.58%)；合理處方148 494張，處方合理率為99.89%；不合理處方163張，處方不合理率0.11%，患者年齡為14～92歲，男性患者處方68張(占不合理處方數(shù)的41.72%)，女性患者處方95張(占不合理處方數(shù)的58.28%)。

2.2 不合理處方的科室分布

163張門急診不合理中成藥處方涉及多個科室，處方數(shù)排序居前5位的科室依次為中醫(yī)科、急診科、呼吸科、泌尿科和婦產科，上述5個科室不合理處方數(shù)合計113張，占不合理處方總數(shù)的69.33%，見表1。

表1 不合理處方的科室分布Tab 1 Distribution of department with irrational prescriptions

2.3 不合理處方類型分布

163張門急診不合理中成藥處方中，用法與用量不合理處方占比最大，達63.19%，見圖1。

圖1 不合理處方類型分布Fig 1 Distribution of irrational prescription types

2.3.1 用法與用量不合理：用法與用量不合理處方共103張?zhí)幏?，占不合理處方?shù)的63.19%；主要表現(xiàn)為單日用量超量、單次用量超量和給藥頻次過多；涉及中醫(yī)科、急診科、呼吸科、泌尿科、婦產科和耳鼻喉科等17個科室；涉及麻仁軟膠囊、清開靈膠囊、強力枇杷露、復方雙花片薄膜衣、感冒清熱顆粒、銀杏葉片、邁之靈片、復方雪蓮膠囊和心元膠囊等常用藥物，見表2—3。

表2 用法與用量不合理處方情況Tab 2 Usage and dosage of irrational prescription

2.3.2 遴選藥品不合理：遴選藥品不合理處方共25張，占不合理處方的15.34%。例如，雷公藤多苷片的藥品說明書中明確有急性中毒性肝損傷的不良反應，心、肝、腎功能不全者以及白細胞計數(shù)降低者禁用，而臨床醫(yī)師在患者有肝功能不全、慢性腎功能不全和白細胞減少癥等診斷時選擇使用雷公藤多苷片；氨基轉移酶升高者禁用血脂康膠囊，而開具血脂康膠囊的處方中有氨基轉移酶升高的診斷；由于消化不良所導致的睡眠差者忌用棗仁安神液，點評發(fā)現(xiàn)開具棗仁安神液的處方中有消化不良的診斷，見表4。

表3 用法與用量不合理處方主要涉及的藥品Tab 3 Irrational usage and dosage of drugs mainly involved in prescriptions

表4 遴選藥品不合理處方典型案例分析Tab 4 Typical cases of irrational prescription of selected drugs

2.3.3 聯(lián)合用藥不合理：聯(lián)合用藥不合理處方共24張，占不合理處方的14.72%，主要為配伍禁忌，2種中成藥分別含有“十八反”的藥物，聯(lián)合應用導致藥物之間相互作用。例如，祛痰止咳顆粒含有芫花、甘遂，藿香正氣軟膠囊、十味龍膽花顆粒、養(yǎng)胃顆粒和通宣理肺丸都含有甘草以及甘草提取物，芫花、甘遂與甘草是“十八反”中的反藥；十味龍膽花顆粒由龍膽花、烈香杜鵑、甘草、矮紫堇、川貝母、小檗皮、雞蛋參、螃蟹甲、藏木香和馬尿泡組成，復方雪蓮膠囊含有川烏和草烏，同仁大活絡丸含有草烏，川貝母與川烏、草烏是“十八反”中的反藥；藿香正氣軟膠囊由蒼術、陳皮、厚樸(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮和生半夏等藥味組成，同仁大活絡丸由蘄蛇(酒制)、烏梢蛇(酒制)、鐵絲威靈仙(酒制)、全蝎、僵蠶(麩炒)、兩頭尖(醋制)和草烏(炙)等50味藥組成，生半夏與草烏是“十八反”中的反藥。

2.3.4 重復用藥：重復用藥共10張，占不合理處方的6.13%。

依據(jù)藥品說明書，主要成分、功效以及治療病癥相同的2種中成藥同時使用，判定重復用藥。例如，處方同時開具丹參酮膠囊和當歸苦參丸，二者都是用于治療痤瘡的中成藥；處方同時開具強骨膠囊和仙靈骨葆膠囊，二者都是用于骨質疏松、骨質疏松癥的藥物；復方丹參滴丸與心可舒片、骨痛貼與狗皮膏的主要成分、功效以及治療病癥相同，同時使用屬于重復用藥。

3 討論

3.1 用法與用量不合理

不合理處方中，用法與用量不合理處方占比最高，為63.19%。臨床單次用量和用藥頻次同時超量，導致單日用藥量必然超量。例如，祛痰止咳顆粒中含有有小毒和有毒的芫花和甘遂，處方劑量為1次2袋，1日3次，不但單次劑量超量，用藥頻次過多，而且療程長達28 d；該患者88歲，診斷為冠心病、腦梗死后遺癥、重度偏癱和咳嗽等，如此超量用藥增加了藥物風險，可能會使血藥濃度過高而發(fā)生毒性作用，出現(xiàn)不良反應[7]?；颊邽?18歲的兒童，處方開具復方雙花片1次4片，1日4次，療程為21 d，既是單次劑量超量和用藥頻次過多，也是用藥周期過長；該藥的藥品說明書中明確規(guī)定兒童用量為1次3片，1日3次，療程為3 d。中成藥應有適當?shù)氖褂脛┝亢童煶?，尤其是兒童、老人的臟腑功能不同于成年人，對藥物的耐受性較低，更應其用藥劑量和療程，避免發(fā)生不良反應[8]。如果醫(yī)師對藥品說明書不熟悉，中藥相關知識混淆，對中藥規(guī)格缺乏了解，計量單位錯誤可導致用量超量[9]。例如，復方雪蓮膠囊、心元膠囊的規(guī)格為0.3 g/粒，而處方開具1次2 g或4 g。麻仁軟膠囊和牛黃解毒片的超量使用，與醫(yī)師或患者認為相對西藥而言中藥副作用小、可以不拘劑量使用以及病重迫切希望治愈的心理因素有關[10]。牛黃解毒片中含有雄黃，雄黃的主要成分為硫化砷，使用時間過長或者加大劑量，都有可能導致慢性重金屬中毒，雄黃中的硫化砷在體內蓄積，造成嚴重的肝損害和血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)損害[11]。麻仁軟膠囊雖然能顯著改善老年慢性便秘患者的癥狀，提高治療效果[12]。但是，老年患者常多種慢病共存，用藥復雜，加之年齡的增長，肝腎功能降低，容易出現(xiàn)血肌酐升高等不良反應[13]。因此，應完善中成藥的藥品說明書，加強管理，更有效地保障臨床用藥安全[14]。

3.2 遴選藥品不合理

處方點評與分析結果顯示，臨床醫(yī)師對中成藥的使用禁忌和不良反應不夠了解。例如，泌尿科、腎內科和風濕科醫(yī)師在診斷中有肝腎功能不全、肝腎功能異常和白細胞減少癥的情況下選擇使用雷公藤多苷片。雷公藤多苷片在臨床作為腎病綜合征、慢性腎炎以及類風濕關節(jié)炎的補充替代治療，雖然有較好的治療效果，但是其毒性較大，不良反應也主要累及肝、腎和血液系統(tǒng)[15]。臨床使用雷公藤多苷片時，應盡量避免不良反應的發(fā)生。遴選藥品時還應多關注兒童用藥，相較于西藥，中藥的藥品說明書中藥理毒理及相互作用等安全性信息偏少，患兒家屬及部分醫(yī)師會認為中藥及中成藥沒有或很少有副作用[16]。例如，強力枇杷露的藥品說明書中明確兒童禁用，但臨床醫(yī)師為兒童患者開具該藥，忽略了兒童用藥安全。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

處方點評與分析結果顯示，存在2種中成藥同時使用違反“十八反”配伍禁忌的情況。“十八反”雖然不是絕對的配伍禁忌，但在臨床應用時需要醫(yī)師辨證準確，結合臨床經驗，充分考慮患者的證型、體質，謹慎使用，避免不良反應的發(fā)生，確保患者安全用藥[17]。目前，鑒于西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥不具備充分的辨證用藥理論和經驗，應避免含有“十八反”配伍禁忌的藥物同時應用，以降低臨床用藥風險[18]。

3.4 重復用藥

例如，復方丹參滴丸和心可舒片都用于治療心血管疾病，都具有活血化瘀的功效，且主要成分都有丹參和三七，二者同時使用，屬于重復用藥，增加了出血的風險[19]。

綜上所述，門急診處方存在的問題提示，對患者進行用藥干預和宣教固然可以減少用藥不合理的情況，對門急診臨床醫(yī)師進行中成藥用藥的培訓更加重要。目前，西醫(yī)師開具中成藥現(xiàn)象普遍，而西醫(yī)師開具的中成藥處方是以西醫(yī)診病為基礎，對中成藥的藥味組成、功效、主治和配伍禁忌等缺乏了解，應加強對醫(yī)師合理使用中成藥的培訓[20]。應重視和規(guī)范中成藥的臨床合理應用，特別是重視兒童用藥的合理性，藥品生產企業(yè)應注重完善藥品說明書的用藥信息[21]。中成藥不能隨意加大劑量或劑量隨意，以免因用量不當出現(xiàn)不良反應而影響治療效果，甚至發(fā)生更嚴重的不良反應[22]。完善處方點評制度，特別是完善中成藥處方點評制度，是藥師的職責，也是提高臨床用藥合理性的保障。