耿葉慧，張 瑜，黎 明，李子強(qiáng)

(1 大連市第五人民醫(yī)院藥劑科，大連 116021；2 大連市食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)認(rèn)證技術(shù)服務(wù)中心，大連 116021；3 錦州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，錦州 121001)

氨酚羥考酮片(泰勒寧，SpecGx LLC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171086)是由鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚組成的復(fù)方制劑，規(guī)格為鹽酸羥考酮5 mg和對(duì)乙酰氨基酚325 mg(每盒10片)，臨床適用于各種原因引起的疼痛。按處方藥普通藥品管理的氨酚羥考酮片，為疼痛患者帶來了極大的便利，但其潛在的藥物依賴性及其濫用危害不容忽視。為加強(qiáng)含羥考酮復(fù)方制劑的管理，2019年7月11日《國(guó)家藥監(jiān)局 公安部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于將含羥考酮復(fù)方制劑等品種列入精神藥品管理的公告(2019年第63號(hào))》發(fā)布[1]，公告中指出“口服固體制劑每劑量單位含羥考酮堿不超過5毫克，且不含其它麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學(xué)品的復(fù)方制劑列入第二類精神藥品管理?！睂?duì)于氨酚羥考酮片的用藥合理性評(píng)價(jià)，目前國(guó)內(nèi)研究較少。經(jīng)本院醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，本研究對(duì)2019年1月～2020年6月本院門急診氨酚羥考酮片的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，評(píng)價(jià)其合理性，以期為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取本院2019年1月～2020年6月門急診所有使用氨酚羥考酮片的處方資料。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，對(duì)氨酚羥考酮片的處方量、銷售量、科室分布及患者的基本情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)《藥品說明書》、《處方管理辦法》[2]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào))[4]等，評(píng)價(jià)藥物使用的合理性，包括藥物品種選用、用法與用量、用藥療程、診斷與用藥相符性和聯(lián)合用藥等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

選取本院2019年1月～2020年6月門急診所有使用氨酚羥考酮片的患者處方2177張，其中男性1451例，女性726例，男女比例2∶1；年齡18～98歲，平均年齡62歲；涉及11個(gè)科室。

2.2 本院門急診氨酚羥考酮片使用情況統(tǒng)計(jì)

本院2019年1月～2020年6月門急診共銷售氨酚羥考酮片6729盒，總處方量2177張。見表1。

表1 本院2177張門急診氨酚羥考酮片處方使用情況統(tǒng)計(jì)

2.3 本院門急診氨酚羥考酮片使用科室分布

2177張?zhí)幏街饕獊碜?1個(gè)科室，其中排在前3位的科室分別是骨科1350張(占62.01%)、方便門診421張(占19.34%)、急診105張(占4.82%)。見表2。

表2 本院2177張門急診氨酚羥考酮片處方使用科室分布 張

2.4 本院門急診氨酚羥考酮片處方不合理用藥類型分布

本院門急診氨酚羥考酮片處方不合理處方比例為13.73%(299/2177)；不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)在用藥療程不適宜(>10天)、日劑量不適宜(對(duì)乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)和遴選的藥品不適宜等。不合理處方分布見表3；每季度不合理處方比例見表4。

表3 本院2177張門急診氨酚羥考酮片不合理處方類型分布 張

表4 本院2177張門急診氨酚羥考酮片不合理處方比例

3 討論

3.1 氨酚羥考酮片使用情況綜合分析

對(duì)乙酰氨基酚為乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成以及阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，其作用類似阿片受體激動(dòng)劑，等效止痛作用強(qiáng)度為嗎啡的2倍。氨酚羥考酮片為對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮的復(fù)方制劑，2種成份的作用機(jī)制不同，具有較好的協(xié)同作用，從而增加了鎮(zhèn)痛效果，并具有“阿片節(jié)約效應(yīng)”。作為一種口服藥物，服用方便、起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，故在臨床應(yīng)用廣泛[5-7]。

本研究結(jié)果顯示，氨酚羥考酮片在2019年第2季度處方量明顯升高，之后每季度均逐漸減少。主要原因在于自2019年9月1日起氨酚羥考酮片被納入第二類精神藥品管理后，本院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)對(duì)其臨床應(yīng)用作出了一些規(guī)定：① 原則上方便門診醫(yī)師不得開具氨酚羥考酮片的處方。② 嚴(yán)格把握藥品臨床應(yīng)用適應(yīng)癥，只能為中重度疼痛患者開具本品。③ 使用精神藥品專用處方開具氨酚羥考酮片，單方處方量一般不得超過7日常用量。氨酚羥考酮片的臨床使用受到限制后，2019年第3和4季度的藥品消耗量明顯低于2019年第1和2季度，但是2020年第1和2季度的藥品消耗量較2019年第4季度略增加。主要原因在于2020年受新冠肺炎疫情的影響，雖然患者就診難度加大，且氨酚羥考酮片的處方量減少，但是為了保證患者的用藥需求和藥物治療的連續(xù)性，患者的單方處方量較2019年第4季度略增加，故2020年第1和2季度隨著氨酚羥考酮片的處方量減少，消耗量反而略增加。

本研究結(jié)果顯示，本院使用氨酚羥考酮片的科室共11個(gè)，排在前3位的是骨科、方便門診和急診。骨科以疼痛為主訴就診的患者占較大比例。有報(bào)道顯示[8-9]，全球20%～33%的人口罹患肌肉骨骼疾病，雖然各文獻(xiàn)報(bào)道的慢性肌肉骨骼疼痛患病率不一致，但可以肯定的是其隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，其中腰背痛最為常見，成年人的發(fā)病率為30%～40%[9]。故本院骨科患者使用氨酚羥考酮片的患者最多，并且與牛蘭等[10]報(bào)道氨酚羥考酮片在骨科門診使用率最高的情況相符。氨酚羥考酮片被納入精神類藥品管理后，本院對(duì)于方便門診的患者使用本品的權(quán)限進(jìn)行了限制，故從2019年第4季度開始氨酚羥考酮片在方便門診的銷售量明顯降低，而其余科室的銷售量相對(duì)較少，且無太大的季度波動(dòng)。

3.2 不合理用藥現(xiàn)象分析

本研究結(jié)果顯示，氨酚羥考酮片的不合理用藥現(xiàn)象主要為用藥療程不適宜(>10天)、日劑量不適宜(對(duì)乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)和遴選的藥品不適宜。大部分醫(yī)師認(rèn)為氨酚羥考酮片給藥方便、療效確切、用藥安全、患者依從性好。因此會(huì)有部分患者用藥療程過長(zhǎng)，尤其一些慢性疼痛患者會(huì)長(zhǎng)期服用，以及一些患者使用本品的日劑量過高(對(duì)乙酰氨基酚日劑量>2.0 g)的情況發(fā)生。參照《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知 化學(xué)藥和生物制品卷(2015年版)》[11]，對(duì)乙酰氨基酚存在日封頂劑量(單方制劑日劑量≤2.0 g，復(fù)方制劑日劑量≤1.5 g)，鎮(zhèn)痛不宜超過10天，大量或長(zhǎng)期用藥可能引起造血系統(tǒng)、肝臟和腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)[12]。而在氨酚羥考酮片說明書中也有記載，氨酚羥考酮片的肝毒性表現(xiàn)為肝酶一過性升高、膽紅素升高、肝炎、黃疸、肝功能紊亂等，嚴(yán)重者可致肝衰竭。因此，不建議患者長(zhǎng)期、大量使用本品。

遴選的藥品不適宜現(xiàn)象主要存在于部分癌性疼痛患者在重度疼痛時(shí)長(zhǎng)期、大量使用氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛治療。由于氨酚羥考酮片臨床起效迅速、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，具有“阿片節(jié)約效應(yīng)”，且不納入特殊藥品管理，較受臨床青睞；但考慮到對(duì)乙酰氨基酚過量可致肝臟毒性反應(yīng)，且最大日劑量不宜超過1.5 g[13]，患者不能根據(jù)實(shí)際鎮(zhèn)痛需要無限制地增加藥物劑量，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量，因此不推薦其作為重度癌性疼痛患者的一線用藥[14-16]。目前，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)推薦疼痛評(píng)分≥4分的中重度癌痛患者可考慮使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療[17]。骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，較重患者常訴腰痛或全身骨痛，常規(guī)治療方案為在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。長(zhǎng)期服用氨酚羥考酮片易成癮，因此，不建議輕度疼痛的骨質(zhì)疏松癥患者使用氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛治療[18]。在一些銷售量較少的科室也存在不合理之處，如氨酚羥考酮片會(huì)掩蓋腹痛待查患者癥狀，應(yīng)在診斷明確后給藥[19-20]；泌尿系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，其疼痛一般屬于絞痛[21]，不宜用氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛治療等。

本研究結(jié)果顯示，氨酚羥考酮片的不合理處方比例由2019年第2季度的18.49%逐漸降至2020年第2季度的9.54%。主要原因在于自2019年第3季度起，本院采取了2項(xiàng)措施：① 對(duì)氨酚羥考酮片的季度銷售量進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)其銷售量增長(zhǎng)過快，本院處方點(diǎn)評(píng)小組從2019年第3季度開始將氨酚羥考酮片的隨機(jī)抽取性處方點(diǎn)評(píng)調(diào)整為全量處方點(diǎn)評(píng)；對(duì)問題處方進(jìn)行歸類梳理，定期對(duì)相關(guān)科室和處方開具醫(yī)生進(jìn)行反饋，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。② 臨床藥師在全院范圍內(nèi)開展含阿片類藥物復(fù)方制劑的規(guī)范化治療等相關(guān)藥學(xué)培訓(xùn)，同時(shí)深入臨床科室進(jìn)行針對(duì)性的溝通和培訓(xùn)。

綜上所述，由于氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)小、使用方便，臨床上廣泛地應(yīng)用于鎮(zhèn)痛。本次研究顯示，本院2019年第1季度～2020年第2季度氨酚羥考酮片的門急診銷售量過大，存在不合理用藥現(xiàn)象，主要問題在于臨床醫(yī)師對(duì)氨酚羥考酮片的認(rèn)識(shí)不足。經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)和氨酚羥考酮片被納入第二類精神藥品管理后，臨床醫(yī)師減少了氨酚羥考酮片的處方量，其銷售量和不合理處方比例均逐漸降低，從而保證患者用藥安全。今后本院仍需繼續(xù)加強(qiáng)管理、規(guī)范診療過程，臨床藥師更要肩負(fù)起自己的職責(zé)，積極參與疼痛管理[22-23]，使患者用藥更安全。