王書亞，孔永奎，王 莉，夏娜梅，楊乾坤，楊 昊，張根豪，張 毅，呂先萍

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生物細(xì)胞治療中心 鄭州 450052

Rh血型系統(tǒng)是人類已知的多態(tài)性和免疫原性最強(qiáng)的紅細(xì)胞血型系統(tǒng)之一，它由50多種抗原組成[1-2]，但臨床最主要、最常見的抗原有5個：D、E、C、c、e[3-4]。目前臨床輸血常規(guī)檢測RhD抗原，而其他4種抗原未作要求。Rh表型抗原陰性患者輸注Rh表型抗原陽性紅細(xì)胞后，極可能形成IgG抗體，并長期存在于血液循環(huán)中，當(dāng)反復(fù)受到致敏刺激后可產(chǎn)生大量Rh血型系統(tǒng)抗體，導(dǎo)致血管外溶血[5-6]。本院自2019年開始試行Rh系統(tǒng)C、c、E、e和D 5種抗原表型同型輸注。本研究旨在對比分析實(shí)施Rh分型同型輸血與否對意外抗體的產(chǎn)生是否有影響以及Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇及課題設(shè)計流程見圖1。

圖1 課題設(shè)計流程圖

1.1.1抗體篩查及Rh分型檢測樣本 ①獻(xiàn)血員：收集2019年5月至2020年7月河南省紅十字血液中心采集的血標(biāo)本20 863份。②住院患者：2019年5月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院擬輸血住院患者86 448例(男44 173例，女42 275例)，年齡5～93歲，中位年齡44歲。以上獻(xiàn)血者及住院患者均為RhD陽性，且均進(jìn)行抗體篩查和Rh分型血清學(xué)鑒定。上述86 448例住院擬輸血的患者中，排除未輸注紅細(xì)胞者，對其余43 841例(男21 374例，女22 467例)患者的Rh分型結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.1.2按是否實(shí)施Rh分型同型輸血分組 將符合條件的輸血患者分為兩組，對照組(共16 400例，其中男8 105例、女8 295例)未實(shí)施Rh分型同型輸血，試驗(yàn)組(共16 720例，其中男8 570例、女8 150例)實(shí)施Rh分型同型輸血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除未輸注紅細(xì)胞者(42 607例)。②本次入院輸血前抗體篩查已經(jīng)是陽性(共361例)。③多次輸血患者未能每次均找到Rh分型完全匹配的紅細(xì)胞輸注(共10 360例)。兩組中患者輸注的血漿類產(chǎn)品抗體篩查均為陰性。所有患者輸血前均進(jìn)行抗體檢測，輸血后每3 d進(jìn)行一次抗體檢測。

分析Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素：選擇上述Rh分型非同型輸血的患者，分析Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的其他影響因素。對照組為與試驗(yàn)組年齡、性別匹配的輸血后未產(chǎn)生抗體的患者(33例)，試驗(yàn)組為輸血后產(chǎn)生Rh系統(tǒng)抗體的患者(33例)。輸血次數(shù)為從入院開始輸血到輸血后首次檢測到Rh系統(tǒng)抗體的輸血次數(shù)，進(jìn)而計算出總輸血量。

1.2 主要試劑與儀器血型儀及配套 ABO正反定型卡(Bio-Rad公司)，Rh血型抗原檢測卡、微柱凝膠抗人球蛋白卡(長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司)，譜細(xì)胞(Sanquin公司)，離心機(jī)、孵育器(長春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司)。

1.3 觀察項目和方法

1.3.1紅細(xì)胞血型系統(tǒng)意外抗體篩查 EDTA-K2抗凝的受檢者血液標(biāo)本3～5 mL，3 500 r/min離心10 min后采用鹽水法(室溫)和微柱凝膠抗人球蛋白法(37 ℃)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行抗體檢測。對抗體篩查陽性的標(biāo)本，采用鹽水法和微柱凝膠抗人球蛋白法進(jìn)一步進(jìn)行抗體鑒定；受檢者血漿分別與譜細(xì)胞和自身細(xì)胞反應(yīng)，判定抗體特異性。

1.3.2ABO和RhD血型鑒定 采集受檢者靜脈血1～3 mL，EDTA-K2抗凝。3 500 r/ min離心5 min后放入血型儀進(jìn)行全自動血型鑒定。對于正反定型不一致的血型，采用試管法進(jìn)一步鑒定。

1.3.3紅細(xì)胞Rh血型抗原特異性鑒定 采集受檢者靜脈血1～3 mL，EDTA-K2抗凝，3 500 r/ min離心5 min，離心后取紅細(xì)胞，用生理鹽水配制成體積分?jǐn)?shù)0.5%～0.8%的紅細(xì)胞懸液，用Rh血型抗原檢測卡進(jìn)行檢測，具體操作步驟以及結(jié)果判定參照使用說明書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用 SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較RhD陽性住院患者和獻(xiàn)血者Rh表型分布的差異、是否實(shí)施Rh分型同型輸血產(chǎn)生意外抗體的情況和Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 擬輸血住院患者輸血前意外抗體的檢測結(jié)果379例意外抗體檢測陽性，陽性率為0.44%。其中Rh血型系統(tǒng)抗體占50%以上，尤其是以抗-E和抗-c，-E聯(lián)合抗體最為多見，其次為MNS系統(tǒng)抗體(檢出率為12.41%)。各種特異性抗體檢出結(jié)果見表1。

表1 本院擬輸血住院患者輸血前意外抗體分布

2.2 不同ABO血型RhD陽性輸血者和獻(xiàn)血者Rh表型的分布見表2。結(jié)果顯示，A、B、O和AB四種血型的輸血者和獻(xiàn)血者Rh表型分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 RhD陽性住院患者和獻(xiàn)血者Rh表型分布 例(%)

2.3 是否實(shí)施Rh分型同型輸血產(chǎn)生意外抗體的概率比較結(jié)果實(shí)施Rh分型同型輸血的患者，輸血后均未產(chǎn)生Rh系統(tǒng)同種抗體，產(chǎn)生其他血型系統(tǒng)抗體7例；未實(shí)施Rh分型同型輸血的患者，共計39例產(chǎn)生意外抗體，其中Rh系統(tǒng)有33例(84.62%)。兩組患者輸血后產(chǎn)生意外抗體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.917，P<0.001)(表3)。

表3 是否實(shí)施Rh分型同型輸血產(chǎn)生意外抗體的情況 例(%)

2.4 Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素分析結(jié)果見表4。在未實(shí)施Rh分型同型輸血的情況下按輸血后產(chǎn)生和不產(chǎn)生Rh系統(tǒng)抗體進(jìn)行分組，調(diào)整兩組年齡、性別后進(jìn)行單因素分析和多因素分析(logistic回歸分析)。單因素分析結(jié)果顯示，輸血次數(shù)和總輸血量是Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素；logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸血次數(shù)是Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素(χ2=5.471，P=0.019)。

表4 Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素分析

3 討論

Rh血型是輸血醫(yī)學(xué)中公認(rèn)的僅次于ABO血型的第二重要的血型。了解受血者與獻(xiàn)血者Rh表型的多態(tài)性，對保障輸血安全尤其是對長期依賴輸血治療的受血者具有重要意義。本課題現(xiàn)將我院受血者和同時期供血者的不同ABO血型相應(yīng)的Rh表型分布規(guī)律進(jìn)行整理，以觀察Rh表型在受血者和獻(xiàn)血人群中的多態(tài)性情況。統(tǒng)計結(jié)果顯示，本地區(qū)受血者共檢出9種Rh表型，主要的表型及分布頻率分別為CCee(41.31%)、CcEe(36.35%)、Ccee(9.19%)、ccEE(8.10%)和ccEe(3.86%),與之前的報道[7-8]差別不大，并且與相應(yīng)的獻(xiàn)血者的Rh表型的分布情況基本一致(表2)，因此在河南省紅十字血液中心的血液供應(yīng)下，本院選擇Rh分型同型輸血是可行的，為Rh分型配合性輸血提供了安全輸血的保障。

同時,本研究也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施Rh分型同型輸血的患者，輸血后產(chǎn)生抗體的有7例，而未實(shí)施Rh分型同型輸血的患者，輸血后產(chǎn)生抗體的有39例(表3)。實(shí)際上，輸血后產(chǎn)生有臨床意義抗體的樣本量應(yīng)該比觀測到的量要大，原因如下：首先因?yàn)闃颖玖看?，我們并未對每一例患者進(jìn)行長期追蹤統(tǒng)計，如有些患者輸血后即刻出院，未及時采集到末次輸血后血樣，或者采集時抗體尚未產(chǎn)生或產(chǎn)生強(qiáng)度不能被檢測到，很可能存在漏檢情況。其次，有些抗體(如Kidd血型系統(tǒng))通常很難被檢測到，因其在血清中迅速下降到很低或不能檢測的水平，兩次輸血之間難以被發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)再次輸血后能夠引起強(qiáng)烈的記憶性免疫應(yīng)答，引起遲發(fā)性輸血反應(yīng)[9]。但是從現(xiàn)有數(shù)據(jù)依然可以看出，Rh分型同型輸血可以顯著減少意外抗體的產(chǎn)生，且非同型輸血后產(chǎn)生的抗體中Rh抗體占80%以上，因此Rh分型配合性輸注對臨床輸血有重大的意義。

由于RhE、C、c、e抗原的隨機(jī)輸注，給這些抗原提供了免疫的機(jī)會，特別是對于那些需要長期輸血治療的受血者，每次隨機(jī)輸血都存在產(chǎn)生抗體的風(fēng)險。已有報道提到Rh分型檢測及同型輸注對于反復(fù)輸血患者有重要意義[10]，但很少有研究分析具體有哪些因素影響Rh系統(tǒng)抗體的產(chǎn)生，本課題從年齡、性別、輸血次數(shù)和輸血量四個方面來探討。所有納入患者輸血前抗體檢測均為陰性，輸血后每3 d進(jìn)行抗體檢測與鑒定。檢測過程中發(fā)現(xiàn)末次輸血后最快4 d即可產(chǎn)生Rh系統(tǒng)抗體，大多在1個月內(nèi)檢測到抗體的產(chǎn)生。鑒于輸注的血漿類產(chǎn)品均為抗體篩查陰性，因此患者輸血后產(chǎn)生抗體考慮是由于紅細(xì)胞的輸注導(dǎo)致。Logistic回歸分析顯示，輸血次數(shù)是Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素。當(dāng)同種抗體存在時，輸血治療變得非常復(fù)雜，患者再次輸血必須尋找匹配的紅細(xì)胞，這勢必會大大增加配血的難度以及延遲發(fā)血時間。更值得注意的是，Rh血型系統(tǒng)意外抗體的產(chǎn)生可能會增加患者發(fā)生溶血反應(yīng)的風(fēng)險。一方面，由于檢測方法靈敏度的限制，抗體存在漏檢的可能，如再次輸注相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞，很可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)，輕者可發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、溶血性貧血，嚴(yán)重時會引起急性溶血反應(yīng)，如患者出現(xiàn)血紅蛋白尿甚至危及生命。對于孕產(chǎn)婦而言，體內(nèi)Rh血型系統(tǒng)抗體(IgG 類型)可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而引起胎兒或新生兒溶血病，進(jìn)而影響新生兒智力和器官發(fā)育[11]。

綜上所述，實(shí)施Rh分型同型輸血可以顯著減少意外抗體產(chǎn)生的概率，并且輸血次數(shù)是Rh系統(tǒng)抗體產(chǎn)生的影響因素。因此，對于輸血尤其是反復(fù)輸血患者不應(yīng)該簡單地滿足于ABO和RhD同型輸注，還要保證其他有臨床意義的抗原也要同型/相合輸注，從而預(yù)防高頻意外抗體的產(chǎn)生、保證安全輸血，降低患者發(fā)生溶血反應(yīng)的風(fēng)險。