習(xí)秀霞 李景榮

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

膿毒性休克是急診醫(yī)學(xué)科及重癥醫(yī)學(xué)科的常見病和高死亡風(fēng)險(xiǎn)疾病，研究顯示，全世界膿毒癥患者每年約1 900萬余，病死率達(dá)25%［1］，而膿毒性休克死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國膿毒性休克患者病死率超過30%［2］。膿毒性休克病死率居高不下，提高膿毒性休克患者的生存率是全世界醫(yī)學(xué)上的重要研究方向。參附注射液作為一種中藥注射劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膿毒性休克的治療。本研究回顧性分析我院急診醫(yī)學(xué)科及重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒性休克病例61例，以評價(jià)參附注射液的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）［3］，診斷膿毒性休克；符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為陽脫證；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；腦死亡狀態(tài)或不可恢復(fù)的臨終狀態(tài)者；住院時(shí)間≤24 h者。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年12月入住本院急診醫(yī)學(xué)科和重癥監(jiān)護(hù)病房的膿毒性休克患者61例，根據(jù)治療過程中有無使用參附注射液，分為參附組28例與常規(guī)組33例。61例膿毒性休克患者，男女比例35/26（參附組16/12，常規(guī)組19/14）；年齡27～95歲，平均63.2歲（參附組65.1歲，常規(guī)組61.6歲）；原發(fā)感染灶，首位為泌尿系感染11例（參附組7例，常規(guī)組4例），其次為膽道感染10例（參附組3例，常規(guī)組7例），肺部感染9例（參附組4例，常規(guī)組5例）及腹腔感染9例（參附組3例，常規(guī)組6例）；合并糖尿病患者16例（參附組7例，常規(guī)組9例），其次為高血壓病10例（參附組4例，常規(guī)組6例）、腫瘤9例（參附組4例，常規(guī)組5例）。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規(guī)組患者參照2018中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南采用用西醫(yī)常規(guī)治療，包括廣譜抗生素、容量復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物等措施，酌情予以腎臟替代治療、營養(yǎng)支持、血糖控制等對癥支持治療措施。參附組加用參附注射液［華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z51020664］50 mL/100 mL，靜脈滴注/靜脈泵入，每日2次。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）7 d病死率、28 d病死率。2）統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后7 d初始平均動(dòng)脈壓（MAP）、初始心率（HR）、初始乳酸（Lac）、初始降鈣素原（PCT）、初始尿量、初始急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、初始序貫器官衰竭（SOFA）評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表1。兩組治療后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有改善（P＜0.05），參附組改善程度均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間參附組（n=28）常規(guī)組（n=33）SOFA評分（分）12.01±3.32 3.81±3.40*△11.31±3.71 7.47±6.30*治療前治療后治療前治療后MAP（mmHg）62.89±11.81 78.35±13.70*△61.90±16.88 65.88±21.51*PCT（μg/mL）41.35±43.43 2.00±2.20*△40.92±40.85 5.10±6.08*Lac（mmol/L）3.31±2.28 1.52±0.80*△4.21±3.69 2.50±1.42*尿量（ml/h）33.60±12.60 81.23±22.62*△31.90±14.11 65.41±19.82*APACHEⅡ評分（分）24.14±6.41 7.81±6.96*△22.80±8.72 15.06±12.93*

2.2 兩組病死率比較 參附組7 d病死率5例（17.86%），明顯低于常規(guī)組的14例（42.42%）（P＜0.05）；參附組28 d病死率11例（39.29%），常規(guī)組為20例（60.60%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒性休克是指機(jī)體受到病原微生物入侵后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，且合并嚴(yán)重的循環(huán)、代謝紊亂，即使經(jīng)過了充分的液體復(fù)蘇，機(jī)體組織低灌注仍持續(xù)存在，即收縮壓在 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下［4-5］。膿毒性休克屬中醫(yī)學(xué)“厥脫證”范疇，中醫(yī)辨證證型屬“陽脫證”，其關(guān)鍵病機(jī)之一是“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”［6］。參附注射液是由一種傳統(tǒng)的配方“參附湯”衍生出來的現(xiàn)代中藥制劑。它的主要成分是紅參（蒸熟的人參根部）和附子（炮制過的烏頭的側(cè)根），中醫(yī)記載其有振心腎陽氣、蠲陰寒水氣等作用。關(guān)于膿毒性休克的權(quán)威指南［7］和專家共識［8］指出：參附注射液有“回陽救逆”的作用，可以用于中醫(yī)證型為“陽脫證”的患者。2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南強(qiáng)烈推薦，參附注射液可以有效提高膿毒性休克患者血壓、減少血管活性藥物用量［3］。

組織低灌注為膿毒性休克患者的主要特征，表現(xiàn)為低血壓、乳酸增高、少尿。本研究顯示，治療后7 d，參附組提升平均動(dòng)脈壓、降低乳酸、尿量增加等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組，提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能更有效改善組織灌注，與某薈萃分析［9］結(jié)果一致。究其西醫(yī)藥理學(xué)機(jī)制，人參皂苷和附子生物堿是參附的主要活性成分。有研究指出［10］，人參皂苷可抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，生物堿可以同時(shí)興奮α、β受體，增加心排出量、降低心肌耗氧，從而改善組織低灌注。

PCT是一種無激素活性的降鈣素前體，生理情況下血清含量極低，發(fā)生感染時(shí)，機(jī)體PCT水平升高，是感染性疾病的重要檢測指標(biāo)之一。膿毒癥發(fā)生時(shí)，機(jī)體內(nèi)大量PCT、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放，其中PCT釋放更早，特異性更強(qiáng)。研究指出，PCT是用于判斷膿毒性休克患者感染嚴(yán)重程度、病情輕重和評估預(yù)后的重要指標(biāo)［11-12］。本研究中，參附組7 d PCT水平明顯低于常規(guī)組，提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能更有效地減輕膿毒性休克患者炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。感染導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能紊亂和代償性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)是膿毒性休克患者進(jìn)展為多臟器功能衰竭的重要因素，因此，重建免疫平衡對改善預(yù)后至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，參附注射液中的人參有扶正固本、回陽救逆的作用，恰好應(yīng)對膿毒性休克的“陽脫證”“虛證”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出［13-15］，參附注射液中的活性成分人參皂苷，具有清除自由基、抑制炎癥介質(zhì)、抑制細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)的作用，從而能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善患者預(yù)后。

APACHEⅡ評分和SOFA評分是用于評估膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度的常用評分體系［16-17］。研究表明，APACHEⅡ評分、SOFA評分是判斷膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，評分越高，預(yù)后越差［18］。本研究結(jié)果顯示，參附組7 d APACHEⅡ評分、SOFA評分改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療更能有效改善膿毒性患者預(yù)后。同時(shí)，本研究顯示，參附組7 d病死率較常規(guī)組明顯降低，表明參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能提高膿毒性患者早期生存率。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面，本研究顯示，雖然參附組28 d病死率較常規(guī)組有降低趨勢，但兩組無顯著性差異，不排除樣本量小對研究結(jié)果造成的影響，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，對于治療中醫(yī)證型為“陽脫證”的膿毒性休克患者，參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能更有效改善組織低灌注、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善預(yù)后。