賈維剛 周泉宇 塔 娜 肖芙蓉 王 博 趙 蕾 劉清泉

（1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院南崗分院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江省哈爾濱市傳染病院，黑龍江 哈爾濱 150036；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100005）

季節(jié)相關(guān)、聚集性發(fā)病和傳播快而廣的特點(diǎn)使人們對(duì)北方新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）更加關(guān)注［1］。而氣候環(huán)境以及體質(zhì)特征性的差異可能使北方新冠肺炎獨(dú)特的中醫(yī)證候和治療策略存在著與多項(xiàng)研究結(jié)果［2-4］不同的特點(diǎn)。本研究對(duì)161例北方新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)和舌脈象進(jìn)行總結(jié)，分析其特征性和病因病機(jī)，以期對(duì)中醫(yī)藥治療策略提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2021年1月26日至2021年2月19日期間在哈爾濱市住院治療的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性患者。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少住院前后各1次完成肺CT檢查以及血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體和降鈣素原檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他肺部疾病者；合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；臨床資料不完整者。

1.3 觀察方法 所有數(shù)據(jù)均在診療時(shí)采集。由1名主任中醫(yī)師采集中醫(yī)證候，1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師記錄并在光照充足狀態(tài)下手機(jī)拍照舌象，之后共同分析確定。收集入院前后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 肺CT評(píng)分 CT影像資料由6名副主任醫(yī)師2人一組進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分方法采用改良的文獻(xiàn)方法進(jìn)行［5］。描述征象：磨玻璃密度影、實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、間質(zhì)性損傷。將兩肺分別分為上、中、下3部分，共6個(gè)部分。上部為氣管隆突以上區(qū)域，中部為氣管隆突與下肺靜脈之間區(qū)域，下部為下肺靜脈以下區(qū)域。對(duì)每個(gè)區(qū)域內(nèi)不同CT征象（上述4個(gè)征象為4個(gè)變量）所占范圍進(jìn)行5級(jí)評(píng)分。選取炎癥最重層面，即得分最高層面計(jì)分。0分：正常肺組織。1分：病變面積＜該層面25%。2分：病變面積占該層面的≥25%，＜50%。3分：病變面積占該層面的≥50%，＜75%。4分：病變面積＞該層面的≥75%?？偡譃?～24分，如兩肺各區(qū)段均見(jiàn)彌漫分布磨玻璃密度影的層面，則直接計(jì)為24分。肺部各區(qū)段感染頻次評(píng)分：以上6個(gè)部分各自出現(xiàn)感染病灶的總頻次分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用例（%）表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息 共納入新冠肺炎患者161例，其中，男性66例，女性95例；年齡8～79歲，平均（42.24±15.99）歲。無(wú)癥狀感染者58例（36.02%），輕型37例（22.98%），普通型60例（37.27%），重型6例（3.73%），其中3例為普通型轉(zhuǎn)重患者。一轉(zhuǎn)時(shí)間4～14 d，平均（15.01±8.66）d；轉(zhuǎn)陰時(shí)間11～34 d，平均（19.11±3.66）d；住院時(shí)間13～36 d，平均（21.42±3.75）d。普通患者轉(zhuǎn)為重型者3例（1.86%）。復(fù)陽(yáng)患者14例（8.70%）。

2.2 中醫(yī)癥狀分布情況 見(jiàn)表1。103例確診患者中，咽干緊（咽部不爽）和（或）口干癥狀89例（55.28%），且多于晨起出現(xiàn)、日漸良好。其次為咳嗽66例（40.99%），且以干咳無(wú)痰為主。發(fā)熱45例（43.69%），以低熱和中等熱為主，發(fā)熱時(shí)間為1～5 d，平均（1.05±0.45）d。中醫(yī)證候以咽干緊/口干為主，發(fā)熱、昏沉頭痛、咳嗽等其他癥狀發(fā)生率較低。普通型中醫(yī)證候依次為咳嗽、咽干緊/口干、發(fā)熱等。重型患者癥狀典型，依次為發(fā)熱和咳嗽、胸悶及乏力、咽干緊/口干。納差、腹瀉等消化道證候總體發(fā)病率為19.42%，且隨著病情加重而增多。

表1 103例新冠肺炎患者主要中醫(yī)證候分布情況比較［n（%）］

2.3 舌脈情況 見(jiàn)表2。入院時(shí)患者以齒痕舌和胖大舌居多，分別為80例（49.69%）和85例（52.79%）。膩苔且偏干者居多，分別為85例（52.79%）和106例（65.84%），滑脈者92例（57.14%）。經(jīng)治療，多能恢復(fù)至舌體正常、舌潤(rùn)、淡紅，苔薄或薄膩；脈象以弦、細(xì)、滑為主。其中，胖大舌、齒痕舌、膩苔、燥干舌和弦滑脈等病象以及淡紅舌、薄苔、潤(rùn)苔等常象治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。薄膩苔和苔色黃白相間無(wú)明顯變化，對(duì)比病例，原因?yàn)椴糠种委熐暗臐崮伝蚝衲佁包S苔等經(jīng)治好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)為此種狀態(tài)所致。以出現(xiàn)頻次最高者組合舌脈，治療前患者主要表現(xiàn)為舌體胖大有齒痕，舌紅而干，苔膩甚至黃厚濁膩，脈弦滑細(xì)數(shù)。治療后患者舌脈則主要表現(xiàn)為舌淡紅而潤(rùn)，苔薄白或薄膩，脈弦滑。

表2 161例患者治療前后舌苔脈象分布情況比較［n（%）］

2.4 肺部感染情況 入院時(shí)肺部CT多呈點(diǎn)狀、磨玻璃樣改變。出院時(shí)多見(jiàn)間質(zhì)性改變。患者入院時(shí)、住院1周和出院前的肺CT炎癥評(píng)分分別為（3.12±3.28）分、（3.29±.16）分和（1.38±2.49）分。普通型新冠肺炎患者入院時(shí)、住院1周和出院前的肺CT炎癥評(píng)分分別為（4.97±3.42）分、（4.83±2.61）分和（1.41±2.23）分。不同時(shí)間肺CT各區(qū)段感染頻次計(jì)分結(jié)果，見(jiàn)表3。表3顯示，入院時(shí)，各區(qū)段感染頻次始終呈現(xiàn)由上至下逐漸增高、右側(cè)高于左側(cè)的情況。后期恢復(fù)則呈現(xiàn)以右下肺為多、右上肺和左下肺偏高的情況。結(jié)合炎癥評(píng)分結(jié)果，說(shuō)明北方新冠肺炎患者炎癥吸收偏慢，右上肺尤甚?；颊呷朐簳r(shí)總感染區(qū)段為359個(gè)，平均每例2.23個(gè)區(qū)段。1周時(shí)進(jìn)展為409個(gè)。與住院時(shí)比較，右下肺感染頻次明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余區(qū)段較入院時(shí)增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明北方新冠肺炎具有進(jìn)展性并不迅速的特征。

表3 不同時(shí)間肺CT各區(qū)段感染頻次計(jì)分［n（%）］

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 所有患者治療前后降鈣素原水平均正常。白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者23例（14.29%），D-二聚體水平升高者6例（3.73%），CRP升高者13例（8.07%），治療后均恢復(fù)正常，治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）降低者49例（30.43%），治療后恢復(fù)正常，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？偛±胺窝捉M治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較結(jié)果，見(jiàn)表4?？偛±M和肺炎組的WBC計(jì)數(shù)及EOS水平均降低，治療后升高。肺炎組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）百分比升高、治療后下降。肺炎組EOS水平治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 總病例及肺炎組治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較（±s）

表4 總病例及肺炎組治療前后血細(xì)胞分析部分指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間總病例（n=161）肺炎組（n=103）EOS%（%）1.46±4.25 1.72±1.89 1.31±2.02 1.80±2.02△治療前治療后治療前治療后WBC計(jì)數(shù)（×109/L）4.92±1.59 6.17±2.55 4.43±1.43 6.15±2.27 PLT計(jì)數(shù)（×109/L）217.07±59.05 242.50±60.63 196.58±51.81 237.93±57.90 NEU計(jì)數(shù)（×109/L）2.80±1.25 3.60±2.27 2.90±1.33 3.59±2.43 NEU%（%）55.23±12.37 55.89±13.01 58.06±10.92 54.73±12.50 EOS計(jì)數(shù)（×109/L）0.17±0.27 0.28±0.42 0.16±0.24 0.30±0.41△

3 討 論

隨著新冠病毒感染診療經(jīng)驗(yàn)的豐富和方案的持續(xù)優(yōu)化，中醫(yī)藥診治的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越被關(guān)注，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)逐步完善。疫癘毒邪是新冠肺炎的病因［6］，“濕”是特征，“毒”是關(guān)鍵，核心病機(jī)是“濕、毒、熱、痰、瘀、津傷、虛”，是“濕毒疫癘之邪”夾北方燥熱之邪侵襲人體，與南方、中部、沿海、西北伴發(fā)濕熱、寒濕、燥邪、濕毒等不同，也是中醫(yī)學(xué)“三因”理論的根本［7］。以濕為主，故纏綿難愈［8］。

北方高寒地帶冬季天氣嚴(yán)寒，地氣干燥化熱的氣候特點(diǎn)導(dǎo)致外感性疾病發(fā)病率高、反復(fù)發(fā)作［9］。地域氣候下的醇厚濃咸飲食習(xí)慣以及生活環(huán)境節(jié)奏的改變又使得寒地人群濁毒體質(zhì)偏多［10］，進(jìn)而形成了患者病情纏綿、病程偏長(zhǎng)的條件。而近十年增多的異常氣候事件［11］則成為北方疫情發(fā)病最終是以濕毒疫為主夾雜燥熱之氣為主要致病特征。雖天氣極寒但地氣燥熱，二者形成了互化之性。

本研究顯示，北方新冠肺炎患者中醫(yī)證候特點(diǎn)為：發(fā)熱輕，咳嗽重，干咳痰少；咽干口干明顯，晨起尤甚；常伴乏力、頭痛昏沉，情緒不佳；舌體胖大或有齒痕，舌紅或邊尖紅，苔濁膩或黃膩，燥干舌較多。分析其發(fā)病機(jī)制是濕毒疫邪兼挾時(shí)令燥熱侵襲機(jī)體、與體內(nèi)素有濁毒相互膠結(jié)，閉阻孔竅、阻滯氣機(jī)，使陰津輸布不利，肺氣失于宣肅所致。因以濕疫夾雜燥邪為主，故患者發(fā)熱輕、咳嗽重，乏力昏沉，病程纏綿?？赘[郁閉、燥邪傷津，氣機(jī)不利、而咽干口干明顯。苔干濁膩為濕濁郁阻、氣陰耗傷之征。

與其他報(bào)道［12-15］比較，盡管一轉(zhuǎn)時(shí)間較早，但因常有反復(fù)而使得北方新冠患者的轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院時(shí)間偏長(zhǎng)。肺部影像學(xué)表現(xiàn)以磨玻璃樣變和島性滲出為主，感染程度不重，但感染范圍相對(duì)廣泛，感染灶多位于雙下肺，且以右肺多于左肺。后期右上肺和雙下肺的吸收偏慢。發(fā)病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞偏低，治療后明顯升高。患者降鈣素原水平正常。較少有白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、D-二聚體和CRP改變者?；颊叩膹?fù)陽(yáng)率較低，僅3例由普通型轉(zhuǎn)為重型。提示北方新冠肺炎病毒的烈性不強(qiáng)、重癥和危重癥發(fā)病率不高。這可能與濕毒之邪與體內(nèi)濁毒膠結(jié)導(dǎo)致竅閉氣阻、疫毒難祛有關(guān)。

綜上，濕毒疫癘之疫毒兼挾時(shí)令燥邪侵襲機(jī)體、與體內(nèi)素有濁毒相互膠結(jié)，導(dǎo)致濕毒閉阻、傷陰化熱、陰津輸布不利是北方新冠肺炎發(fā)病的主要病機(jī)。宜用宣肺解毒、開(kāi)竅生津、清肺止咳治法，使得邪去竅開(kāi)、輸布通暢、宣肅得司而邪去病愈。