易波，唐才喜，朱澤民，陳迅，徐濤，萬(wàn)健，趙志堅(jiān)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院 肝膽胰中心，湖南 株洲 412007）

由肝硬化引發(fā)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱肝癌）在臨床上較為常見(jiàn)，這類肝癌患者多伴有肝硬化性脾功能亢進(jìn)[1-3]。既往多項(xiàng)指南認(rèn)為肝癌合并肝硬化性脾功能亢進(jìn)不可行根治性肝癌切除術(shù)，以降低圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率[4-6]。然而，隨著圍手術(shù)期管理理念的改進(jìn)、腹腔鏡技術(shù)的革新、重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展、加速康復(fù)外科理念的運(yùn)用等，腹腔鏡肝切除術(shù)及脾切除術(shù)均逐漸成熟和規(guī)范，越來(lái)越多的研究聚焦于改善肝硬化患者肝功能。故此，同期行肝切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于肝癌合并肝硬化性脾功能亢進(jìn)的綜合治療中[7-9]。為探討同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化性脾功能亢進(jìn)的安全性和有效性，本研究對(duì)2017 年1 月至2020 年6 月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院接受同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)的15例原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化性脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例患者中，男10例，女5例，年齡30～85歲，平均（56.67±13.24）歲，根據(jù)中國(guó)肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）[10]腫瘤分期為I期8例（Ia期3例+Ib期5例）、IIa期7例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理診斷，確診原發(fā)性肝細(xì)胞癌；（2）經(jīng)肝功能、影像學(xué)檢測(cè)，證實(shí)為肝硬化，伴有門(mén)靜脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)；（3）年齡≥18歲；（4）具備腹腔鏡肝切除術(shù)、脾切除術(shù)指征；（5）臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾??；（5）存在精神障礙或意識(shí)障礙。其中，脾功能亢進(jìn)定義為脾腫大（脾臟最長(zhǎng)徑＞15 cm）伴有血細(xì)胞減少（一系或多系），排除其他血液系統(tǒng)疾病[6，11]；手術(shù)指征為中重度脾功能亢進(jìn)（血小板＜7.0×109/L）[11-12]。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均實(shí)施同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)，選擇氣管插管全身麻醉，體位為頭高腳低仰臥位，雙下肢分開(kāi)，呈大字形。于患者臍下緣作1 cm觀察孔，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔進(jìn)行探查，分別于右腹直肌外側(cè)緣臍孔水平位置、腹部正中線偏左2 cm處作主操作孔和副操作孔，置入手術(shù)器械。將胃膜囊打開(kāi)，離斷脾胃韌帶，對(duì)脾動(dòng)脈主干、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶進(jìn)行分離、結(jié)扎，對(duì)脾蒂進(jìn)行離斷，將脾臟游離切除，經(jīng)主操作孔取出，再依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，充分游離肝臟，采用電刀距腫瘤2 cm處作預(yù)切線，采用超聲刀沿預(yù)切線切開(kāi)肝組織，對(duì)血管予以縫扎，至近第二肝門(mén)處，采用切割器完整切除肝腫瘤，裝入標(biāo)本袋中取出，電凝止血，縫合肝切面，撤出手術(shù)器械，關(guān)閉人工氣腹，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)情況（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（包括術(shù)后引流管拔除時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間）、住院時(shí)間，比較術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h患者的疼痛評(píng)分，比較術(shù)前、術(shù)后患者的免疫功能指標(biāo)（包括CD3、CD4/CD8）、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、肝功能指標(biāo)（包括AST、ALT、TBIL）、凝血功能指標(biāo)（包括TT、PT、APTT）、生活質(zhì)量評(píng)分。術(shù)后患者每3～6個(gè)月隨訪一次，以肝臟CT或MRI判定肝臟局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪時(shí)間截止至2020年12月，統(tǒng)計(jì)患者的客觀緩解率。

客觀緩解率=CR+PR，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全切除后無(wú)新發(fā)病灶出現(xiàn)；（2）部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小≥50%；（3）穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶縮?。?0%或增大＜25%；（4）進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶增大≥25%，或有新發(fā)病灶出現(xiàn)。

疼痛評(píng)分：于術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，VAS評(píng)分分值最高10分，最低0分，0分表示無(wú)疼痛，10分疼痛劇烈而無(wú)法耐受，得分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。

生活質(zhì)量評(píng)分：采用WHO制訂的QOL簡(jiǎn)表評(píng)估[13]，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系，單項(xiàng)最低0分，最高100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料表示為[例（%）]，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為（），兩組數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，兩組以上數(shù)據(jù)行F檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

15 例患者手術(shù)時(shí)間為170～239 min，平均（204.57±18.42）min；術(shù)中出血量為91～148 mL，平均（118.24±19.15）mL；術(shù)后引流管拔除時(shí)間為1～4 d，平均（2.43±0.69）d；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為3～5 d，平均（3.97±0.58）d；住院時(shí)間為8～14 d，平均（10.91±2.37）d。手術(shù)后，15例患者中，3例患者出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，均經(jīng)保守對(duì)癥治療后痊愈，其中1例皮下血腫+胸腔積液，1例胸腔積液+術(shù)后腹水，1例單純腹水，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，無(wú)腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較

術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h，患者的疼痛評(píng)分逐漸降低[（3.46±0.51）vs（2.92±0.45）vs（2.49±0.37）vs（2.10±0.34）]，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006）。

2.3 手術(shù)前后患者免疫功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后1周，患者的CD3、CD4/CD8、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、AST、ALT、TBIL、TT、PT、APTT與手術(shù)前相比均無(wú)明顯改變（P＞0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 術(shù)前后患者免疫功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）

表1 術(shù)前后患者免疫功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較（）

2.4 術(shù)前、術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后1 個(gè)月，患者各方面的生活質(zhì)量評(píng)分均高于手術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表3 術(shù)前、術(shù)后患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

2.5 腫瘤學(xué)隨訪觀察

截至2020 年12 月，15 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～40 個(gè)月。15 例患者中，有12 例患者病情有效緩解，客觀緩解率為80.00%，CR有11 例（73.33%），PR有1例（6.67%），SD有2例（13.33%），PD有1 例（6.67%）。其中PR 1例，為巨塊型肝癌經(jīng)手術(shù)治療后切緣陽(yáng)性，CT見(jiàn)少量腫瘤殘留（＜5%），予以經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）及侖伐替尼治療后腫瘤活性消失，大小無(wú)變化；SD及PD共3 例，皆為2017年病例，術(shù)后長(zhǎng)達(dá)3年余，隨訪中發(fā)現(xiàn)2例局部復(fù)發(fā)，1 例為對(duì)側(cè)肝臟復(fù)發(fā)，通過(guò)局部射頻消融及TACE后病情穩(wěn)定，進(jìn)一步隨訪中。

表2 術(shù)前后患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 術(shù)前后患者肝功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較（）

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)乃至全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2020 年肝癌在腫瘤相關(guān)發(fā)病率中排第7 位，腫瘤相關(guān)致死率排第3 位[14]。肝硬化是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的主要原因，在我國(guó)原發(fā)性肝癌患者中，約有85%～90%的患者伴隨有肝硬化[15]，約三分之一的肝硬化患者將發(fā)展成肝癌[16]。肝硬化患者入肝血流受阻，逐漸發(fā)展成門(mén)靜脈高壓癥、脾腫大、脾功能亢進(jìn)。脾功能亢進(jìn)是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌患者肝功能損傷加重的重要原因，其合并的白細(xì)胞及血小板減少易導(dǎo)致圍手術(shù)期感染、出血風(fēng)險(xiǎn)增加，故而為改善原發(fā)性肝癌患者預(yù)后，近些年臨床上主張對(duì)中重度脾功能亢進(jìn)進(jìn)行積極治療[10-12，17]。

同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)既可切除肝癌病灶，又可治愈脾功能亢進(jìn)。微創(chuàng)手術(shù)減少患者創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)的同時(shí)還能減少圍手術(shù)期感染及出血風(fēng)險(xiǎn)。從腫瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效來(lái)看，同步手術(shù)亦能提高患者免疫力，改善肝功能，減少腫瘤復(fù)發(fā)可能[1，17-18]。然而，臨床上對(duì)于同步腹腔鏡肝切除術(shù)與脾切除術(shù)聯(lián)合用于原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)中的安全性還存在爭(zhēng)議，本研究對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的15例肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者施行同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)，手術(shù)順利，圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)患者功能恢復(fù)[19]，取得滿意效果。隨訪6～40個(gè)月，15例患者均存活，其中有12例病情有效緩解，客觀緩解率為80.0%，說(shuō)明同步手術(shù)具有良好的近遠(yuǎn)期療效，可遏制腫瘤進(jìn)展。其次，15例患者的住院時(shí)間平均（10.91±2.37）d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，無(wú)腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥率基本一致[17，20]，說(shuō)明同步手術(shù)并未增加并發(fā)癥甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，具有安全可行性。其次，手術(shù)后，患者各方面的生活質(zhì)量評(píng)分均高于手術(shù)前，這主要是因?yàn)橥礁骨荤R肝切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)可切實(shí)控制患者門(mén)脈高壓癥及脾功能亢進(jìn)帶來(lái)的腹部壓迫不適、胃腸淤血出血等，減輕病情對(duì)患者生活質(zhì)量造成的不良影響。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡脾切除術(shù)逐漸成為肝癌合并脾功能亢進(jìn)伴輕中度脾腫大的主要術(shù)式，相比于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)無(wú)需作大切口，僅需作觀察孔、操作孔后將腹腔鏡、手術(shù)器械置入，利用腹腔鏡明確定位肝臟腫瘤和脾臟，可減輕大切口對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)了肝切除術(shù)和脾切除術(shù)的微創(chuàng)性，且由于肝切除術(shù)和脾切除術(shù)中借助了腹腔鏡，醫(yī)師在腹腔鏡直視下進(jìn)行操作可精準(zhǔn)地辨別肝臟腫瘤分布位置、肝臟腫瘤與周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)、脾臟位置，手術(shù)視野不會(huì)受到影響，可對(duì)肝臟腫瘤和脾臟進(jìn)行有效切除，從而控制肝功能損傷進(jìn)展，改善肝癌合并肝硬化性脾功能亢進(jìn)患者的總體預(yù)后[9，21-22]。

本研究納入病例較少，且開(kāi)展該項(xiàng)研究初期入選病例多為小肝癌、脾輕中度腫大患者，未納入巨脾患者，主要因?yàn)槟壳爸改贤扑]巨脾患者首選手輔助腹腔鏡手術(shù)或者開(kāi)放手術(shù)[16]，這主要考慮到巨脾患者腹腔空間狹小，操作困難，同時(shí)脾周血管曲張明顯，易發(fā)生腹腔大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，故而本研究經(jīng)驗(yàn)不適合巨脾患者。同時(shí)，本中心推薦初期開(kāi)展同步腹腔鏡肝切除及脾切除術(shù)時(shí)盡量選擇小肝癌、輕中度脾腫大以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性并改善肝癌患者中遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，同步腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌并發(fā)肝硬化門(mén)靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的近期療效良好，且該手術(shù)對(duì)免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能及凝血功能的影響輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛感逐漸減輕，有利于提高患者的生活質(zhì)量。