楊波，高遠(yuǎn)，王運(yùn)超，李玉生

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

約80.0%的腦卒中為缺血性卒中，腦橋梗死約占缺血性卒中的7%，而單純性腦橋梗死約占后循環(huán)梗死的15.0%，早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)在急性期腦橋梗死患者中較常見，發(fā)生率為10%～60%，疾病的進(jìn)展直接影響預(yù)后[1]。上世紀(jì)70年代，F(xiàn)isher等[2]對(duì)腦橋梗死進(jìn)行了病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)部分腦橋梗死是由基底動(dòng)脈穿支動(dòng)脈硬化引起的。1989年，Caplan[3]提出了穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病的定義[3]。Yamamoto等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腦橋梗死卒中亞型中基底動(dòng)脈分支病變(basilar artery branch disease，BABD)較易發(fā)生END。位于腦橋下部的缺血性病變與位于腦橋上部和中部的病變相比，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)[5-6]。但Nakase等[7]認(rèn)為神經(jīng)功能缺損情況與缺血性病變的位置無關(guān)。本研究通過收集急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料，探討預(yù)測END的因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集2018年1月至2020年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的352例急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料。本研究獲得了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病48 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted image，DWI)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦橋梗死病灶；②年齡≥18歲；③完成頭顱磁共振T1、T2、快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recover，F(xiàn)LAIR)、DWI等；④完成磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computer tomography angiography，CTA)或數(shù)字減影血管成像(digital subtracted angiography，DSA)等血管檢查中的任意一項(xiàng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①DWI上顯示腦橋合并其他部位的新發(fā)梗死病灶；②DWI顯示同時(shí)累及上、中、下部腦橋梗死；③腦橋腫瘤、炎癥及脫髓鞘性病變；④其他疾病導(dǎo)致病情加重，如感染、低血壓、過度脫水或嚴(yán)重的心、肺、腎等疾?。虎莅l(fā)病后無法界定首次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間或不配合的患者。

1.3 收集資料記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史(糖尿病、高血壓、腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作)、吸煙、飲酒，入院時(shí)血壓、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。由2名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)來獨(dú)立評(píng)估患者入院時(shí)及入院后1周內(nèi)每日的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度。記錄患者發(fā)病后是否合并END，從而將患者分為進(jìn)展組(合并END)與非進(jìn)展組(未合并END)。END的定義為入院后3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損進(jìn)行性惡化，NIHSS評(píng)分較基線時(shí)增加≥1分或總得分≥2分。實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width，RDW)。

1.4 影像學(xué)檢查本研究中患者均完成了3.0 T MRI，磁共振相關(guān)參數(shù)如下。DWI：重復(fù)時(shí)間6 000 ms，設(shè)定回波時(shí)間為最小值，矩陣值為160×160，b值為0和1 000 s·mm-2，層距為1.5 mm，層厚為5 mm，軸位共21層，視野為240 mm。使用重復(fù)時(shí)間比率8 400/155 ms、反轉(zhuǎn)時(shí)間2 100 ms、矩陣256×256的快速自旋回波序列得到液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像。MRA參數(shù)：反轉(zhuǎn)角為20°，矩陣值為320×224，視野為220 mm。Willis環(huán)的3D時(shí)間飛躍法MRA序列的參數(shù)是回波時(shí)間25 ms和回波時(shí)間2 ms?；谛螒B(tài)學(xué)的病因分類方法將腦橋梗死分為3種亞型[8-9]：(1)大動(dòng)脈閉塞性疾病(large artery occlusive，LAOD)，即任何部位的腦橋梗死合并椎基底動(dòng)脈狹窄≥50%；(2)BABD，即梗死灶到達(dá)腦橋的基底表面，并且不伴有大動(dòng)脈狹窄(椎基底動(dòng)脈狹窄<50%)；(3)小動(dòng)脈病(small artery disease，SAD)，即腦橋梗死灶的直徑<15 mm，病灶未及腦橋的基底表面，并且不伴有大動(dòng)脈狹窄(椎基底動(dòng)脈狹窄<50%)。按縱軸位上的部位將腦橋進(jìn)行3等分[8]：(1)上部為形狀相對(duì)較圓的導(dǎo)水管；(2)中部為具有方形的第四腦室和大的小腦中腳，三叉神經(jīng)通過溝內(nèi)穿出；(3)下部的形狀類似于中部，面神經(jīng)和聽神經(jīng)通過溝內(nèi)穿出，而不是三叉神經(jīng)。依據(jù)新發(fā)腦橋梗死在DWI上的影像學(xué)表現(xiàn)，分為上部、中部、下部3個(gè)部位。若兩個(gè)相鄰的部位同時(shí)受累，取主要受累部位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況按是否發(fā)生END將352例急性孤立性腦橋梗死患者分為進(jìn)展組(97例，27.6%)和非進(jìn)展組(255例，72.4%)。進(jìn)展組患者均復(fù)查頭顱MRI未見出血轉(zhuǎn)化。BABD占急性孤立性腦橋梗死的58.0%(204/352)。

2.2 臨床資料進(jìn)展組CRP和入院時(shí)收縮壓高于非進(jìn)展組(P<0.05)；兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、吸煙、飲酒、高脂血癥、RDW、D-二聚體、TG、TC、HDL、LDL、UA、HbA1c、Hcy、FBG、NIHSS評(píng)分、舒張壓及治療方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 進(jìn)展組和非進(jìn)展組臨床資料比較

2.3 卒中亞型進(jìn)展組與非進(jìn)展組卒中亞型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)展組LAOD、BABD占比高于非進(jìn)展組(P<0.05)。見表2。

表2 進(jìn)展組與非進(jìn)展組卒中亞型比較[n(%)]

2.4 腦橋縱軸位上梗死部位進(jìn)展組與非進(jìn)展組梗死部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 進(jìn)展組與非進(jìn)展組腦橋梗死縱軸位上梗死部位比較[n(%)]

2.5 急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的影響因素將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的CRP、收縮壓、卒中亞型(LAOD=1；BABD=2；SAD=3)、形態(tài)學(xué)部位(上部=1；中部=2；下部=3)納入logistic回歸分析方程，因變量為是否發(fā)生END(未發(fā)生END=0；發(fā)生END=1)。按照逐步前進(jìn)法納入自變量進(jìn)行分析后結(jié)果顯示，卒中亞型、形態(tài)學(xué)部位、收縮壓均為急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的影響因素(P<0.05)。與SAD相比，LAOD和BABD發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)更高，且BABD發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)高于LAOD；與上部梗死相比，中下部梗死更容易發(fā)生END，且下部梗死發(fā)生END的風(fēng)險(xiǎn)高于中部；收縮壓高的患者容易發(fā)生END。見表4。

表4 急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的多因素logistic回歸分析

3 討論

孤立性腦橋梗死表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，與腦橋上孤立的缺血性梗死灶密切相關(guān)，且不合并腦橋以外任何部位的梗死[8]。本研究共納入352例患者，其中進(jìn)展組患者占27.6%，與既往研究中END發(fā)生率為19%～50%一致[6,8,10]。

由于局部解剖及供血?jiǎng)用}的關(guān)系，孤立性腦橋梗死多發(fā)于腦橋基底部[11]。END多在發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)，且在急性孤立性腦橋梗死患者中較常見，主要的機(jī)制為嚴(yán)重的大動(dòng)脈狹窄、原位血栓蔓延、側(cè)支循環(huán)障礙、繼發(fā)性水腫等[12]。END也可在發(fā)病72 h后至 1周內(nèi)發(fā)生，多由系統(tǒng)性因素引起，主要機(jī)制為消化道出血、發(fā)熱等[13]。

有研究表明CRP是急性缺血性卒中發(fā)生END的預(yù)測指標(biāo)[14-15]。Li等[12]研究表明，CRP水平與卒中進(jìn)展無關(guān)。本研究中單因素分析結(jié)果與既往研究結(jié)果[14-15]一致，但多因素回歸分析并未顯示CRP升高是急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的危險(xiǎn)因素。原因可能為CRP受患者基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的影響較大，并且特異性不高。

Yamamoto等[16]研究結(jié)果表明，收縮壓升高是進(jìn)展型大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Duan等[17]研究表明，血壓水平的變異性與腦梗死急性期END的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者入院時(shí)收縮壓水平有差異，原因可能為進(jìn)展組患者血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，收縮壓過高易致腦血液灌注過多，從而加重腦水腫或者導(dǎo)致繼發(fā)性顱內(nèi)出血。排除靜脈溶栓的影響，進(jìn)展組和非進(jìn)展組的治療方案無明顯差異。趙昊[13]研究發(fā)現(xiàn)，基底動(dòng)脈狹窄或閉塞與腦橋梗死后進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損的發(fā)生有顯著相關(guān)性，很可能為預(yù)測進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損的重要因素，但目前針對(duì)兩者的關(guān)系仍存在很多爭議。本研究結(jié)果顯示，椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞與急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END有一定的關(guān)系。

BABD是急性孤立性腦橋梗死的最常見原因，約占40%[11]。在本研究中，BABD的占比為58.0%。Caplan[3]提出了穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病的病理機(jī)制如下：(1)穿支動(dòng)脈起始部的微動(dòng)脈硬化；(2)載體動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊蔓延至穿支動(dòng)脈的開口處；(3)載體動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致穿支動(dòng)脈開口處狹窄或閉塞。BABD是一種穿支動(dòng)脈粥樣硬化疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，BABD是急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的獨(dú)立預(yù)測因素，與既往其他研究結(jié)果[4,6]一致。目前認(rèn)為BABD引發(fā)END的機(jī)制為：動(dòng)脈粥樣硬化病變的血栓增加，較大直徑的穿支動(dòng)脈開口處的動(dòng)脈粥樣硬化病變引起低灌注和相鄰分支動(dòng)脈同時(shí)受累[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)下部腦橋梗死更易出現(xiàn)END。這與既往研究結(jié)果[5-6]一致。腦橋下部的錐體束分布相對(duì)緊湊，腦橋上部皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦橋束分布相對(duì)較松散，其間還有大量的其他非錐體束穿行[5]。因此，下部腦橋梗死尤其是旁正中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死更易累及錐體束，繼而導(dǎo)致END。磁共振彌散張量成像和擴(kuò)散張量纖維束成像顯示下部腦橋梗死的錐體束損傷更為嚴(yán)重[5]。需要大樣本量的病例進(jìn)一步研究梗死部位與END的關(guān)系。

本研究仍有很多不足：(1)本研究為中等樣本量的單中心回顧性研究，有可能存在選擇性偏倚，還需要大樣本量的前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果；(2)主要利用MRA、CTA評(píng)估入組患者的腦血管情況，高分辨率磁共振和DSA這類更加精準(zhǔn)的檢查方式的使用相對(duì)較少，可能會(huì)錯(cuò)估血管情況。

綜上所述，LAOD或BABD、腦橋中下部梗死、收縮壓高為急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的預(yù)測因素。