韓丹丹，徐月明，于寧

（1.長(zhǎng)興縣皮膚病防治院，浙江 長(zhǎng)興 313100；2.上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

1 臨床資料

患者男，51歲。面頸、雙手皮疹3個(gè)月，加重1周。患者3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙手多處擦傷后傷口不易愈合，隨后手背、面部起疹，出現(xiàn)水皰、糜爛、結(jié)痂、瘢痕形成，不伴瘙癢。近1周皮疹增多，于2018年5月來(lái)本院就診。否認(rèn)起病前染發(fā)、化妝品使用、藥物服用史，病程中無(wú)口腔潰瘍、肌痛、肌無(wú)力、關(guān)節(jié)痛。否認(rèn)家族遺傳病史和傳染病史，有酗酒史。

體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見異常，全身淋巴結(jié)未及腫大。皮膚科情況：面中部紫紅色斑片，項(xiàng)部丘疹、糜爛，雙手背可見數(shù)個(gè)綠豆大小水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征陰性，部分破潰糜爛、結(jié)痂，伴色素沉著色素減退；指甲、黏膜無(wú)特殊；軀干四肢其余部位無(wú)殊，見圖1A、B。實(shí)驗(yàn)室檢查為血常規(guī)：白細(xì)胞7.49×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.04×109/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶129.5 U/L（<40U/L），門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 107.5U/L（<40U/L），堿性磷酸酶 168 U/L（35～104U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶257.8 U/L（5～36 U/L），乳酸脫氫酶 283.3 U/L（135～214 U/L），腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉均正常，甲、乙丙丁戊肝抗體陰性，人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性，梅毒螺旋體非特異性抗體陰性，梅毒螺旋體特異性抗體陰性。自身抗體譜：陰性，血清總卟啉 325.6 μg/L（<41 μg/L），尿自然光下紅變棕，Wood燈下出現(xiàn)特征性的珊瑚色或粉紅色，見圖2。組織病理示：表皮下裂隙，真皮炎性反應(yīng)稀疏，血管壁未見增厚紅染，見圖3。皮損直接免疫熒光檢查陰性。

圖1 患者治療前后臨床皮損圖片

圖2

圖3 皮損病理圖片

診斷：遲發(fā)性皮膚卟啉癥（Porphyria cutanea tarda，PCT）。治療：完善相關(guān)檢查如血、尿、糞卟啉檢測(cè)，雌激素水平檢測(cè)，囑忌酒，給予復(fù)方甘草酸苷口服，隨訪血、尿卟啉水平。治療1個(gè)月后隨訪，患者大部分皮疹消退，效果明顯見圖1C、D。

2 討論

PCT是卟啉病的最常見的一種類型，是由于血紅素生物合成中的第5種酶-尿卟啉原脫羧酶催化活性降低所致，這種酶的活性降低導(dǎo)致光毒性代謝產(chǎn)物的蓄積。臨床表現(xiàn)為曝光部位光敏感性和皮膚脆性增加，以及水皰、糜爛、結(jié)痂、瘢痕等。另外還可見多毛、色素沉著斑。PCT分為3種類型：PCTⅠ型，無(wú)家族史，僅有肝中尿卟啉原脫羧酶活性降低；PCTⅡ型，是一種常染色體顯性疾病，尿卟啉原脫羧酶基因（UROD）發(fā)生突變，導(dǎo)致UROD在所有組織中的活性下降；PCTⅢ型在家族發(fā)生方面與PCTⅡ型相似，但無(wú)UROD突變[1]。本病例中，未檢測(cè)到UROD基因突變，且患者無(wú)PCT家族史，故本病例為PCTⅠ型。

許多危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致PCT，其中包括飲酒、吸煙、雌激素、鐵超載、多氯代碳?xì)浠衔锏然瘜W(xué)物質(zhì)、丙型肝炎病毒（HCV）和HIV等病毒感染、與血色素沉著癥相關(guān)的血色素沉著基因（HFE）突變[2]。關(guān)于乙醇和丙型肝炎在PCT中的作用機(jī)制可能是乙醇的使用增加了鐵的儲(chǔ)存，即使是適度的消耗，也會(huì)降低肝殺菌肽的水平，從而提高鐵從腸道的吸收，增加肝細(xì)胞的氧化應(yīng)激[3]。

作為一般措施，PCT患者首先應(yīng)注意避免誘發(fā)因素，如飲酒和雌激素治療。消除這些誘發(fā)因素后，PCT的癥狀可能是可逆的。本例患者囑忌酒，給予復(fù)方甘草酸苷口服，治療1個(gè)月后，大部分皮疹消退，效果明顯。PCT臨床癥狀快速改善，推測(cè)甘草甜素和戒酒的聯(lián)合使用可能起到協(xié)同作用。甘草甜素是從中藥甘草中提取的一種有效的保肝成分，在亞洲國(guó)家臨床用于治療慢性肝病。本例患者在發(fā)病前有連續(xù)30年飲酒史，筆者認(rèn)為酗酒是該患者發(fā)生PCT的主要原因。乙醇引起肝細(xì)胞膜損傷、細(xì)胞內(nèi)容物滲漏，其促進(jìn)PCT發(fā)病的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能是由于鐵的吸收增加和氧化應(yīng)激[4]。有證據(jù)表明，甘草甜素作為一種抗氧化劑抑制活性氧形成和抑制細(xì)胞因子的分泌如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6[5]。最近一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照研究證實(shí)了甘草甜素在飲酒過(guò)程中的肝臟保護(hù)作用[6]。此外，甘草甜素對(duì)中波紫外線（UVB）誘導(dǎo)的皮膚光損傷有保護(hù)作用[7]，可能有助于快速改善臨床表現(xiàn)。這一觀察結(jié)果表明甘草甜素可能替代傳統(tǒng)的治療方法，如口服抗瘧藥。綜上，甘草甜素是乙醇誘導(dǎo)的PCT的一種有效的治療方法。