周萬偉，戴輝，趙琪楠

（1.桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541000；2.杭州第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

尋常狼瘡是皮膚結(jié)核中常見的類型，占皮膚結(jié)核的59%，占全球結(jié)核病中1%～2%[1]，可見于接種部位，也可出現(xiàn)在遠(yuǎn)離最初感染灶部位，病程緩慢，單個損害可局限于1個小范圍達(dá)幾十年不愈[2]，現(xiàn)將以下2例均有此特點的病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女，75歲，因“左面部紅斑結(jié)節(jié)10余年、左背類似皮疹5年”入院?；颊咦竺娌科つw10年前無明顯誘因出現(xiàn)紅斑，紅斑呈果醬色，壓之不全褪色，紅斑下可觸及深在結(jié)節(jié)，壓之無明顯疼痛，部分皮膚萎縮，脫屑。無水皰、無糜爛及潰瘍。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“濕疹”、“接觸性皮炎”、“環(huán)狀肉芽腫”等，予“抗炎”、“抗過敏”及“激素藥膏”外用，治療后無明顯好轉(zhuǎn)，且紅斑、斑塊面積擴(kuò)大，影響美觀，5年前左背部手可搔抓處起類似紅斑，斑塊，伴輕度瘙癢，診斷及治療同上，無明顯效果，遂于2018年12月3日到我院就診，門診擬“尋常型狼瘡”收住院治療。

患者既往有“肺結(jié)核”病史，未治療?；颊甙l(fā)病以來，精神飲食可，睡眠不佳，無低熱、咳嗽、咯痰等不適。病程中常出現(xiàn)口腔潰瘍，無其他不適。

體格檢查：無明顯陽性體征，全身淺表淋巴結(jié)未捫及增大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)面頰部、左側(cè)肩胛下可見大片輕度隆起的暗紅色浸潤性斑塊，表面覆蓋的污褐色癡，癡皮上有裂隙，擠壓無明顯膿液。面部皮損皮溫升高，無明顯壓痛，以玻片按壓皮損呈蘋果醬樣顏色，可見果醬樣結(jié)節(jié)，探針貫通現(xiàn)象陽性。背部皮疹邊緣隆起，中間見輕度萎縮。見圖1、2。

圖1 患者左面部皮損圖片

圖2 患者左背部皮損圖片

實驗室檢查：面部皮膚結(jié)核菌素試驗（PPD）強(qiáng)陽性。血、尿常規(guī)，肝、腎功能，抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、梅毒及人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測均陰性。胸部、腹部X線片無異常。面部及后面皮膚細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏陰性。面部組織病理檢查：表皮局部萎縮變薄，真皮全層可見多個上皮樣細(xì)胞肉芽腫病理改變，見圖3。左背部皮膚組織病理：表皮局部萎縮變薄，真皮全層可見多個上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤，呈結(jié)核樣肉芽腫病理改變，見圖4。抗酸染色：陰性。直接免疫熒光（DIF）：IgG、C3，IgM，IgA 均陰性。診斷：尋常狼瘡。給予利福平 0.45 g/次，1 次/d、異煙肼 0.2 g/次，3 次/d、復(fù)方甘草酸苷片2片/次，3次/d；口服治療。1個月后丘疹、結(jié)節(jié)明顯消退、浸潤肥厚明顯減輕。現(xiàn)仍在隨訪中。

圖3 左面部皮損病理圖片

圖4 左背部皮損病理圖片

1.2 病例2 患者女，66歲，因“右側(cè)面部紅斑結(jié)節(jié)3個月”入院?；颊咴V3個月前無明顯誘因于右側(cè)面部出現(xiàn)散在豌豆大小紅斑、結(jié)節(jié)，伴輕度瘙癢，無水皰、膿皰、無糜爛、潰瘍。無明顯發(fā)熱，無咳嗽、咯血，無胸悶氣急，無惡心、嘔吐、無關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷不詳，予“氧氟沙星乳膏”外用，治療后無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呋颊咂ふ钪饾u增多，皮疹整合成斑塊，遂于2018年12月26日于我院就診，門診以“尋常狼瘡”收入院治療。

既往無結(jié)核病史，無藥物及食物過敏史。有“糖尿病”4年，目前口服“二甲雙胍2年早晚餐前口服，長效胰島素10 U每晚皮下注射”，有“高血壓病”10余年，最高160/90 mmHg，目前口服“硝苯地平緩釋片20 mg每晚”，目前血糖血壓控制可?；颊甙l(fā)病以來，精神飲食可，睡眠不佳，二便下。體力體質(zhì)量無明顯下降。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未捫及增大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右側(cè)面頰部可見大片狀界清隆起的暗紅色浸潤性斑塊，表面覆蓋的污褐色癡，擠壓無明顯膿液，見圖5。右側(cè)，面部皮損皮溫升高，無明顯壓痛，以玻片按壓皮損呈蘋果醬樣顏色，可見果醬樣結(jié)節(jié)，探針貫通現(xiàn)象陽性。

圖5 病例2患者皮損圖片

實驗室檢查：面部皮膚PPD強(qiáng)陽性。血、尿常規(guī)，肝、腎功能，ANA、類風(fēng)濕因子（RF）、梅毒及 HIV檢測均陰性。胸部、腹部X線片無異常。面部及后面皮膚細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏陰性。面部組織病理檢查：輕度角化過度，基底細(xì)胞灶性液化變性，真皮內(nèi)見較多上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)，其周圍較致密淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤，呈結(jié)核樣肉芽腫病理改變，見圖6?？顾崛旧宏幮?，見圖 7。DIF：IgG、C3，IgM，IgA 均陰性。診斷：尋常狼瘡。給予利福平0.45 g/次、1次/d，異煙肼0.2 g/次、3次/d，復(fù)方甘草酸苷片2片/次，3次/d治療?，F(xiàn)仍在隨訪中。

圖6 病例2患者病理圖片

圖7 病例2患者抗酸染色圖片

2 討論

尋常狼瘡可發(fā)生于面頸部、四肢、陰莖等多個部位，多發(fā)于女性[3]，甚至造成皮膚反復(fù)潰瘍不愈合，從而導(dǎo)致惡變[4]。國內(nèi)既往報道約212例，誤診率達(dá)68.3%，病史最長60年，最短2個月。

尋常狼瘡多為繼發(fā)性病變，既往感染結(jié)核桿菌后經(jīng)淋巴管、血管自體蔓延或原發(fā)病灶播散。其表現(xiàn)多樣，初為粟粒至綠豆大紅色丘疹，斑丘疹，偶有瘙癢或疼痛感，未治療皮損不規(guī)則擴(kuò)展，相互融合成果醬色斑塊，浸潤明顯，邊界清，部分有狼瘡結(jié)節(jié)、萎縮性瘢痕形成，伴或不伴皮損和滲出結(jié)痂，部分皮損有“探針貫通現(xiàn)象”。實驗室檢查對PPD敏感性很高。皮膚組織活檢有結(jié)核樣結(jié)節(jié)，由上皮樣細(xì)胞和朗格罕斯細(xì)胞組成，不一定有干酪樣壞死。早期診斷至關(guān)重要，病程過長會導(dǎo)致基底細(xì)胞癌或毀容性改變[5]。診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)和組織學(xué)檢查等；熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可在24 h內(nèi)快速檢測出皮損內(nèi)結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸（DNA）[6]。本病需與瘤樣麻風(fēng)、三期梅毒、結(jié)節(jié)病、鱗狀細(xì)胞癌、深部真菌感染、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚等疾病鑒別。治療方法是標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核治療，根據(jù)病情需要選擇不同治療方案，治療必須堅持早期、足量、規(guī)律、全程、聯(lián)合用藥原則，避免產(chǎn)生菌株耐藥性。

尋常狼瘡對抗結(jié)核治療療效顯著，用藥3個月皮損明顯改善，治愈后一般需隨訪2年以上。