姜菲菲，王 穎，賈泳梅，郭秋艷，劉 寧，于艷華，趙 艷，婁金麗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨檢中心，北京 100069

凝血酶原前體分子在轉(zhuǎn)變?yōu)槟冈倪^程中，需要γ谷氨酸羧化酶的羧化作用，而γ谷氨酸羧化酶的羧化作用依賴維生素K(Vitamin K，Vit K)的輔助，當(dāng)Vit K缺乏時，可導(dǎo)致凝血酶原谷氨酸區(qū)域氨基酸羧化不全，從而生成結(jié)構(gòu)異常的凝血酶原，即維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)蛋白(protein-induced vitamin K absence/antagonist Ⅱ，PIVKA-Ⅱ)，也稱為異常凝血酶原。1984年，Liebman等[1]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者血清和組織中PIVKA-Ⅱ顯著升高，隨后大量臨床研究證實PIVKA-Ⅱ在HCC診斷、鑒別診斷、臨床分期和療效判斷中具有重要價值[2-3]，在HCC診斷中，PIVKA-Ⅱ與甲胎蛋白(AFP)聯(lián)合檢測時可顯著提高其診斷效能，靈敏度68%～87%、特異度60%～88%[4]。

在PIVKA-Ⅱ的臨床檢測中，主要采用全自動化學(xué)發(fā)光法，該方法具有敏感性高、重復(fù)性好的特點，但測定試劑基本都是溯源到廠家內(nèi)部標準品，缺乏檢測“金標準”，同時由于不同試劑之間檢測性能差異，造成了PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果的差異性。

為了更好地評價各PIVKA-Ⅱ試劑在肝癌中的診斷效能，本研究采用三家國際主流PIVKA-Ⅱ試劑進行檢測性能比較，為不同試劑的PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果的比較提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2019年9月至2020年8月收治的184例肝病相關(guān)患者的血清樣本、一般資料和臨床資料，同時收集健康對照33例。健康對照入組標準為：排除肝臟疾病、自身免疫性疾病、其他腫瘤、華法林用藥患者，及孕產(chǎn)婦和年齡<18周歲的人群。依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[5]，入組經(jīng)B超、CT、病理及臨床表現(xiàn)確診為肝癌的患者。慢乙肝、肝硬化患者的入組標準:依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會和肝病學(xué)分會于2019年發(fā)表的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]入組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(批準號：LL-2019-198-K)。

1.2 試劑來源采用雅培(Abbott)、羅氏(Roche)、富士瑞必歐(Fuji)三家異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)測定試劑進行檢測，檢測校準品及質(zhì)控品均采用各廠家原裝配套試劑。

1.3 評價方法

1.3.1 相關(guān)性分析：對三種試劑檢測結(jié)果進行相關(guān)性分析，計算相關(guān)系數(shù)和線性回歸方程，進行顯著性檢驗。

1.3.2 不同分組PIVKA-Ⅱ分布比較：比較三種試劑在不同組間PIVKA-Ⅱ分布情況和離散度。

1.3.3 診斷效能比較：利用受試者工作特征曲線(ROC)評估三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ值的診斷效能，計算曲線下面積(AUC)，獲得約登指數(shù)及對應(yīng)的靈敏度和特異度，以及陽性似然比和陰性似然比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用R語言進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Logistic回歸建立回歸方程，對變量進行ROC分析，并計算AUC。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料本研究共收集217例血清樣本，其中健康對照組33例，慢性乙型肝炎(慢乙肝)33例、肝硬化86例、肝癌65例。各組中男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.105)。年齡分布中，肝硬化組和肝癌組患者的年齡大于健康對照組和慢乙肝組(P<0.001，見表1)。

表1 217例入組患者一般資料

2.2 PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果一致性分析對三種試劑PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果進行一致性分析，其中Abbott和Fuji檢測PIVKA-Ⅱ值的相關(guān)系數(shù)為0.84(P<0.05)，Abbott和Fuji檢測PIVKA-Ⅱ值具有較好的相關(guān)性和一致性。Roche與Abbott的相關(guān)系數(shù)為0.59(P<0.05)，Roche與Fuji的相關(guān)系數(shù)為0.37(P<0.05)，相關(guān)性和一致性較差，同時離群值較多。表明Abbott與Fuji檢測PIVKA-Ⅱ值具有較好的相關(guān)性和一致性，但Roche與Abbott、Fuji檢測結(jié)果一致性較差，離群值較多(見圖1)。

圖1 Roche、Abbott和Fuji三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ值相關(guān)性和一致性分析

2.3 三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ在不同分組中的分布比較比較三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ在正常對照組、慢乙肝組、肝硬化組和肝癌組的分布情況。在四組樣本中，Abbott與Fuji檢測PIVKA-Ⅱ的分布水平均具有較好相關(guān)性，未出現(xiàn)明顯的離群值。Roche與Abbott、Fuji的離群值多分布于肝癌組樣本，且為PIVKA-Ⅱ高值樣本，在正常對照組、慢乙肝組、肝硬化組中PIVKA-Ⅱ的離群值較少，均具有較好的一致性(見圖2)。

圖2 三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ在健康對照組、慢乙肝組、肝硬化組和肝癌組中分布情況

2.4 三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ值對肝癌診斷效能分析使用ROC評估三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ值對肝癌的診斷效能，AUC分別為Roche=0.857(95%CI: 0.8065～0.9075)，Abbott=0.882(95%CI: 0.8376～0.9258)，F(xiàn)uji=0.878(95%CI: 0.8334～0.9227)，Roche的最佳診斷臨界值為26.41 ng/ml，靈敏度和特異度分別為100%和78.94%，陽性預(yù)測值為0.6701，陰性預(yù)測值為1.000；Abbott的最佳診斷臨界值為56.67 mAU/ml，靈敏度和特異度分別為95.38%和79.60%，陽性預(yù)測值為0.6666，陰性預(yù)測值為0.9758；Fuji的最佳診斷臨界值為68.00 mAU/ml，靈敏度和特異度分別為89.23%和80.92%，陽性預(yù)測值為0.6666，陰性預(yù)測值為0.9462。三種試劑均具有較高的靈敏度和特異度(見圖3)。

圖3 三種試劑檢測PIVKA-Ⅱ值對肝癌診斷的ROC曲線分析

3 討論

原發(fā)性HCC是我國最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于男性，具有發(fā)病隱匿、早期臨床癥狀不明顯的特點，發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期階段，且病情進展迅速，5年生存率不足10%[4]，早期診斷和治療是防治肝癌的重要手段。血清腫瘤標志物檢測具有采樣方便、靈敏度高、特異度高的特點，已廣泛應(yīng)用于臨床對肝癌及其他腫瘤的篩查與診斷[7-10]。經(jīng)大量臨床證實，PIVKA-Ⅱ在肝癌的臨床診斷與鑒別診斷中具有重要價值[11]。但各PIVKA-Ⅱ檢測試劑間存在較大差異，且缺乏“金標準”，導(dǎo)致不同試劑間檢測結(jié)果的差異。在本研究中，Abbott和Fuji的PIVKA-Ⅱ檢測結(jié)果具有較好的一致性，但與Roche檢測結(jié)果的一致性較差，存在較多的離群值，Roche與Abbott、Fuji的離群值多分布于肝癌組樣本，且為PIVKA-Ⅱ高值樣本。

在臨床診斷中，需對臨床檢測試劑進行性能評價，選擇性能良好、安全、有效的臨床檢測試劑。美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)發(fā)布的EP9-A3文件中，對不同生產(chǎn)廠家和臨床實驗室提供了最新的方法學(xué)比對和偏移評估方案[12]，最常用的方法為利用患者標本對不同方法學(xué)進行評價，以評估不同檢測方法性能的正確度，是否可于臨床接受，同時評估不同檢測方法的一致性[13]。本研究對Abbott、Fuji和Roche三種PIVKA-Ⅱ試劑的檢測性能進行評價，同時對三種試劑在肝癌診斷中的診斷效能進行評價，有助于不同實驗室之間開展室間質(zhì)評，有助于不同實驗室相同項目檢測結(jié)果的一致性評價。

在肝癌病例中三種試劑均具有較高的臨床診斷效能。在健康對照組中，PIVKA-Ⅱ檢測值均低于三種試劑的臨床診斷臨界值，具有良好的臨床篩查價值。臨床診斷效能分析顯示，三種試劑均具有良好的肝癌診斷效能(AUC均高于0.8)，Abbott、Fuji和Roche的最佳診斷臨界值分別為56.67 mAU/ml、68.00 mAU/ml和26.41 ng/ml，在最佳臨界值時，三種試劑均具有較高的靈敏度和特異度，其中Abbott的靈敏度與特異度均較高，分別為95.38%和79.60%，而Roche對肝癌診斷的特異性最好，F(xiàn)uji的診斷靈敏度最好。因此，在肝癌的臨床診斷中三種試劑均具有良好的診斷效能，能夠為臨床提供有意義的參考價值。

另外，臨床檢測試劑應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)、高效、應(yīng)用方便、性價比高的產(chǎn)品。隨著自動化在臨床檢驗領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和推廣，各檢測試劑均推出了與自身產(chǎn)品相適應(yīng)的自動化檢測系統(tǒng)，大大提高了實驗室的臨床檢測效率[14]，但各試劑檢測系統(tǒng)均存在產(chǎn)品保護和技術(shù)壁壘，使得各試劑檢測之間不能兼容[15]，目前全自動免疫分析系統(tǒng)基本為封閉系統(tǒng)，必須使用原廠配套試劑。本研究中三種PIVKA-Ⅱ檢測試劑均適配有不同的檢測系統(tǒng)，各試劑檢測不能兼容，也是造成檢測結(jié)果之間差異的重要原因。

綜上所述，三種PIVKA-Ⅱ檢測試劑中Abbott和Fuji檢測結(jié)果具有良好的一致性，利于組織不同檢測機構(gòu)之間開展室間質(zhì)評，在肝癌的臨床診斷中，三種試劑均具有良好的臨床診斷效能，能夠為肝癌的臨床診斷提供有意義的參考價值。