宋少輝，童 鵬，王森富

（中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514799）

上尿路結石包括輸尿管結石與腎結石，患者患病后可出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿、疼痛、尿路梗阻等臨床表現(xiàn)，對患者的生活質量與身體健康均造成嚴重影響。近年來，隨著微創(chuàng)理念的提出，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）被廣泛應用于上尿路結石的治療中，該術式具有成功率高、創(chuàng)傷小、手術時間短、患者耐受性好等優(yōu)點[1]。臨床中常采用分期PCNL，但其治療周期較長，術后恢復慢。有研究表明，同期行雙腎微創(chuàng)PCNL能夠減少患者重復治療的痛苦，且與分期PCNL在手術效果方面無顯著差異[2]。基于此，本文旨在探討同期行雙腎微創(chuàng)PCNL在雙側上尿路結石中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年6月中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的112例雙側上尿路結石患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各56例。對照組患者中男性34例，女性22例；年齡24～68歲，平均（46.04±1.31）歲；結石直徑1.1～2.8 cm，平均（2.05±0.74） cm。試驗組患者中男性32例，女性24例；年齡23～69歲，平均（46.06±3.24）歲；結石直徑1.2～2.9 cm，平均（2.00±0.78） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中關于雙側上尿路結石的診斷標準者；經(jīng)B超、CT檢查明確上尿路存在結石者；具備治療適應證，對于麻醉與手術治療耐受度較好者等。排除標準：存在血液系統(tǒng)疾病、心臟疾病、自身免疫性疾病者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 術前兩組患者均進行常規(guī)泌尿系彩超、腹部平片、泌尿系統(tǒng)增強CT尿路造影檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)和藥敏實驗、生化常規(guī)、凝血四項、免疫系列等檢查[4]。對于有炎癥者，術前3～5 d需抗菌消炎；對于腎功能有問題者，肌酐＞500 μmol/L者需給予血液透析治療3～5次，待肌酐＜ 400 μmol/L時給予PCNL。對照組患者行分期PCNL治療，患者取截石位，全麻成功后，氣管插管，消毒鋪巾，用膀胱鏡進入膀胱后，在導絲引導下于一側輸尿管內留置4.7F雙J管，手術側逆行插管留置F4輸尿管導管，留置F16尿管，將輸尿管導管末端與導尿管固定以備用；使患者改俯臥位，腹部與胸部均墊枕頭，在B超定位下穿刺成功，用筋膜擴張器逐號由F8～F20或F22號擴張，最后置入F20或F22號可剝離的塑料薄鞘作為工作鞘，腎鏡入腎盂，找到結石后用起亞彈道粉碎結石后取出，清除結石后留置F6雙J管和F16腎造瘺管，縫扎固定造瘺管；二期手術在3～6周后進行。試驗組患者行同期雙腎微創(chuàng)PCNL治療，患者按手術處理原則選一側行PCNL術，方法同對照組，完成一側手術后采用同法行另一側PCNL術；如結石量大，難于一次清完，則盡可能先將腎盂結石清除以利于放置雙J管和腎造瘺管，在處理對側腎結石時，以清理干凈一側為宜，如兩側結石量均比較大，一次取不干凈，盡量將腎盂結石清除部分形成一個通道以便放置雙J管和腎造瘺管。兩組患者術后均給予抗感染處理，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①治療情況。比較兩組患者總手術時間、總術中出血量、總住院天數(shù)及結石清除率，術后3 d采用超聲檢查結石清除率，若檢查發(fā)現(xiàn)有直徑 ＞ 4 mm的殘留結石則視為結石殘留。②炎性因子水平。分別于術前、術后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-10（IL-10）水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者感染、尿路狹窄、腎盂撕裂的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 試驗組患者總手術時間、總住院時間均顯著短于對照組，且術中總出血量顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05）；兩組患者結石清除率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2 炎性因子水平 與術前比，術后3 d兩組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s, pg/mL)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數(shù) IL-6 IL-10術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 56 7.24±2.43 14.34±1.61*3.26±1.45 10.04±1.34*試驗組 56 7.36±2.57 11.27±1.48* 3.28±1.36 8.06±1.45*t值 0.254 10.505 0.075 7.505 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 并發(fā)癥 術后試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

上尿路結石一般位于膀胱、輸尿管、腎等部位，不同部位的結石種類也不相同，異物、感染、代謝異常、藥物等均與該疾病的發(fā)生有關[5]。雙側上尿路結石的臨床發(fā)生率并不高，占全部結石患者的10%～22%[6]。在對雙側上尿路結石進行治療時，需根據(jù)患者身體狀況、結石情況、腎臟功能決定兩側結石的治療順序和時間間隔，手術操作要求較高。

隨著泌尿外科手術經(jīng)驗的不斷積累以及手術技巧的不斷成熟，使得同期雙側微創(chuàng)PCNL技術在雙側上尿路結石的治療中廣泛應用。PCNL中的經(jīng)皮腎臟工作通道只有F16，對腎實質的損傷較小，出血量較少，且直徑更小的窺鏡易于在腎臟集合系統(tǒng)中活動，從而提高結石清除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。雖然PCNL具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少的優(yōu)勢，但視角不如開放性手術，所以對于手術操作要求較高，且術前需確定患者符合手術指征才能進行治療[7]。與分期分側手術相比，同期手術患者僅需住院一次，避免了患者因恐懼和抵觸手術而拖延甚至放棄再次手術的現(xiàn)象，且同期手術能夠根據(jù)患者的實際情況選擇手術時機，可進一步保證治療的成功率與治療效果，具有更加顯著的治療價值[8]。本研究中，試驗組患者總手術時間、總住院時間均顯著短于對照組，且術中總出血量顯著小于對照組，表明同期行雙腎微創(chuàng)PCNL治療可縮短手術時間，住院時間、減少術中出血量。但兩組患者結石清除率相比，差異無統(tǒng)計學意義，表明同期手術不會影響結石清除率。

PCNL雖然是微創(chuàng)手術，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，不可避免地會創(chuàng)傷機體，引發(fā)應激反應。IL-6是組織損傷的敏感標志物，其水平與手術創(chuàng)傷嚴重程度呈正比；IL-10是2型輔助性T細胞（Th2細胞）生成的抗炎因子，能抑制促炎因子的釋放，其水平持續(xù)升高則抑制機體免疫功能，造成術后患者發(fā)生一定的應激反應，不利于術后患者病情的恢復[9]。患者行同期手術可只接受一次麻醉和手術過程，從而減少手術操作對于患者造成的創(chuàng)傷，減輕患者痛苦。本研究中，術后3 d試驗組患者血清IL-6、IL-10水平均顯著低于對照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明同期手術能夠改善雙側上尿路結石患者術后炎性因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

綜上，同期行雙腎微創(chuàng)PCNL治療雙側上尿路結石，可有效縮短患者的手術時間、住院時間，減少術中出血量，同時減少應激反應，安全性較高，值得臨床應用與推廣。