周 禮，陳繼紅，程姣琳，陳 燕，傅碧玲

（深圳市寶安人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，廣東 深圳 518100）

高血壓在維持性血液透析患者中十分常見，如果不能及時(shí)將患者的血壓進(jìn)行有效控制，則會(huì)增加患者不良心血管疾病的發(fā)生概率，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)血液透析治療可較好地清除維持性血液透析患者機(jī)體小分子毒素，但其對(duì)中、大分子毒素物質(zhì)的清除率極為低下，因而對(duì)高血壓的整體的防治效果一般[1]。雜合型血液凈化集合了諸多血液凈化方式的優(yōu)勢(shì)，對(duì)維持性血液透析合并難治性高血壓狀況進(jìn)行干預(yù)治療，可清除患者機(jī)體中、大分子毒素，取得了良好的治療效果，對(duì)患者生活質(zhì)量有較好的改善[2-3]。本研究旨在探討雜合型血液凈化對(duì)維持性血液透析合并難治性高血壓患者血液透析效果與血壓水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年2月深圳市寶安人民醫(yī)院收治的60例維持性血液透析合并難治性高血壓患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性15例，女性15例；年齡22～65歲，平均（54.32±7.24）歲；慢性腎炎9例，糖尿病腎病7例，腎小動(dòng)脈硬化4例，梗阻性腎病3例，多囊腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。觀察組患者中男性15例，女性15例；年齡24～65歲，平均（55.65±8.42）歲；慢性腎炎10例，糖尿病腎病6例，腎小動(dòng)脈硬化5例，梗阻性腎病4例，多囊腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均透析6個(gè)月以上；經(jīng)臨床檢查確診為高血壓者；規(guī)律、足量、聯(lián)合口服降壓藥物≥?3 種，血壓水平仍 ＞ 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿素清除指數(shù)（Kt / v） ＞ 1.2者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有活動(dòng)性腫瘤或急性創(chuàng)傷者；存在重度感染性疾病或肺、腦、肝疾病者等。深圳市寶安人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予普通血液透析治療，采用高通量聚砜膜透析器（B.Braun Avitum AG，型號(hào)：HI PS 18）進(jìn)行血液透析，以碳酸氫鹽溶液作為緩沖液，血流量設(shè)置為220 ～ 260 mL/min，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，透析時(shí)間為4 h/次，3次/周。觀察組患者采用雜合型血液凈化模式治療，血液透析方法與對(duì)照組相同，采用高通量聚砜膜透析器進(jìn)行血液透析濾過(guò)，血液透析、血液透析濾過(guò)均為4 h/次，1次/周，運(yùn)用血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司，型號(hào)：HA130）進(jìn)行血液灌流，將血液灌流器于血液透析器前方串聯(lián)，先行實(shí)施血液灌流和透析2 h，接著卸下血液灌流器，再行單獨(dú)血液透析2 h，每周進(jìn)行1次血液灌流。兩組患者均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用血壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)兩組患者治療前后收縮壓與舒張壓水平，3次測(cè)量后取平均值。②分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝處理后，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平。③比較兩組患者并發(fā)癥（感染、低/高血壓、心律失常、皮膚瘙癢）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓 與治療前比，治療8周后兩組患者收縮壓與舒張壓均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＜ 0.05)，見表1。

表1 兩組患者血壓水平比較(±s, mmHg)

表1 兩組患者血壓水平比較(±s, mmHg)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 30 183.24±13.82 155.63±7.34* 106.92±9.86 98.64±9.03*觀察組 30 182.17±14.34 124.67±10.96* 107.01±10.02 82.01±8.13*t值 0.294 12.856 0.035 7.496 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平 與治療前比，治療后兩組患者血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＜ 0.05)，見表2。

表2 兩組患者血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平比較(±s)

表2 兩組患者血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平比較(±s)

注：與治療前比，P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 腎素(ng/mL) 血管緊張素(pg/mL) 甲狀旁腺激素(ng/L)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 30 1.52±0.04 1.25±0.41* 128.93±13.01 110.24±10.29* 455.04±98.62 423.85±81.02*觀察組 30 1.51±0.60 0.73±0.07* 129.04±13.02 64.78±6.01* 455.34±98.21 361.04±70.14*t值 0.091 6.848 0.033 20.895 0.012 3.210 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 治療后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的患者常會(huì)出現(xiàn)高血壓，高血壓持續(xù)時(shí)期較長(zhǎng)的最大誘因是患者體內(nèi)的縮血管因子持續(xù)增多，舒血管因子不斷減少；與此同時(shí)，患者機(jī)體對(duì)縮血管因子更加敏感，繼而使得維持性血液透析患者高血壓持續(xù)時(shí)期較長(zhǎng)。維持性血液透析伴難治性高血壓患者在經(jīng)過(guò)常規(guī)血液透析治療后會(huì)脫水呈現(xiàn)干體質(zhì)量狀態(tài)，若此時(shí)患者仍處于高血壓狀態(tài)，則其很可能與透析方式有較大關(guān)聯(lián)[4-5]?，F(xiàn)今的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，維持性血液透析患者有效控制高血壓的概率最高僅達(dá)到30%，因而急需尋求可以治療維持性血液透析合并難治性高血壓患者的有效方式[6]。

維持性血液透析是一種替代式療法，其可代替腎臟清除患者體內(nèi)毒素。雖然患者可以長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用維持性血液透析治療方式改善臨床癥狀，但無(wú)法徹底代替正常腎臟所具有的復(fù)雜的代謝和內(nèi)分泌功能，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，直接影響患者的生活質(zhì)量[7]。維持性血液透析合并難治性高血液患者接受血液透析治療并經(jīng)脫水處理后，腎素分泌增多，血流加速，繼而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使血管產(chǎn)生劇烈活動(dòng)，繼而導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。而此時(shí)患者腎臟處于缺血缺氧狀態(tài)，一經(jīng)上述刺激便會(huì)引發(fā)血壓水平上升。單純血液透析常規(guī)治療方案僅能清除小分子物質(zhì)，且清除率不高，降壓效果與清除血漿腎素、甲狀旁腺激素等大分子物質(zhì)的效果并不理想，反而會(huì)引發(fā)其他的并發(fā)癥。雜合型血液凈化模式在單純血液透析的基礎(chǔ)上，將血液灌注與血液濾過(guò)結(jié)合起來(lái)，運(yùn)用彌散與對(duì)流方式，加大清除血液中小分子物質(zhì)的力度，同時(shí)可有效清除血液中、大分子毒素物質(zhì)，進(jìn)一步加深血液凈化作用[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者收縮壓與舒張壓均低于對(duì)照組，且治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明雜合型血液凈化對(duì)維持性血液透析合并難治性高血壓患者具有良好的血液透析效果，可有效改善其血壓水平，且安全性較好。

維持性血液透析合并難治性高血壓患者的細(xì)胞外液與體液容量增加，導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激加劇、血管內(nèi)皮功能喪失、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可表現(xiàn)為血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平升高。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血漿腎素、血管緊張素、甲狀旁腺激素水平均低于對(duì)照組，提示雜合型血液凈化治療維持性血液透析合并難治性高血壓患者，可有效清除患者機(jī)體大分子毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。其可能原因?yàn)椋耗I素、血管緊張素是一類具有代表性的中、大分子血管活性物質(zhì)，常規(guī)血液透析難以將其清除，雜合型血液凈化可通過(guò)吸附原理將其清除，并維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而減輕患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，降低甲狀旁腺激素水平[9]。

綜上，雜合型血液凈化對(duì)維持性血液透析合并難治性高血壓患者具有良好的血液透析效果，可有效改善其血壓水平，并有效清除患者機(jī)體大分子毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。