張轉(zhuǎn)

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院特需病房，河南 473000

老年癡呆是以進行性記憶障礙、智能障礙及認知功能減退為主要特征的腦部器質(zhì)性疾病綜合征。其中激越行為是其最常見、最具挑戰(zhàn)性的行為問題，也是照顧者最棘手的照護難題。由于藥物治療效果受限且伴有不良反應，非藥物干預已成為控制老年癡呆患者激越行為的一線處理手段［1］。模擬家人在場療法是近年來臨床應用較廣的一種情感支持干預方法，其通過采集患者家屬或親人相處場景的音、視頻資料，借助技術(shù)媒介再現(xiàn)家庭成員在場的情景，從而強烈喚起患者的積極情緒體驗，以改善精神心理障礙及異常行為狀況。大量研究證實，對住院、居家及養(yǎng)老院等機構(gòu)的老年癡呆患者使用模擬家人在場療法干預，可較好地滿足其情感需求，明顯糾正不良情緒，緩解激越行為［2］。香薰療法兼具藝術(shù)與治療雙重功能，是一種回歸自然的非藥物干預手段，已被廣泛用于高血壓、抑郁癥、雙相情感障礙及老年癡呆等疾病的治療過程中。研究表明，植物芳香療法不但可殺菌抗菌，促進修復，舒緩身心，且對改善個體大腦的記憶及認知功能有積極意義［3］。觸摸干預是通過按摩、按壓穴位等手法接觸患者肌膚，促進其身體能量與外界環(huán)境進行有效轉(zhuǎn)換、傳輸，繼而從生理、精神和情感等方面全方位改善個體的健康水平，緩解其相關(guān)激越行為［4］。本研究旨在探討模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預對老年癡呆患者激越行為、社會交往能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019 年3 月至2020 年3 月在南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院住院治療的94 例老年癡呆患者為研究對象。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。（1）患者納入標準：符合中國精神障礙分類（CCMD-2-R）老年癡呆的診斷標準且經(jīng)臨床影像學檢查并確診；年齡≥60 歲，能夠正常與他人語言交流；對親屬有良好的辨識度；住院治療不低于12 周；能自主活動或在家屬、護士的幫助下活動；家庭結(jié)構(gòu)完整，患者或家屬簽署同意書。（2）患者排除標準：肢體殘疾；語言障礙；離異、喪偶或獨居；合并嚴重心、肺、腎功能異常或伴有惡性腫瘤者；老年癡呆終末期；對本研究中所用精油成分過敏者。（3）家屬納入標準：為患者配偶、子女或兄弟姐妹；是患者的主要照顧者，持續(xù)照顧時間超過1 個月；意識清晰，有較好的溝通能力，能積極配合研究。（4）家屬排除標準：精神不穩(wěn)定；長期與患者分離。按照入院的順序分為對照組和觀察組，各47例。對照組男26例、女21例，年齡（65.43±3.41）歲，病程范圍為8～39 個月、病程（24.62±3.59）個月，文化教育水平：文盲9 例、初中及以下20 例、高中/中專11 例、大專及以上7 例，職業(yè)：退（離）休8 例、農(nóng)民23 例、其他16 例，疾病類型：阿爾茨海默癥29 例、血管性癡呆16 例、混合性癡呆2 例，合并疾?。郝孕乃?9 例、糖尿病4 例、高血壓12 例，用藥情況：使用抗癡呆藥35例、抗焦慮藥7例、抗抑郁藥8例、其他藥物3例。觀察組男25例、女22例，年齡（65.70±4.15）歲，病程范圍為11～40 個月、病程（25.30±3.41）個月，文化教育水平：文盲7 例、初中及以下23 例、高中/中專12 例、大專及以上5例；職業(yè)：退（離）休10例、農(nóng)民25例、其他12例；疾病類型：阿爾茨海默癥31 例、血管性癡呆13 例、混合性癡呆3 例；合并疾病情況：慢性心衰15 例、糖尿病7 例、高血壓8 例，用藥情況：使用抗癡呆藥39 例、抗焦慮藥8 例、抗抑郁藥5例、其他藥物2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括強化患者進食、沐浴、穿脫衣服等生活護理，督促患者準時遵醫(yī)服藥，指導患者建立合理睡眠習慣并進行科學化運動，適時舒緩患者情緒等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實施模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預。成立專項干預小組，由特需病區(qū)護士長為組長，4 名具有主管護師及以上職稱、老年癡呆護理經(jīng)驗豐富的護理人員為組員，共同負責模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預方案的量表評估、設計、實施及評價工作。干預小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓、考核合格后，開始實施具體方案。

1.2.2.1 模擬家人在場療法干預方法（1）干預前準備。入院后24 h 與家屬座談，告知模擬家人在場療法實施的目的、方法及配合事項，獲得家屬的理解配合，同時全面評估患者的依戀對象及具體依戀行為與程度、文化水平、家庭環(huán)境、生活習慣及過往個人成就或經(jīng)歷，根據(jù)評估結(jié)果，確定對患者影響力較強的2～3 名家屬參與視頻錄制。指導家屬準備一份記憶清單，內(nèi)容包括：①患者最喜愛的話題（記得媽媽的名字嗎？你的家在哪兒？你覺得自己今天氣色怎樣？）；②家庭成員陪伴；③個人成就性回憶（兒時記憶、校園時光、工作成就）；④家庭特殊紀念性事件（結(jié)婚紀念日、拜壽、過年、團聚、子女高升等）；⑤個人愛好；⑥日常生活習慣；⑦家庭趣事；⑧“不恰當處理物品（撿垃圾、藏東西等）”行為的勸導與撫慰；⑨“反復說話或重復說同樣話”的勸導與撫慰；⑩“穿/脫衣服不恰當”行為的勸導與撫慰；?“咒罵/言語侮辱”行為的勸導與撫慰；?“抓別人/扔東西”行為的勸導與撫慰；?“重復動作性行為”的勸導與撫慰；?“拒絕吃藥/治療/吃飯/睡覺”行為的勸導與撫慰；?“徘徊/游蕩行為”的勸導與撫慰。小組成員就記憶清單上的①～⑦話題，與患者展開溝通，觀察其對各個話題的興奮程度及反應，如微笑或話語增多、互動增加、愿意傾聽等，選擇其最感興趣的2～3 個話題作為第一個視頻的拍攝主題。同時深入分析患者既往激越行為的發(fā)生原因和影響因素，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、出現(xiàn)頻率及個人性格特點，從記憶清單上⑧～?話題綜合選擇3 個主題作為第二個視頻的拍攝主題。制作干預視頻：依據(jù)視頻制作方案，指導家屬根據(jù)前期已經(jīng)確定的主題分別完成2 個模擬在場視頻的攝制，小組成員負責內(nèi)容審核及剪輯處理。每個視頻約10～15 min，包括3 部分內(nèi)容：家庭祝福（1～3 min）-主題勸導與撫慰（7～10 min）-親人鼓勵與堅持（2 min）。（2）干預過程。為患者提供安靜、私密的環(huán)境，保證其單獨觀看視頻。選擇患者情緒穩(wěn)定時，小組成員先以溫暖的話語向患者表達幸福與尊重，建立護患信任，告知患者彼此為好朋友，希望能與其一起分享生活感受，繼而引導患者開始觀看視頻。視頻觀看過程中，適時以提問的方式啟發(fā)、鼓勵患者表達內(nèi)心感受，即使敘述內(nèi)容偏離事實，也保持尊重、鼓勵的態(tài)度，引導其深刻體會往事中的正能量或閃光時刻，提高自信，體驗家人的愛與關(guān)心。若患者出現(xiàn)煩躁、拒絕等異常情緒，立即停止播放，詢問原因，針對性指導與撫慰?；颊邔δ巢糠忠曨l內(nèi)容興趣較高、要求反復觀看時，應及時滿足。視頻觀看結(jié)束后，再次評估患者情緒、認知及激越行為狀況，以安慰、委婉、勸導的話語督促患者及時糾正現(xiàn)存的行為問題，鼓勵患者熱愛生活，對自我價值充滿信心，以更積極樂觀地態(tài)度去接受治療。每天9：00、16：00，采用科室統(tǒng)一型號的IPAD為患者播放模擬在場視頻，對言語性攻擊性行為/重復性行為問題明顯者，適當增加播放頻次。共干預4周。

1.2.2.2 香薰觸摸療法實施方案（1）干預時間：患者觀看視頻時、觀看視頻結(jié)束后1 h 內(nèi)。（2）精油配方：分別取薰衣草、佛手柑、天竺葵單方精油0.1 ml、0.2 ml、0.3 ml 配制為復方精油。（3）實施過程：患者觀看視頻時，將插電式熏香燈置于床旁，預熱5 min 后取10 ml 冷蒸餾水將復方精油稀釋，加入香薰燈托盤中進行電加熱香薰。視頻觀看結(jié)束后，囑患者休息10 min，詢問患者有無不適，待其情緒穩(wěn)定時，護理人員雙手掌蘸取適量復方精油實施觸摸干預。①手背按摩：食指指腹輕撫手腕至指尖，從手背中間向兩側(cè)劃半圓形，以“O 型”劃圓方式撫觸整個手背；手掌按摩：將患者掌心翻轉(zhuǎn)向上，食指指腹輕撫手腕至指尖，同時輕輕擠壓上提大小魚際肌，采用“O 型”劃圓方式撫觸整個手掌；手指按摩：自手指根部撫摸至指尖，輕柔向上提拉指尖1～2 次，以劃圈方式按摩指腹，最后輕壓甲床3 次；每只手按摩3～5 min/次。②全身按摩：先掌推法緩慢有力地撫觸腰背部6～8 次，自后背中線處沿頸椎向上揉捻頸肩部肌肉組織5 min，再用掌揉法按摩腰背部8 min，并以點穴法按摩肩井、心俞穴、命門、肝俞等穴，每穴按壓1～2 次。整個香薰觸摸干預時間控制在30～40 min，操作過程中注意隨時根據(jù)年齡、體質(zhì)量、患者自我感覺、肌肉勞損程度及面部表情調(diào)整手法強度，全程給予鼓勵與關(guān)愛，消除患者焦慮、恐懼情緒。

1.3 觀察指標（1）采用Zung 氏焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、Zung 氏抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評估患者的焦慮、抑郁情緒。SAS 評分≥50 分為有焦慮癥狀，SDS 評分≥53 分為有抑郁癥狀，兩個量表均包括20 個條目，每個條目評分1～4 分，總粗分為各條目得分之和，總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分即為標準分，滿分均為100 分，得分越高表示焦慮、抑郁程度越重［5］。（2）采用中文版科恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory，CMAI）評價患者的激越行為［6］。該量表包括3個因子，即軀體性攻擊行為（13 個條目）、軀體性非攻擊行為（14 個條目）、語言激越行為（9 個條目），每個條目根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率給予7 級評分法，總分為各條目之和，總分36～252 分，總分越低，提示激越行為癥狀越輕。由護理人員或主要照顧者依據(jù)患者近2 周的行為進行評分。（3）采用功能獨立性評定量表（The Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）評估患者的日常生活及社會交往能力。FIM 量表包括6 個維度，其中4 個維度（自我照顧、括約肌控制、移動、行走）評估患者完成進食、洗漱等日常生活活動的能力，其余的2 個維度（交流、社會認知）評估患者語言理解及與他人社交的能力，共計18 個條目，每個條目根據(jù)從完全依賴他人到完全獨立分為7 級而分別記分1～7 分，“完全依賴”為1 分，“完全獨立”為7 分，總分為18～126 分，得分越高表明患者獨立生活能力越強，社交能力越好［7］。本研究所使用的量表均在患者入院時、干預后8個月指定1名護士進行發(fā)放，統(tǒng)一采用護理人員他評，有效回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS 評分比較 干預前兩組患者的SAS、SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組患者的SAS、SDS 得分均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組老年癡呆患者干預前后SAS、SDS評分比較（分，）

表1 兩組老年癡呆患者干預前后SAS、SDS評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預；SAS 為Zung 氏焦慮自評量表，SDS 為Zung氏抑郁自評量表

2.2 兩組患者CMAI 量表評分比較 干預前兩組CMAI 各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組的軀體攻擊與非攻擊行為、語言激越行為及總分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組老年癡呆患者干預前后CMAI評分比較（分，）

表2 兩組老年癡呆患者干預前后CMAI評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預；CMAI為中文版科恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表

2.3 兩組患者FIM 評分比較 干預前兩組FIM 各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組各維度得分及FIM 總分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組老年癡呆患者干預前后FIM評分比較（分，）

表3 兩組老年癡呆患者干預前后FIM評分比較（分，）

注：對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預；FIM為功能獨立性評定量表

3 討 論

模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸有利于老年癡呆患者緩解不良情緒，減輕激越行為，促進積極行為。激越行為是指無法用需求或意識紊亂解釋的某種不恰當語言或身體攻擊性行為，在癡呆患者中普遍存在，是老年癡呆患者最常表現(xiàn)的癥候群。研究表明，我國住院與居家康復的老年癡呆患者激越行為出現(xiàn)比例分別為79.2%和93.1%［8］。激越行為不僅嚴重影響患者的日常生活水平與社會交往能力，而且顯著增加照顧者的身心壓力及照顧成本，是導致患者再入院或過早入住養(yǎng)老機構(gòu)的關(guān)鍵性原因。目前藥物治療對激越行為的效果不明顯，因此，非藥物干預成為管理激越行為的主要途徑。與家屬相處時間長短是住院老年癡呆患者激越行為的重要影響因素。但由于家屬的探視時間有限，且要為生活所奔波和工作，無法時時刻刻陪伴患者，家庭性活動開展受限。模擬家人在場療法通過刻錄患者依賴的家屬聲音或場景播放給其聽，使患者時刻感受到家人的溫暖，適時滿足情感渴求，彌補家人無法陪伴的遺憾，從而獲取強大安全感與保護，促進精神放松舒適，有效預防和減少躁動、激越和徘徊等挑戰(zhàn)行為［9］。模擬家人在場療法實施過程中使用的視頻或音頻多由其最依戀的家屬提供，內(nèi)容具有積極向上、表達尊重及家庭關(guān)愛等特征。其中開頭的家庭祝福內(nèi)容符合患者個性化特征，可促使患者鎮(zhèn)靜，喚起其對家庭的溫情回憶，促進積極情緒，激發(fā)耐心觀看音視頻的興趣。中間的主題為勸導與撫慰內(nèi)容，根據(jù)患者家庭角色特征及激越行為的現(xiàn)狀，分為個人生活經(jīng)歷與異常行為勸慰兩部分，個人生活經(jīng)歷音視頻可使患者感知自己在日常生活中的轉(zhuǎn)變，幫助其逐步憶起既往家庭生活內(nèi)容，增強其對自我特征的控制，提高記憶力，維持正常認知水平；家人口述針對患者現(xiàn)存異常行為的勸慰與教育內(nèi)容，可較好地吸引患者的注意力，使其更容易接受和依從相關(guān)宣教指導，減少抗拒，更愿意發(fā)揮能動性去嘗試改變自己的挑戰(zhàn)性生活行為，繼而最大限度地降低疾病所導致的脆弱性和無力感。在末尾結(jié)束時，附上親人的鼓勵與堅持內(nèi)容，可進一步堅定患者糾正自我不良行為的信心，提升生活幸福感與成就感。周廣明［10］通過對100 例老年癡呆患者給予熏衣草精油配合穴位按摩，證實其可以有效穩(wěn)定患者的情緒，減少其激越行為的發(fā)生。本研究中，在引導患者觀看模擬在場視頻的同時實施混合性揮發(fā)油香熏及皮膚觸摸，可借助香薰的嗅覺刺激和觸摸的觸覺刺激協(xié)同發(fā)揮，增強患者的記憶功能，改善激越行為。本研究所用的混合精油成分主要為薰衣草，薰衣草花富含芳樟醇、乙酸芳樟脂等，具有鎮(zhèn)靜促眠效果，吸入其香氣分子能有效刺激大腦邊緣皮質(zhì)，激活軀體運動神經(jīng)、自主神經(jīng)功能，繼而改善情緒，減輕精神壓力。此外，在視頻觀看結(jié)束后，進一步實施香薰觸摸手部及全身皮膚，可刺激患者皮膚上的感受器，促進精油成分的充分吸收，并活躍副交感神經(jīng)的興奮性，刺激內(nèi)啡肽等激素的分泌，促使患者身心愉悅與放松，緩解對內(nèi)外壓力因素的敏感性，從而降低相關(guān)激越行為的發(fā)生率及嚴重程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后的SAS、SDS 得分明顯低于對照組（均P＜0.05），且CMAI中軀體攻擊與非攻擊行為、語言激越行為及總分均低于對照組（均P＜0.05），表明模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預對減輕老年癡呆患者激越行為、改善精神狀態(tài)具有積極意義，這與趙銀華等［11］的研究結(jié)果一致。

模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預能夠提高老年癡呆患者的社會交往能力，改善生活品質(zhì)。李美美［12］研究顯示，采用模擬家人在場療法后，阿爾茨海默病癥患者積極性社交行為顯著增加。老年癡呆患者隨著病情發(fā)展，認知功能明顯衰退，言語溝通能力下降，社會功能受損，逐漸孤僻、冷漠，甚至喪失與他人交往的興趣。模擬家人在場療法符合癡呆需求代償行為理論，可再現(xiàn)家人在場的情景，使患者在觀看家屬視頻的過程中，通過家屬敘述的故事情節(jié)，對自己的生活經(jīng)歷、個人喜好、家庭往事進行記憶重現(xiàn)和提取，重憶生活美好時光，有效修復親情，滿足自我依戀需求，從而獲取積極的情緒體驗，增進參與社會交流的動機，避免社會退縮。同時護理人員引導患者結(jié)合視頻內(nèi)容，隨時表達內(nèi)心感受，也促使了患者長時記憶中儲存的詞匯概念持續(xù)被激活，增強認知功能，有效鍛煉語言交流能力，激發(fā)對社交與人際關(guān)系的探索欲，促使其更愿意與周圍的病友、醫(yī)護人員不斷溝通和互動，從而顯著增強患者的活動能力及與周邊環(huán)境互動能力，社交功能有效提升［13］。在模擬家人在場療法實施過程中同步實施香薰觸摸干預，可進一步促進患者生理和情感的舒適，降低其對抗精神病藥物的依賴程度，緩解軀體所承受的痛苦，增加精力，明顯提高對外界刺激的靈敏度，繼而顯著改善各種身心與精神癥狀，避免出現(xiàn)不良情緒與激越行為，社會隔離獲得改善，生活品質(zhì)質(zhì)性提升。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組各維度得分及FIM 總分均高于對照組（均P＜0.05），表明模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預有利于降低老年癡呆患者的激越行為，提高社會交往能力，改善預后，與相關(guān)研究結(jié)果一致［14］。

總之，模擬家人在場療法聯(lián)合香薰觸摸干預，能有效改善老年癡呆患者的情緒狀況與社會交往能力，降低患者激越行為的發(fā)生及嚴重程度，是減少照護負擔、提升護理質(zhì)量的有效途徑。