孫弗為

[摘 要] 社區(qū)衛(wèi)生服務是新型衛(wèi)生服務體系的基礎，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)，是公共衛(wèi)生服務的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務由社區(qū)衛(wèi)生服務機構按照《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》的要求履行相關職能，然而，在整體的運行過程中，仍存在諸多的問題，較為典型的便是社區(qū)的全科醫(yī)生配備不足，使得社區(qū)衛(wèi)生服務難以較好地承擔起分級診療中首診的角色。此外，治療費用的高企也常為人所詬病。以第三領域的視角剖析城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行，并提出改革建議：完善政策，引導社區(qū)衛(wèi)生服務向健康管理過渡，并在考核指標上加大健康管理考核的權重;適當引流社會就醫(yī)需求至城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心，增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構的經(jīng)營效益，減弱“以藥養(yǎng)醫(yī)”的動機;構建約束機制，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構的行為等。

[關鍵詞] 第三領域;社區(qū)衛(wèi)生服務;健康管理;改革

[中圖分類號] D630.8? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1673-8616（2021）01-0024-12

自新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，社會各界均呼吁國家進一步加強現(xiàn)代化公共衛(wèi)生服務體系建設，以求增強國家對于公共衛(wèi)生需求的滿足能力，尤其是可從容應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。根據(jù)《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國政府的衛(wèi)生支出由2017年的15205.9億元增加到2018年的16390.7億元，占當年全國一般公共預算支出的7.4%左右，僅次于教育、科學技術、文化體育、社會保障與就業(yè)的支出。就衛(wèi)生資源來說，從《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的數(shù)據(jù)可見，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)由2017年5.72張增加到2018年的6.03張。該數(shù)字已高于國務院辦公廳于2015年印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》中設定的2020年醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量標準，即“到2020年，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)控制在6張”。

在醫(yī)療衛(wèi)生體系改革工作中，在重點關注大型公立醫(yī)院的同時，也要高度重視在新冠肺炎疫情防控過程中發(fā)揮重要作用的城市社區(qū)衛(wèi)生服務部門。本文將梳理和總結既往關于城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務運行的文獻，嘗試通過史學家黃宗智“第三領域”的理論視角分析當前城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行機制，并提出相應改革舉措。

一、城市社區(qū)衛(wèi)生服務的文獻綜述

（一）源起與在我國的發(fā)展

城市社區(qū)衛(wèi)生服務起源于英國及其聯(lián)邦國家，并由世界衛(wèi)生組織于20世紀70年代倡導推廣，被視為可在提高衛(wèi)生服務公平性和效率的情況下，能合理地控制醫(yī)療費用，從而更有效地提高居民健康水平[1]。在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務的概念早在20世紀60年代就已形成，但并未形成有規(guī)模的服務體系[2]738-739。直到1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的出臺，社區(qū)衛(wèi)生服務才得到了更為積極的發(fā)展[2]744。但對于社區(qū)衛(wèi)生服務的性質(zhì)和任務的具體界定，直到1999年衛(wèi)生部、國家發(fā)展計劃委員會、教育部等部門聯(lián)合印發(fā)的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》才進行了明確。該意見指出：“社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的重要組成部分，是在政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導下，以基層衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)生為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務?！惫俜轿募某雠_，對社區(qū)衛(wèi)生服務的中心功能、任務進行了定位，部分學者的看法也與官方倡導的一致，認為社區(qū)衛(wèi)生服務作為城市公共衛(wèi)生體系基底的重要性[3]及社區(qū)衛(wèi)生服務作為公共服務，其應由政府主導，由政府擔當社會服務的建設者、組織者和管理者[4]，并主張服務的公平性[5]。

（二）運行模式的分析

對于城市社區(qū)衛(wèi)生服務的運行模式來說，學者的角度和觀點則相對多元。楊韻宏等學者以提供服務所依托的核心機構的不同，將社區(qū)衛(wèi)生服務分為了以大型綜合醫(yī)院為核心、以企業(yè)醫(yī)院為核心、以社區(qū)衛(wèi)生服務部為核心的不同模式[6]。周業(yè)勤則通過評判服務提供者和供給者在服務過程中的平等性，來試圖說明社區(qū)衛(wèi)生服務存在管理模式和治理模式，即社區(qū)衛(wèi)生服務的提供方與消費方之間的關系是建立在行政權威和專業(yè)權威基礎上的服務關系，是管理與被管理關系、衛(wèi)生服務供給與接受關系，屬于管理模式;而雙方之間的關系是建立在平等溝通、協(xié)商基礎上的關系，屬于較為融洽的治理模式。他指出，社區(qū)衛(wèi)生服務應由管理模式向治理模式轉(zhuǎn)變[7]。李玲等學者則通過比較研究，將國外社區(qū)衛(wèi)生服務的建設經(jīng)驗進行劃分，分為英國的國家管理模式、美國的私營主體模式以及德國的國家計劃管理、私人提供服務的模式[8]。對于城市社區(qū)衛(wèi)生服務由誰主導的問題，學界仍有分歧，其主要論點可抽象為國家和市場的優(yōu)勢之爭。市場派認為社區(qū)衛(wèi)生服務應實現(xiàn)市場化運作，引入競爭機制，因其“費用意識、質(zhì)量意識較公立機構更好”[9]。國家主導派則認為社區(qū)衛(wèi)生服務具有較強的公共性，屬于社會的公益性服務，不可隨意交由市場，應由政府進行管控和干預。中間派則認為，社區(qū)衛(wèi)生服務應由政府主導，在政府的管理下有序地引入市場化機制，從而既能提高政府運作效率，又可彌補市場的缺陷。還有學者從更為細節(jié)的運行要素著手，如全科醫(yī)生的培養(yǎng)、人力資源配置、服務能力等方面分析基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構狀況。

（三）運行機制的分析

對于城市社區(qū)衛(wèi)生服務的運行機制，李麗清等人認為，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構需明晰自身的定位與職能，同時也要厘清與社會大系統(tǒng)的關系[10]。換言之，社會衛(wèi)生服務的運行機制是集社區(qū)衛(wèi)生服務機構內(nèi)、外因素于一體的，即內(nèi)含社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員、設備、資金籌措，外需同政府各職能部門、保險機構、社區(qū)等相關部門互相協(xié)調(diào)、耦合。這種既考慮自身的安排，又需兼顧好與外界有機的聯(lián)系才是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的支撐力量。對于社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制的特點，李麗清等人認為，有層次性、整體性、動態(tài)性、復雜性的特點。并且，人的因素、經(jīng)濟因素、觀念因素、制度因素組成了社區(qū)衛(wèi)生服務機制的四要素。其總結為，社區(qū)衛(wèi)生服務機構只有很好地與社會系統(tǒng)中的其他主體有機配合，才可步入社會醫(yī)療機構與社會醫(yī)療需求相一致的可持續(xù)發(fā)展路徑中去。郝曉寧通過對國外社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制的比較，認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行，需要政府能夠明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職責，發(fā)展并形成對社區(qū)衛(wèi)生服務支持的政策環(huán)境。并且，需建立起政府機構與群眾之間的問責制度，共同維護社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。另外，對于社區(qū)的籌資機制，也需進一步完善，要發(fā)揮公共財政資金的最大效能[11]。其他的一些學者，對于《中共中央? 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在籌資與補償、人事管理、財務管理、績效考核等方面也分別做過分析。

二、問題的提出

如上所述，學界已經(jīng)從各個角度對社區(qū)衛(wèi)生服務進行了較為充分的分析和闡釋，但引起筆者進一步思考的主要緣由如下：第一，現(xiàn)有的分析大多是從某一細節(jié)出發(fā)，似乎潛在的邏輯是可將問題分解后，逐一分析，各個擊破，但是會存在“只見樹木、不見森林”的局限性?，F(xiàn)有的分析并未能把握住官方治理基調(diào)與基層實際運營訴求相互影響的綜合客觀現(xiàn)實，從而可能存在以問題來回答問題的情況。比如，諸多的分析邏輯認為，社區(qū)衛(wèi)生服務機構之所以無法較好地融入分級診療的大系統(tǒng)中來，是因為治療能力的不足，無法滿足基層首診的需要。而這是由于全科醫(yī)生的培養(yǎng)不足和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的多重限制造成的。已有研究鮮有考慮到全科醫(yī)生的棄用和少用是否是這個基層子系統(tǒng)運轉(zhuǎn)所帶來的自然淘汰，因此，筆者試圖再深挖一些有價值的信息。

第二，未充分考慮中國的實際情況，并未在中國特色的治理邏輯里找“藥方”。各類分析所采用的理論，不論是公共品的分析理論，還是例證中的比較分析方法，皆是以西方理論基準或現(xiàn)代化經(jīng)驗作為坐標系，來比照我國的發(fā)展方向或發(fā)展路徑，從而得出的發(fā)展不完善或發(fā)展相對扭曲的結論，這也是應該多斟酌的，誠如周黎安所說：“中國經(jīng)濟在技術、產(chǎn)業(yè)意義上不斷走向現(xiàn)代化，然而中國的國家治理、國家與社會的關系、政府與市場的關系，不論是初始文化及制度稟賦、經(jīng)濟社會約束還是發(fā)展路徑，均迥異于發(fā)達國家?！盵12]由是，若忽略該類差異，尤其是忽視中國這獨特的治理慣性，而只是默認中國發(fā)展路徑會逐步同步于發(fā)達國家的話，則可能會出現(xiàn)南轅北轍的境地。

基于上述思考，筆者嘗試借助黃宗智教授史學家的眼光，通過第三領域的理論視角找到中國獨特的治理邏輯和演化路徑，重新審視基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的運行，并提出改革建議。

三、第三領域的理論概述

（一）第三領域的基本概念

“第三領域”的概念由黃宗智提出，其基于的核心認識是“中國的‘國家和‘社會無疑是緊密纏結、互動、相互塑造的既‘二元又‘合一的體系”[13]。他提出，二元對立實際上是從西方世界發(fā)展經(jīng)驗中抽象出現(xiàn)的“理想概念”，在實際中，應該是一種“三分的觀念，即國家與社會之間存在著一種第三空間，而國家和社會都參與其中”[14]260。他同時還指出，“這種第三領域會隨著時間的變化有著不同的特征和制度形式”[14]260。大多時候，對于其表現(xiàn)形式來說，實際上是一種國家和基層社會互動所產(chǎn)生的“半正式”的治理體系。這種治理體系受到“成文法律中道德化的‘律和實用性的‘例”共同影響，是國家正式法律體系和社會非正式民間調(diào)解體系兩者間相互塑造的[13]。

（二）第三領域的由來

1.辯證性的繼承

黃宗智辯證性地繼承和發(fā)展了哈馬貝斯（以下簡稱哈氏）“資產(chǎn)者公共領域”的概念[14]263。哈氏認為“資產(chǎn)者公共領域變成了國家與社會之間充滿張力的區(qū)域。但這種變化并未妨礙公共領域本身仍屬私人領域的組成部分。……與國家干預社會并行的是，公共職能轉(zhuǎn)由私人法人團體（private corporate bodies）承擔;同樣，社會權力取代國家權威的相反進程卻又與公共權威在私人領域的擴張相關聯(lián)”[14]263。黃宗智既認同了哈氏具有啟發(fā)性的世界觀，很好地將“充滿張力的領域”加以借鑒，同時也認為哈氏所提及的概念實際上是一種批判框架，是對出現(xiàn)在17世紀后期的英國和18世紀早期法國資產(chǎn)階級利益團體通過裹挾廣告或其他方式操縱公共意見，從而破壞當代民主和干擾國家治理的這種現(xiàn)象的批判。

2.所基于的歷史經(jīng)驗

黃宗智認為，哈氏雖提及了這種張力領域的形成，但仍是基于二元對立的思考框架之下對當下社會體系的一種批判。他更傾向于這種區(qū)域?qū)嶋H上是一種非價值判斷的治理模式，因此，他只是采取哈氏的建議，通過運用在國家與社會之間存在一個兩方都參與其間的區(qū)域的模式進行思考。在這個思考模式下，黃宗智對中國法律史和治理史加以研究。

（1）司法實踐

在黃宗智對清代司法實踐的史料研究中發(fā)現(xiàn)，有這樣一種“第三領域”，即“國家與公民社會之間，半官半民解決糾紛的一種混搭式實踐”[12]。其具體表現(xiàn)為，幾乎各個村莊都會有一位“首事”，這是由居民主動推舉并由官方承認的，且并沒有國家財政薪酬的“半正式人員”[15]。民事糾紛發(fā)生時，尤其是發(fā)生“細事”的糾紛時，縣官通常是鼓勵庭外調(diào)解，即寄希望通過鄉(xiāng)保、社區(qū)或宗族中有威望的人（首事）牽頭進行協(xié)商解決。在此過程中，縣官會表達自己的意見或給出一些提示，若未能調(diào)解成功，則仍會上諸法庭，由縣官按照清代的法律進行解決。黃宗智對三個縣自1800年后的628件訴訟檔案進行研究發(fā)現(xiàn)，至少有三分之一的案件均是按此法來判定的[13]。

在該司法實踐中，筆者認為有三點值得注意：一是“半正式”的治理人員的特點?！疤幵趪遗c社會的交匯點上，他們具有兩幅面孔，既是社會代表人，也是國家代理人。”[15]該類人員既受行政人員點撥，又充分地在授意的大框架下享有自主權。二是“細事”，即細微的，相對不重要的事，皆優(yōu)先由非正式機制進行解決，只有當“控訴”發(fā)生時，才訴諸法庭，由正式機構按法律規(guī)范進行判決。也就是說，“優(yōu)先選擇是讓社會機制解決糾紛。如果這一機制失敗，他會作出明確的判決”[15]。三是以實用主義為導向的律與例的結合運用。既有正式法庭的律，也有私下調(diào)解下按照官方指導和儒家道德思想影響下的例。周黎安學者對于第三領域也有一定的研究，其在與黃宗智先生的對話中總結道：“將‘律與‘例并列于清律之中是為了讓原則性表述對具體實踐產(chǎn)生指引和約束?！盵12]當然，周黎安也提及，律與例有時可能會相左，但也反映出了“官方法律表達與具體實踐之間的背離與張力”[12]。

（2）社會治理

除司法實踐中體現(xiàn)出了第三領域，在社會治理中也多有體現(xiàn)。黃宗智在對清末和民國的史料中查考出，處于國家和社會結合處的士紳、鄉(xiāng)紳，或經(jīng)地方推舉，由縣衙批準的“半政府”官員在修路、修橋、辦學、防災等多處發(fā)揮了極其重要的作用[15]。此外，據(jù)其引例羅威廉對漢口商業(yè)發(fā)展的研究，在近代的城市發(fā)展進程中，商人群體開始介入城市的管理并與地方政府保持了緊密的合作關系，共同在維持城市的公益事業(yè)等多領域的發(fā)展上起到了日益凸顯的作用[12]。

鑒于非正式化、非官僚化在基層治理層面的這種極具慣性的蓬勃生命力，理解“非正式”治理體系，是理解中國治理的關鍵。

（三）第三領域治理模式對社會主體的約束條件

如上所言，第三領域治理模式在基層治理層面有長期的延續(xù)性，主要是由于一個特點、兩個基點。一個特點是指其治理成本能夠有效降低，這是一種兼顧政治風險和經(jīng)濟效益的理性選擇。如“細事”的設定，若僅是“細事”的糾紛，則優(yōu)先放置在庭外進行調(diào)解;否則，還應通過正式途徑予以化解。并且，由于小農(nóng)經(jīng)濟的高度內(nèi)卷，稅收相對較少，如“19世紀后期和20世紀初期才相當于農(nóng)業(yè)產(chǎn)值的2%～4%，區(qū)別于西方和日本封建制度下的10%或更多”[13]，因此相對減少過于繁雜的行政體系進行管理。兩個基點是指這樣的一種簡約治理，實際上倚賴于兩大約束條件的作用，才可使得該種治理模式不至于走向人治可能導致的濫用職權。具體而言，之所以可啟用“半正式”人員或社會力量參與公共治理，一是其受制于正式官方法律法規(guī)等諸多正式條款的指導。二是依賴于儒家道德思想的約束，尤其體現(xiàn)在推舉鄉(xiāng)紳或當?shù)孛癖娝J的“德高望重”的“首事”予以承擔基層治理的任務。正是因為傳統(tǒng)儒家道德所體現(xiàn)出的約束作用，其既可對實際事務的正當性作出評判，又可在思想、道德層面對此德高望重的人予以約束，以防其濫用職權。

這樣的約束條件是第三領域治理模式的核心要素。不過，在歷史進程中，儒家道德思想所起到的約束作用雖仍有影響，但已逐漸淡化?，F(xiàn)代社會中的“第三領域”如何重新構造，“第三領域”這種充滿張力的政府與社會的融合，周黎安的“官場+市場”[16]的論斷提供了合理的解釋。周黎安認為，正因為政治的競爭和經(jīng)濟的競爭，在很大程度上限制了行政主體與社會主體“以公謀私”“政企專謀私利”的不端行為，使得政府與企業(yè)均受到約束，共同致力于社會治理[16]。具體而言，當面臨“政場”的競爭時，尤其在以經(jīng)濟發(fā)展為主要考核指標的政治競爭下，政府官員會依賴企業(yè)產(chǎn)生的重大經(jīng)濟價值，從而通過行政權力來為企業(yè)創(chuàng)造適宜的發(fā)展環(huán)境。同時，由于企業(yè)在市場間的自由流動性，會防止政府官員朝企業(yè)伸出“掠奪之手”。此外，“市場競爭”會對該種政企合作的有效性作出判斷，而這個判斷又分為兩個方面，既是對政府在行使行政權力的有效性作判斷，也是在對企業(yè)在此行政制度環(huán)境中的實際經(jīng)營效果作判斷。未能經(jīng)受住市場檢驗的企業(yè)一是有可能反映出政府在行使行政權力時可能未有針對性地改善企業(yè)營商環(huán)境，二是可能反映該企業(yè)本身的資質(zhì)就不能在市場競爭的條件下存活。最后，這種判斷將會反饋于政府官員和企業(yè)，使之調(diào)整行政策略，或自身的經(jīng)營策略，從而共同完善[16]。

四、以第三領域看基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運行

（一）符合第三領域特點的基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構

1.機構主體

就機構主體而言，基本符合第三領域治理由“半正式”與“商人”代理的主體特點。國務院在2006年印發(fā)的《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中說明，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的基本原則包括“堅持由政府主導，鼓勵社會參與”。筆者認為，該意見設定之目的，旨在能夠迅速地在城市以3萬～10萬人的社區(qū)模塊鋪開公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，在主體的設立上，主要是由政府舉辦的一級醫(yī)院、部分二級醫(yī)院以及國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構進行轉(zhuǎn)型和改制而來，對于醫(yī)療資源本就不足的情況，則擇優(yōu)選擇社會資本進行參與建設。

而后，2009年《中共中央? 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，進一步“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，并在2013年的《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》中再次提及扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展，更加充分地調(diào)動了社會辦醫(yī)的積極性?！?018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2018年，我國有社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）34997家，其中政府辦17715家，占比50.6%，相比2017年下降1.9個百分點[17]。

本文對社會資本的“商人”主體不作贅述，在政府改制的機構上來看，對政府所辦機構的要求是，根據(jù)實際的工作要求，合理地定編定員并實行獨立法人獨立核算。同時，對于某些主體的負責人而言，還屬于“體制內(nèi)”人員，可享受經(jīng)考核后的提拔與調(diào)用。因此可見，對于該類主體來說，這既屬于行政的“內(nèi)包”，也屬于對商人的“外包”。

2.資金來源

按照第三領域的治理模式來說，一般承包主體的經(jīng)費來源多為自籌（或是在政府允許的范圍內(nèi)少量盈利以維持運轉(zhuǎn)），少量由政府補貼。該模式或與現(xiàn)社區(qū)的運行模式不符，因為在關于社區(qū)衛(wèi)生服務機構的各類文件中規(guī)定，公共社區(qū)衛(wèi)生服務在按既定要求完成相應指標后可享有政府財政補貼。以目前海南實行的《關于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》為例，2018年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準由50元提高至55元，其中中央財政補助33元、省財政補助8.8元，市財政補助13.2元。然而，在筆者對?？谑卸嗉疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構的調(diào)研中了解到，該項資金在整體撥付上仍可能存在執(zhí)行不到位的情況，通常無法完成足額撥付，或存在時滯。在此情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不得不在醫(yī)療服務上攫取利潤，完成經(jīng)費的自籌，維持日常運轉(zhuǎn)，這也反映了有關研究文獻中反映的醫(yī)療、藥品收入在總收入中占絕對大的比例，一般在60%～80%之間[18]，即目前的符合第三領域特點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍符合經(jīng)濟多來源于自籌，少量由行政補貼的狀況。

3.運作模式

按照第三領域的治理特點，通常是在轄區(qū)的行政長官的授權下，得到較為充分的自我裁量權和實施權。同時，上級“發(fā)包”方保有對下級“承包”方實施情況的具體監(jiān)督。對于基層的城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構來說，基本也符合這類特點。

無論主體的所有制性質(zhì)如何，在按照《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》與《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）》等文件中所涉及的相應要求，如機構設置要求、執(zhí)業(yè)登記要求、人員配備與管理要求進行建設和配置后，原則上均可設立城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構（中心或站）。設立之后，機構應根據(jù)有關文件中的職能定位，結合所在社區(qū)的實際情況開展工作。

同時，各級地方衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行管轄與監(jiān)督。此外，在我國《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南（2019年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》印發(fā)后，除原有的監(jiān)管責任外，各級地方衛(wèi)生健康行政部門還會按文件要求對轄內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行相應的考核評價工作。

應該說，其運作模式也基本符合第三領域的治理特點，并且充分調(diào)動了社會資本，在節(jié)約治理成本的情況下，較好地開展了公共衛(wèi)生服務工作。以海南省為例，因海南省衛(wèi)生健康委員會并未完整公示城市全部衛(wèi)生服務機構的信息，筆者以國家信用信息公示平臺、企查查等企業(yè)信用信息平臺進行調(diào)查，查詢所得?？谑泄灿谐鞘行l(wèi)生服務中心18家、衛(wèi)生服務站91家，均為民辦非企業(yè)單位，即各類主體按照規(guī)定性的文件要求，根據(jù)地方實際情況開展工作，同時受到地方管理機構的監(jiān)督與管轄。

（二）以第三領域視角看城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構現(xiàn)存的問題

筆者認為，就總體而言，在基本醫(yī)療服務的可及性、預防接種的全面性，包括在這次新冠肺炎疫情的防控中體現(xiàn)出的傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件全面排查和及時預警的效用，都在一定程度上肯定了我國在城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設上的成就，也體現(xiàn)了如20世紀70年代“赤腳醫(yī)生”這種第三領域治理模式在基本衛(wèi)生的普及和傳染病的防治上低成本、高效率的特點。但是，仍存在一些問題。就抓主要矛盾而言，筆者認為城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構目前并沒有充分滿足老百姓日益增長的衛(wèi)生健康服務的需求。以此導致的較為典型的現(xiàn)象是，居民首診率較低，在分級診療體系中融入性較差。既往文獻大多將原因歸結為社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生較少、專業(yè)素養(yǎng)相對較低、部分藥品仍收費較貴等。實際上，究其根本來說，應是第三領域治理模式的扭曲造成的。

重新回顧第三領域的治理邏輯，其是一種由“半正式”人員在一定授權下行使公共職能的治理方式。這里面嵌入“正式”與“非正式”的治理邏輯，如清朝司法實踐中，“律”與“例”的結合運用，即在縣官的相對“正式”邏輯的“點撥”和“指導”下，根據(jù)實際情況，對矛盾進行相應的調(diào)解。調(diào)解過程中，廣泛受“非正式”的道德邏輯的約束，主要是儒家文化的影響。該影響又分為兩方面，一方面是在道德層面判斷是非，以此解決紛爭;另一方面是受道德層面的約束，不至于出現(xiàn)濫用權力的現(xiàn)象。

反映到我們所討論的社區(qū)衛(wèi)生服務上來，本應是機構在符合設立的基本要求后，按照職能定位（如律），結合當?shù)氐膶嶋H情況開展具體工作（如例）。這樣可以有效地包容“辦法”“方案”等文牘在現(xiàn)實應用的局限性。但是，有兩方面相比以往的第三領域治理模式來說，存有偏差。一方面是律本身的滯后性。盡管一般律有恒常性，但也應根據(jù)實際情況的變化作出修訂。另一方面是道德約束層面的缺失，新的約束機制在“例”的判斷中的失位。

1.“律”本身的滯后性

一般來說，“律”是綱領性的規(guī)則，有恒常性，但仍需根據(jù)實際情況作出調(diào)整。筆者認為，社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生的缺乏，所帶來的服務能力較低、基層首診率不高等問題，是由于管理辦法和監(jiān)管辦法的不全面造成的。正是因為在管理辦法這種框架性文件（律）的約束下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構會根據(jù)該約束調(diào)整資源的配置策略。更為重要的影響是，監(jiān)管和考核辦法的不全面性，會進一步強化該類策略，從而導致文件的目的與現(xiàn)實產(chǎn)生不可調(diào)和的扭曲，即便第三領域的調(diào)和力很強。相反地，基于第三領域本身的應變力，會演變?yōu)椤斑x擇性”執(zhí)行，導致目的的不可及。

具體而言，從各類文件來看，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設立的目的皆是為解決城市居民看病貴、看病難的問題。城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的綱領性文件《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中已清晰地指明制定該指導意見的目的，“在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務需求等問題。這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結構，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務需求”。但是，就后續(xù)國家衛(wèi)生健康委員會或各級地方衛(wèi)生健康行政部門為城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構所框定的主要職責來說，主要包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種服務、各類人群的健康管理（0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲及以上老年人）、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務、中醫(yī)藥健康管理、結核病患者健康管理服務。可以看出，該職能其本質(zhì)是重防輕治。同時，值得注意的是，各級地方衛(wèi)生健康行政部門在以國家衛(wèi)生健康委員會所明確的城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構職能和定位的大框架下，提出了相對具體的任務要求。以海南省為例，2018年，海南省衛(wèi)生健康委員會對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的具體任務作出了指標性的安排。對于城鄉(xiāng)居民健康檔案來說，居民規(guī)范化的電子建檔率需高于80%，健康檔案的合格率高于90%，動態(tài)使用率高于50%。對于預防接種服務，以街道為單位，接種率報告完整率應高于95%，適齡兒童（流動人口）國家免疫規(guī)劃疫苗接種率高于98%。同時，還對轄區(qū)內(nèi)幼兒園、小學定期的疫苗漏種排查等作出了要求;對較為重要的慢性病患者的健康管理，也作出多項指標要求，要求對高血壓和糖尿病患者健康管理率分別高于40%和35%，血壓和血糖控制率分別要在40%和35%以上。此外，對于國家衛(wèi)生健康委員會所明確的其他各類任務，如65歲及以上老年人健康管理、健康教育、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、中醫(yī)藥健康管理等服務均作出相關要求。

綜上看來，無論是管理辦法還是監(jiān)管考核標準，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務所擬定的職責都在一定程度上偏向于重防輕治。誠然，該偏向性并不一定完全違背解決看病難、看病貴的目標。也許可以這樣理解，作為分級治療體系當中的基礎性單位，可能在治療的專業(yè)性上并無需過高的要求，能夠解決基礎性疾病和對慢性病的治療即可，主要還是做好疾病的預防和健康的管理。但是，基于這樣的“律”，無論是作為政治任務還是出于經(jīng)濟效益考慮，這一目的都會在“選擇性”的執(zhí)行中淡化。

從政治任務來說，管理辦法和考核標準的疊加影響，使得城市社區(qū)衛(wèi)生服務皆注重于傳染病的防控和慢性病的治療以及各類健康管理。并且，落實到數(shù)字上如此細致的考核，實際上是對第三領域中承擔主體自由度的限制，這一做法符合第三領域放權的邏輯，即對茲事體大的問題予以更多“關照”，這也是為何我國能很好杜絕已知傳染病的肆虐，如腦膜炎、乙肝、結核等，以及對突發(fā)傳染病能夠很好地動員和應對的原因。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也很好地支持了老年人群體慢性病的治療，諸多文獻中提及慢性病醫(yī)療服務與社區(qū)居民的需求配合較好。應該說，對于重點關注群體，如老人與小孩，社區(qū)衛(wèi)生服務機構都給予了很好的關照，從而維護了社會的穩(wěn)定。但是，也正是這一自由度的縮小，使得機構在資源的配置上，也會結合考核所看重的項目，進行資源配置的傾斜。具體而言，主要針對如疫苗的接種、慢性病的防治、健康的管理等護理類項目，或?qū)I(yè)技能要求并不高的治療類項目進行資源配置，即在人員配置上多配為護理人員，僅配有極少的全科醫(yī)生，由其完成基礎性治療。此外，對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構在行使各項職能所帶來的收入來說，疫苗的接種、慢性病的防治以及健康檔案的建立，既是穩(wěn)定的收入來源，更是財政購買服務或財政補貼所最為看重的考核標準。同時，在經(jīng)濟效益上最重要的一點則是，醫(yī)生的薪酬水平一般高于護理類人員的薪酬水平。在單以基礎性治療為主的情況下，多考慮配置薪酬水平較低的護理人員，是利潤最大化的選擇?；谡稳蝿张c經(jīng)濟效益的考慮，社區(qū)衛(wèi)生服務機構均會偏向于護理類人員的配置，而減少專業(yè)性全科醫(yī)生的配置。也就是說，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構無法較好完成分級診療基底的角色，也無法解決看病難、看病貴的問題，這不是因為全科醫(yī)生的缺少導致治療水平的降低，而是本身運行模式對全科醫(yī)生自然的淘汰。也正是因為“律”是如此，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構設立的初衷也就未能較好地實現(xiàn)。

也許，這種“律”未能在這樣的治理模式中較好地引導機構解決看病難、看病貴的問題，但是也正如上文所說，較好地完成了對老人、小孩、孕婦、精神疾病患者的重點且持續(xù)性的照顧。應該說，在過去的20年中，這種“律”引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)揮了重要的作用。伴隨著經(jīng)濟的日益發(fā)展，人們對健康管理的需求也愈加地提高，仍重視但已不局限于疫苗的接種或慢性病的防治或其他基礎的醫(yī)療服務，而是對健康管理有了更高的要求，不是流于形式的僅是檔案的設立。在這樣的背景下，律的不及時修訂所造成的滯后性，將影響其發(fā)揮更為重要的作用。筆者認為，現(xiàn)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務的要求，仍是以解決看病難、看病貴的問題為目標，發(fā)展新時期的健康管理。作為基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，仍可以延續(xù)疾病重防的健康管理理念，但重防不一定輕治，應是防中有治，治中有防。

2.道德約束的缺失和新的“例”的約束機制缺位

在第三領域的治理中，維持這套治理模式良性運轉(zhuǎn)的一方面是律的指導，另一方面是儒家道德思想的約束。正是有儒家道德作為日常言行的約束，使得在律的大框架下解決實際問題時，多了更為細致的操作準則。

隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)儒家思想的影響力在逐漸減弱。周黎安在對第三領域治理模式邏輯的思考中，找到了新的約束機制，他認為“‘官場+市場模式通過引入雙重競爭機制提供了塑造政府良性行為所需的內(nèi)部激勵、外部約束和信息反饋”，同時“官場競爭激發(fā)了地方官員的政治企業(yè)家精神，市場競爭激發(fā)了民間企業(yè)家精神”，兩者“攜手并進，努力提升轄區(qū)企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的市場競爭力”[16]。

若將視角轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，在機構的經(jīng)營過程中，既不一定存在傳統(tǒng)儒家道德思想的約束，也不存在市場競爭。因此，這種約束的缺失，使得機構，尤其是社會資本主導的機構，有可能會陷入“自私自利”的動機當中。此外，在第三領域這種治理模式下，絕大多數(shù)情況都是需要下級自籌經(jīng)費完成任務，所以上級也會默許下級在經(jīng)營或行使權力的過程中賺取一定的利潤，解決日常運轉(zhuǎn)之所需。再加之，部分省市存在的對社區(qū)公共衛(wèi)生財政補貼的撥付無法達到百分百比例的情況，使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍依賴于自籌。

基于上述情況，這也能夠較為合理地解釋為何在實行基本藥物零差率銷售和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費補助的情況下，藥品的收入仍是“非盈利”社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要收入來源，并且社會上一直存在社區(qū)衛(wèi)生服務機構費用較高的聲音。另外，如上部分所說，出于經(jīng)濟效益的考慮，機構將會減少全科醫(yī)生的配置從而節(jié)省成本。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也會增加對任務指標的完成率，以此爭取相應的財政補貼。此外，逐利的動機還可解釋為何機構更為注重對慢性病的管理，這主要是因為其在醫(yī)保報銷的范圍內(nèi)，且收入具有穩(wěn)定性和長期性。

總之，在缺少約束的情況下，或是在僅存在行政監(jiān)管（律）約束的情況下，對日常的具體實施和經(jīng)營活動約束和引導（例）的缺位可能導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務效率、服務質(zhì)量有所下降，尤其是服務目標也可能會與解決看病難、看病貴問題的目標存在偏差，日漸無法滿足百姓的健康需求。

五、對新時期社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的建議

對于新時期的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展來說，筆者認為應從兩方面著手。一方面是“律”的調(diào)整，另一方面是實際經(jīng)營層面約束機制的建立。從主體而言，也是行政主體和實際經(jīng)營主體的共同增進。

（一）“律”的調(diào)整

社區(qū)衛(wèi)生機構的管理辦法、監(jiān)管考核等文件既是框架性的操作指南，也具有一定的價值判斷。從調(diào)整的方向上來說，應根據(jù)新時期百姓對健康管理日益增長的需求，在保持流行病防治、慢性病管理的既有成果的前提下，文件的重心可逐漸向“防中有治，治中有防”的健康管理上轉(zhuǎn)移，逐步引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構提高對健康管理投入的比重。筆者認為，“律”的調(diào)整應遵循的原則是依據(jù)實際需求來制定，不能過于限制實際操作但又有一定考核的可操作性。筆者建議，為使得“律”的指導不至于被選擇性執(zhí)行，大致需要改進三點。第一點，加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構在所在社區(qū)的健康管理觀念的宣傳。否則，在群眾并未形成健康管理觀念的背景下，失去群眾基礎的政策，可能會被束之高閣。第二點，將社區(qū)內(nèi)政府機構、學校、國有企業(yè)單位的體檢、基礎醫(yī)療適當?shù)匾髦了谏鐓^(qū)的衛(wèi)生服務機構，以此可降低“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過分依賴考核要求中的財政補貼的逐利目的，使之提高對“防中有治”的高成本的資源配置。第三點，建立治療有效性的相關指標考核體系，引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構提高治療水平，真正地分擔大型公立醫(yī)院對基礎性疾病的診療擁擠和負擔，緩解百姓看病難、看病貴的壓力。

（二）約束機制的建立

1.引入機構設立的“市場競爭”

雖然對于社區(qū)而言，并無機構之間橫向的市場競爭，無法檢驗第三領域的有效性，但是對于機構的設立本身而言，也許存在市場競爭。即對于機構的設立，并不是享有永久的設立權限，而應是期限性地設立，在到達期限之后，可在政府的引導下，進行良性的競爭上崗，聘用考核的標準則是機構的服務水平和對未來社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)劃，以此更好地體現(xiàn)出第三領域的治理優(yōu)勢，即可在大的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的職能職責（律）的框架下，結合實際情況，更好地發(fā)揮出基層治理優(yōu)勢，并降低治理成本。

2.引入雙層的“第三領域”治理，引入抗衡機制

這里可以包含兩個方面。第一個方面，政府可引導以社區(qū)為單位的居民衛(wèi)生小組的建立，該小組可由社區(qū)居民委員會的成員或民主選舉的人員組成，該小組成立的目的，一是反映轄區(qū)百姓實際的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求;二是監(jiān)督社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務水平，并形成信息反饋機制，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務質(zhì)量，以及提供給上級主管部門一些政策建議。第二個方面，建立和運用好醫(yī)療和評價專家?guī)?。政府應結合當?shù)氐尼t(yī)療資源，建立診療的專家?guī)?，患者在社區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛或?qū)δ炒卧\療持懷疑態(tài)度，均可通過線上線下等方式向?qū)＜規(guī)旆从?，隨機抽取專家進行盲審并給予公正的評判。這種模式也體現(xiàn)了第三領域治理中，對于“細事”的評判方式。

3.引入具有同目標的機構作為社區(qū)衛(wèi)生服務的參與主體

所謂同目標，則是皆有以健康管理為宗旨的服務理念，并不以大額盈利為第一目的。筆者認為，該主體是以經(jīng)營健康險為主的國有保險企業(yè)。首先，保險公司的資金力量更為雄厚，在社區(qū)的衛(wèi)生建設服務上，可提供更優(yōu)質(zhì)的服務。其次，通過健康檔案的管理，保險企業(yè)可獲取更詳細的居民健康信息，以此來推動健康險的發(fā)展，在一定程度上還可緩解國家社會保障的壓力。再次，保險企業(yè)的盈利機制是以產(chǎn)品費率的擬定與實際出現(xiàn)情況的差額，總體而言，并不希望“過度治療”的發(fā)生，這一點正好與健康管理的社區(qū)衛(wèi)生服務機構所契合，在更高效地提高診療的同時，降低疾病再次發(fā)生的風險。最后，國有企業(yè)具有“半正式”的身份，在維持社會大局穩(wěn)定和提供公共服務上相比社會資本有更低的逐利欲望。因此，筆者認為，對于國有保險企業(yè)參與社區(qū)衛(wèi)生服務建設，應是互利共贏的局面，是體現(xiàn)第三領域治理模式有效性的案例。

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[責任編輯：楊 彧]

An Analysis on Operation and Reform of Urban Community Health Service Institutions from the Perspective of Third Realm

Sun Fuwei

Abstract： Community health service is the foundation of new type of health service system. It is fundamental to make everyone have access to primary health care and an important component of public health services. Community health service is provided by community health service institutions in accordance with the Guidelines of the State Council on Developing Urban Community Health Services. However， many problems exist during their overall operations. Typical problems include lack of general medical practitioners at the community health service institutions， which makes it difficult for community health service institutions to conduct first diagnosis for tiered diagnosis and treatment. In addition， high medical costs are also frequently blamed. This paper analyzes the operation of urban community health service institutions from the third realm perspective and proposes reform recommendations： improving policies to guide the transition from community health service to health management and increase the weight of health management in performance assessment; appropriately diverting the social medical needs to urban community health service centers to increase the operating efficiency of community health service institutions and weaken the motivation of “covering hospital expenses with medicine revenue”; and establishing constraint mechanism to regulate the operations of community health service institutions.

Key words： third realm; community health service; health management; reform