陳道海 顧振華

【摘 要】 孟河醫(yī)派名家費(fèi)伯雄醫(yī)術(shù)精湛，聞名朝堂鄉(xiāng)野，所著《醫(yī)醇賸義》流傳千古，書中專設(shè)一篇論治痰飲病癥，所述醫(yī)理精妙，醫(yī)方實(shí)用，惠及后世。書中所載一方桑蘇桂苓湯為化裁古方自制方，專治支飲，傳承于今，因支飲癥狀與現(xiàn)代心力衰竭臨床表現(xiàn)和二者病機(jī)頗有類似，文章從桑蘇桂苓湯的方證、病癥、藥理略論其用于心衰治療的可行性，為中醫(yī)藥治療心衰提供參考。

【關(guān)鍵詞】 孟河醫(yī)派;心力衰竭;桑蘇桂苓湯

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）14-0105-03

孟河醫(yī)派是明末清初源自江蘇常州孟河鎮(zhèn)的一大醫(yī)學(xué)流派，享有“吳中醫(yī)學(xué)甲天下，孟河名醫(yī)冠吳中”的美譽(yù)。費(fèi)伯雄（1800—1879），字晉卿，號硯云子，清代著名醫(yī)學(xué)家，孟河醫(yī)派代表醫(yī)家之一，其醫(yī)術(shù)高超，名滿天下，有“是活國手”的稱號[1]?！肚迨犯濉贩Q：“清末江南諸醫(yī)，以伯雄為最著?！彼熳x醫(yī)著，博學(xué)通儒，行醫(yī)數(shù)十載，活人無數(shù)，著有《醫(yī)醇賸義》遺傳后世。筆者研學(xué)該書，書中所載桑蘇桂苓湯主治支飲，可應(yīng)用于心衰病的治療。文章從方證、病癥、藥理等方面探析其應(yīng)用心衰治療的可行性。

1 方藥分析

孟河名家費(fèi)伯雄所著《醫(yī)醇賸義》言：“支飲者，水停心下，入于胸膈，咳逆倚息短氣，其形如腫。桑蘇桂苓湯主之?！鄙ＬK桂苓湯組方：桑白皮、蘇子、桂枝、茯苓、澤瀉、大腹皮、橘紅、半夏、杏仁、豬苓。其方藥組成不難看出來源于五苓散合五皮飲加減。本方中以桑白皮清降肺氣，通調(diào)水道以利水消腫;紫蘇子、杏仁降氣消痰，止咳平喘;桂枝溫陽化氣，有溫腎利小便之效;茯苓健脾和胃，有利水滲濕之功;澤瀉利水滲濕，功效第一;大腹皮，行氣消脹，利水消腫;橘紅理氣和胃，醒脾化濕;半夏燥濕化痰;豬苓行竅利水。閱覽古籍，可以發(fā)現(xiàn)古代名家對此方所選草藥的功效有著更為精辟的論述，如《傷寒來蘇集》謂“豬苓色黑入腎， 澤瀉味咸入腎，具水之體，茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源;桂枝色赤入心，通經(jīng)發(fā)汗，為水之用。散于胸中則水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通調(diào)水道，一汗而解矣”。徐大椿《醫(yī)略六書》：“脾肺氣滯，濕熱泛濫，溢于皮膚，故遍體四肢浮腫焉。桑皮清肺以肅生水之源，腹皮泄?jié)M以舒健運(yùn)之氣，苓皮滲皮膚之濕，姜皮散皮膚之腫，陳皮利中氣以和胃也。使胃氣調(diào)和，則脾氣亦健，而滯結(jié)自消，皮膚溢飲亦化，何患浮腫之不退哉？此疏利濕熱之劑，為濕淫氣滯水腫之專方?！庇纱丝梢姡ＬK桂苓湯功為溫陽利水，降氣平喘。而根據(jù)我國2016年發(fā)布的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》心衰基本病機(jī)可大致概括為本虛標(biāo)實(shí)之證，多為氣虛陽虛，血瘀水停[2]。大致病機(jī)相符，從方藥配伍上看，桑蘇桂苓湯治療心衰在臨床上可行。

2 病證分析

心力衰竭常被認(rèn)為是多種心臟疾病或非心臟疾病的嚴(yán)重階段和最終歸宿，是心內(nèi)科常見的急危重癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多包括呼吸困難（咳喘不適）、乏力（活動(dòng)耐量受限）、液體潴留（肺淤血和外周水腫）等。桑蘇桂苓湯主治的支飲證，醫(yī)圣張仲景曾有文論述：“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也?！备鶕?jù)古籍所載，支飲證的癥狀及體征可總結(jié)如下： 咳逆、倚息、短氣不得臥、形如腫、喘滿、心下痞堅(jiān)、面色黧黑、冒眩、胸滿、不得息、咳煩、胸中痛[3]。而心力衰竭臨床表現(xiàn)則有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽咳痰、乏力、頭暈、心慌、煩躁、少尿、消化道癥狀、水腫、頸靜脈充盈怒張等[4]。西醫(yī)所述心力衰竭這一疾病與支飲證臨床癥狀體征多有類似。慢性心衰病程長，病情易反復(fù)，消耗性疾病，病久易耗氣，氣虛陽虛，血瘀水停。肺瘀血和體循環(huán)瘀血中醫(yī)本質(zhì)上是水液停聚。中西醫(yī)結(jié)合診療，將西醫(yī)臨床所見一些心衰歸屬于“支飲證”治療，具有一定臨床依據(jù)。

3 藥理分析

西醫(yī)學(xué)藥理研究[5-12]表明桑白皮具有降糖降壓、平喘利尿、鎮(zhèn)痛抗炎、抗癌保肝等藥理作用;紫蘇則具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血栓、止咳平喘、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用;桂枝具有抗炎、抗病毒、抗腫瘤、擴(kuò)張血管、利尿、降壓、抗血小板聚集等作用;豬苓具有利尿、抗氧化、保腎、免疫調(diào)節(jié)等作用;澤瀉具有利尿、抗結(jié)石及腎臟保護(hù)、降血脂及保肝、降血糖、抗癌、抗氧化損傷、抗炎、抗補(bǔ)體等多種藥理活性;茯苓具有利尿、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)胃腸道、鎮(zhèn)靜等作用;大腹皮具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用;苦杏仁苷具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、止咳平喘、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛消炎等廣泛的藥理作用。桑蘇桂苓湯來源于五苓散合五皮飲的化裁，現(xiàn)代藥理研究表明五苓散具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗高血壓、類利尿劑作用[13-14]?，F(xiàn)代藥理研究[15]也表明五皮飲具有利尿作用，且被大量用于水腫類疾病的治療。

綜上，桑蘇桂苓湯最明顯的藥理作用為利尿作用，同時(shí)兼有抗炎、止咳平喘、免疫調(diào)節(jié)等作用。利尿劑在心衰治療中占有重要地位，對減輕心衰水鈉潴留，心臟負(fù)荷作用顯著。而桑蘇桂苓湯具有類似利尿作用，且對心衰其它臨床癥狀具有相應(yīng)治療作用，其應(yīng)用于治療心衰可行。但其藥理作用基于組成該方的單藥藥理研究，缺乏此方湯藥的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)，還需要進(jìn)一步研究發(fā)掘，為治療心衰提供更充分的現(xiàn)代理論依據(jù)。

4 病案舉隅

患者王某某，女，88歲，因“胸悶氣喘間作一年，加重三天”入院，患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，伴心慌不適，活動(dòng)后加重，曾住院診斷為“心衰、高血壓”，以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、控制血壓等處理，出院后患者遵醫(yī)囑用藥。近三天來，患者感活動(dòng)后胸悶氣喘加重，伴心慌不適，今日胸悶氣喘癥狀明顯，雙下肢浮腫，咳嗽無痰，遂來我院急診就診，查胸部CT：右肺下葉部分組織不張，雙側(cè)胸腔積液。心影增大。心電圖提示快速房顫。急診予利尿、控制心室率、控制血壓、擴(kuò)冠等對癥處理，癥情稍平穩(wěn)后收入病區(qū)，刻下：患者神志清，精神萎，半臥位，胸悶氣喘間作，動(dòng)則加重，咳嗽無痰，神疲乏力，畏寒，無頭痛頭昏，無腹痛腹脹，納差呃逆，夜寐安，雙下肢水腫，尿量少，大便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦有結(jié)代。輔助檢查：床邊心超：左室功能不全、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左房內(nèi)徑增大伴二尖瓣關(guān)閉不全、右心內(nèi)徑增大伴三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。估測LV EF 35%～40 %。連續(xù)多普勒估測肺動(dòng)脈收縮壓 55mmHg。NT-proBNP 7033.9pg/mL↑。中醫(yī)診斷：心衰病;心肺氣虛證;西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性發(fā)作 心功能IV級;心房顫動(dòng);胸腔積液;肺動(dòng)脈高壓;高血壓3級 極高危。本案西醫(yī)治療予托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿;諾欣妥口服和新活素泵入改善心功能;波生坦治療肺動(dòng)脈高壓;拜新同控制血壓;倍他樂克緩釋片控制心室率、減輕心肌氧耗;尼可地爾擴(kuò)冠;地高辛控制心率、強(qiáng)心;利伐沙班抗凝。中醫(yī)方面以“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之”為原則，以益氣溫陽、降氣平喘兼顧利水消腫為治法，方選桑蘇桂苓湯加減：炙黃芪30 g，桑白皮15 g，葶藶子10 g，蘇子10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，大腹皮10 g，陳皮10g，法半夏10 g，苦杏仁15 g，豬苓10 g，生姜3片，炙甘草3 g，5劑，水煎服，日2劑。

二診，患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，胸悶改善，咳喘明顯好轉(zhuǎn)，可平臥休息，輕度活動(dòng)，無發(fā)熱咳痰，雙下肢水腫消退，口干，納可，夜寐尚安，小便多，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦有結(jié)代。復(fù)查床邊彩超提示胸腔積液明顯減少。本案利水過多，津液失調(diào)，口干陰虛，予原方減桂枝、生姜，加用麥冬10 g、石斛10 g養(yǎng)陰生津。

按語：該患者心肺氣虛，水濕津液失調(diào)，咳喘短氣不得臥。從支飲證論治，急則治其標(biāo)，緩則治其本，所組方藥炙黃芪益氣補(bǔ)心肺之氣;桑白皮、葶藶子相配以泄肺平喘行水;桂枝性熱，溫陽化氣以行水;茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕消腫;半夏、陳皮理氣健脾化痰;蘇子、杏仁降氣平喘止咳;半夏、生姜相配和胃化飲、降逆止嘔;大腹皮行氣寬中、行水消腫，減輕胃腸道瘀血水腫。炙甘草調(diào)和諸藥。全方配伍合理，心肺同治，共奏益氣溫陽、降氣平喘、利水消腫之良效。

5 小結(jié)

本文論述桑蘇桂苓湯具有溫陽利水，降氣平喘之功效，契合心衰中醫(yī)治則;支飲證所述癥狀體征與現(xiàn)代心衰臨床表現(xiàn)大致相同，支飲證與心衰密切相關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究均表明桑蘇桂苓湯治療心衰的可行性。目前桑蘇桂苓湯應(yīng)用心衰治療的臨床研究尚少，需要大數(shù)據(jù)的支持，該方現(xiàn)代藥理也需要進(jìn)一步研究。本文從方證、病癥、藥理方面簡單論述桑蘇桂苓湯治療心衰的可行性，以期為廣大同道治療心衰提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]劉心媛，顧紫琦.孟河醫(yī)派四大家[J].檔案與建設(shè)，2019（12）：83-85.

[2]陳可冀，吳宗貴，朱明軍，等.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].心腦血管病防治，2016，16（5）：340-347.

[3]陳飛，呂杰民， 李新，等.支飲證與心力衰竭的相關(guān)性探討[J].四川中醫(yī)，2014，32（8）：29-30.

[4]岳愛君.心力衰竭的診斷與治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)療裝備，2020，33（14）：195-196.

[5]劉紅淼，李艷玲，黃志云.桑白皮藥理作用研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2019，25（20）：229-234.

[6]郭雪紅.中藥紫蘇藥理及臨床研究新進(jìn)展[J].天津藥學(xué)，2016，28（2）：70-73.

[7]許源，宿樹蘭，王團(tuán)結(jié)，等.桂枝的化學(xué)成分與藥理活性研究進(jìn)展[J].中藥材，2013，36（4）：674-678.

[8]王天媛，張飛飛，任躍英，等.豬苓化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（4）：109-112.

[9]邢增智，陳旺，曾宇.澤瀉的化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，23（15）：75-78.

[10]崔鶴蓉，王睿林，雷海民，等.茯苓的化學(xué)成分、藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].西北藥學(xué)雜志，2019，34（5）：694-700.

[11]韓騰飛，高昂，鞏江，等.大腹皮藥學(xué)研究概況[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2011，39（14）：8382，8384.

[12]李露，戴婷，范紅艷，等.苦杏仁苷藥理作用的研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（1）：63-66.

[13]顧展旭.五苓散的藥理研究與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（35）：6542-6544.

[14]錢林超，周叔平，呂崇山.五苓散抗高血壓機(jī)理探析[J].世界中醫(yī)藥，2012，7（2）：157-159.

[15]王妍，苗迎春.五皮飲的古代文獻(xiàn)記載及臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（2）：42-43.

（收稿日期：2020-12-21 編輯：徐雯）