黃雪梅 丁兆輝 何軍 萬(wàn)麗玲

【摘 要】 慢性咳嗽是常見且病因復(fù)雜的呼吸系統(tǒng)疾病?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币衙鞔_指出了咳嗽病因病機(jī)的復(fù)雜性，臨床不乏從肺脾腎論治慢性咳嗽。萬(wàn)麗玲教授在臨床實(shí)踐中，對(duì)部分慢性咳嗽從肝肺氣機(jī)失調(diào)論治。認(rèn)為此類慢性咳嗽病機(jī)關(guān)鍵是肺失宣降、肝氣郁滯，重視肝肺同調(diào)，宣降肺氣，疏達(dá)肝氣，以疏肝達(dá)肺湯治療獲得良效。文章結(jié)合萬(wàn)麗玲教授臨床經(jīng)驗(yàn)，深入探討從肝肺不調(diào)論治慢性咳嗽的理論依據(jù)及萬(wàn)麗玲教授處方用藥特點(diǎn)，以為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 慢性咳嗽;肝肺不調(diào);疏肝達(dá)肺

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）14-0099-03

Abstract：Chronic cough is a common and complicated respiratory disease. The "five internal organs" of "cough" are not "internal organs" The complexity of the etiology and pathogenesis of cough has been clearly pointed out. There is no lack of clinical treatment of chronic cough from lung， spleen and kidney. In clinical practice， Professor Wan Liling treats part of chronic cough from the imbalance of liver， lung and Qi. It is considered that the key to the pathogenesis of this kind of chronic cough is lung failure and stagnation of liver qi. Attention should be paid to the harmony of liver and lung， and the lung qi can be released and reduced， and the liver qi can be released. The good effect can be obtained by Shugan Dafei Decoction. Therefore， this article will combine with Professor Wan Liling's clinical experience， in-depth study of the theoretical basis of the treatment of chronic cough from the liver and lung imbalance and the characteristics of Professor Wan Liling's prescription medication， so as to provide reference for clinical practice.

Keywords：Chronic Cough;Disharmony of Liver and Lung;Soothe the Liver and Reach the Lung

慢性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要癥狀、持續(xù)時(shí)間超過(guò)8周、胸部X線檢查無(wú)明顯異常的咳嗽[1]。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)上“久咳”“頑咳”等范疇。在呼吸科門診是常見的一種疾病，在國(guó)內(nèi)專科門診中，慢性咳嗽就診患者約占三分之一以上[2]。慢性咳嗽病因繁多且涉及面廣，尤其是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，極易被誤診誤治，或因診斷不明重復(fù)接受各種檢查，或者長(zhǎng)期使用多種抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[3-4]。

中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)，源自《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》論述“肺主咳”“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。臨床上眾醫(yī)家多從肺脾腎三臟論治本病。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)亦有文章從肝咳或肝肺論治慢性咳嗽，但目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，臨床療效各不相同[5]。肝咳起源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·咳論》：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，此肝咳由肝受外邪、經(jīng)氣不利上傳于肺所致，故癥狀屬于經(jīng)脈病癥，未提及臟腑病癥。萬(wàn)麗玲教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)為肝肺功能失調(diào)亦常引發(fā)咳嗽，并將這類慢性咳嗽定義為肝肺不調(diào)。筆者將結(jié)合萬(wàn)麗玲教授臨床經(jīng)驗(yàn)，深入探討從肝肺不調(diào)論治慢性咳嗽的理論依據(jù)及萬(wàn)麗玲教授處方用藥特點(diǎn)，以饗同道。

1 肝氣郁滯、肺失宣降是肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)

從氣機(jī)升降而言，《素問(wèn)·剌禁論》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝氣從左升發(fā)，肺氣由右肅降，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和，起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺氣充沛，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā);肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降。此類患者，一則肝氣旺為主，若平素肝氣偏旺，情志不暢，憂思郁怒，致肝氣郁結(jié)，樞機(jī)不利，肝氣不得升發(fā)，肺氣難以宣降，氣逆于上而作咳;“氣有余便是火”，若氣郁日久化火，木火刑金，肺失宣肅而咳。二則肺失宣降為主，若外邪襲肺，肺氣郁閉，影響肝氣的疏泄，致氣機(jī)不暢，則肝升肺降失調(diào)，肺失宣降而咳，遷延不愈?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸氣噴郁，皆屬于肺?！狈沃饕簧碇畾鈾C(jī)，肺氣壅塞，則諸氣失主，累及于肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢[6]。

從五行而言，肺屬金，肝屬木，肺金克肝木。肺氣清肅，可以制約肝陽(yáng)上逆，使人體氣機(jī)升降協(xié)調(diào)。肝木要在肺金的制約作用下才能發(fā)揮正常的生理功能。若肺金太過(guò)，或肝木不足則導(dǎo)致金乘木;若木旺，或金虛，則導(dǎo)致木侮金[7]。

從經(jīng)絡(luò)而言，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，十二經(jīng)脈之經(jīng)氣起于手太陰肺經(jīng)，終于足厥陰肝經(jīng)，肝經(jīng)的支脈與肺相連，足厥陰肝經(jīng)流注手太陰肺經(jīng)，肝升肺降對(duì)全身經(jīng)脈之經(jīng)氣運(yùn)行流通起著十分重要的作用，二者氣血相通。肝氣的疏泄作用能夠調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無(wú)阻[7]。若肝氣郁滯，經(jīng)氣不利，運(yùn)行不暢，肝肺經(jīng)脈相通，病變可沿此途徑傳變，出現(xiàn)臟腑病變癥狀。若肺氣不宣，肺氣郁滯，肝經(jīng)支脈上注于肺的通路受阻，則肝氣郁滯，肺氣上逆則咳;若肺氣不降，肝經(jīng)支脈氣血上注于肺太過(guò)，則氣逆作咳。

綜上所述，肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，病位在肺，與肝、脾胃密切相關(guān)。

2 疏肝達(dá)肺、利氣止咳是肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的治則治法

肝肺不調(diào)型慢性咳嗽共同臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽，氣逆作咳，干咳為主，無(wú)痰或痰少質(zhì)粘，咳嗽常與情緒波動(dòng)有關(guān)，胸悶或胸膈不適，或胸痛，或脅脹，舌淡紅或舌邊紅，舌苔薄或舌邊少苔，脈弦。

本著治病求本，標(biāo)本兼治，病方可愈的宗旨，肝肺不調(diào)型慢性咳嗽應(yīng)治以疏肝達(dá)肺、利氣止咳之法?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，肝氣得以疏泄，肺氣得以通達(dá)，升降有常，氣血通暢，則咳乃止。若肝郁重則加強(qiáng)疏肝理氣;化火則宜治以解郁清火;若有表證則宣肺散邪;若兼肺經(jīng)郁熱則兼顧清肺經(jīng)熱等。

3 疏肝達(dá)肺方是治療肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本方藥

萬(wàn)麗玲教授積多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)疏肝達(dá)肺方，組方以柴胡10 g，前胡10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，青皮10 g，陳皮10 g，旋覆花15 g，枇杷葉15 g，紫菀10 g，款冬花10 g為基本方，共奏疏肝達(dá)肺、利氣止咳之效。肝郁偏重，予加玫瑰花、郁金加強(qiáng)疏肝理氣之效;兼胸悶胸痛，加香附、川芎行氣活血化瘀;兼有表證，予加用生姜、蘇葉解表;兼肺經(jīng)郁熱，加桑葉、連翹、赤芍清熱;兼肝郁化火加木蝴蝶、夏枯草等清肝瀉火，若出現(xiàn)木火刑金，加黛蛤散。

4 善用藥對(duì)、尤重降氣是萬(wàn)麗玲教授重要的處方用藥特點(diǎn)

萬(wàn)麗玲教授除臨床善于辨證論治外，還用藥?kù)`活，擅長(zhǎng)運(yùn)用對(duì)藥：①柴胡、前胡：柴胡入肝經(jīng)，具有疏肝解郁的作用，前胡入肺經(jīng)，有宣肺降氣，消痰止咳的作用，兩藥相須為用，柴胡左升，前胡右降，升降相宜，具有疏散宣降、化痰解郁，而致氣血沖和，用于木郁久咳之證[8];②青皮、陳皮：青皮、陳皮同為理氣藥，青皮主入肝經(jīng)，善疏肝破氣、散結(jié)消滯，陳皮主入肺脾經(jīng)，偏理氣化痰止咳，兩藥同用可同調(diào)肝肺之氣;③柴胡、枳實(shí)：柴胡和解表里、疏肝升陽(yáng);枳實(shí)破氣散痞、瀉痰消積，助柴胡理氣，此二者升降相合，實(shí)乃疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)和陰陽(yáng)之佳配[9];④枳殼、桔梗：桔梗主開宣肺氣，枳殼下氣止逆，一宣一降，共調(diào)胸中氣機(jī);⑤桔梗、杏仁：桔梗宣肺化痰，杏仁降氣祛痰、止咳平喘，亦一宣一降，共湊宣暢氣機(jī)之效;⑥枇杷葉、旋覆花：兩者皆入肺經(jīng)，皆有降氣化痰止咳，降肺胃氣逆之效，兩降氣藥同用;⑦紫菀、款冬花：兩者皆入肺經(jīng)，皆可降氣化痰止咳，亦為兩降氣藥同用。

萬(wàn)麗玲教授在治咳過(guò)程中尤重視降氣。肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，其氣以肅降通調(diào)為常?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“肺為氣之主、逆而不下則咳?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)》言：“然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳?！北砻鞣螝饽婊蛩K氣逆及肺為咳嗽的重要病機(jī)，調(diào)暢肝、胃、大腸之氣機(jī)為降（肺）氣止咳的重要治法[10]。肝肺不調(diào)型慢性咳嗽的基本病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，肺氣上逆則咳嗽?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“逆者正治”，故而宜逆病勢(shì)治之，萬(wàn)麗玲教授在組方用藥配伍時(shí)諸降氣藥（如：枳殼、枇杷葉、旋覆花、紫菀、款冬等）同用亦可體現(xiàn)。

5 病案舉隅

彭某，男，43歲。2019年1月22日初診。主訴：反復(fù)咳嗽19年，再發(fā)加重2月余?，F(xiàn)病史：患者19年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)間斷性咳嗽，每年咳嗽2月余，未系統(tǒng)診治。2月前不慎受涼咳嗽再發(fā)且加重，未經(jīng)診治遷延至今，現(xiàn)癥見：咳嗽，自覺(jué)胸膈不適則咳，咳后覺(jué)舒，情緒激動(dòng)時(shí)咳嗽明顯，平素性急，口干不喜飲，納寐可，舌淡紅苔薄，脈細(xì)弦滑，咽紅不腫。查胸部CT未見異常;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性。診斷：慢性咳嗽——肝肺不調(diào)兼郁熱。治法：疏肝理氣，利氣止咳兼清郁熱。處方：疏肝達(dá)肺方加減。藥用：柴胡10g，前胡10 g，青皮10 g，陳皮10 g，枇杷葉15 g，旋覆花15 g，桔梗10 g，瓜蔞皮10 g，木蝴蝶10 g，玫瑰花10 g，南沙參15 g，赤芍10 g，生甘草6 g，4劑。每日1劑，水煎服。2019年1月26日二診：服上方后咳嗽頻次明顯減少，目前咳嗽不頻，無(wú)咳痰，說(shuō)話多、聞及油煙味、情緒激動(dòng)則咳甚，轉(zhuǎn)移注意力則咳減，胸膈不適減輕，輕微口干，納寐可，小便平，大便不成形，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈弦滑，咽紅不腫。繼續(xù)據(jù)上法，予疏肝達(dá)肺方加厚樸10 g，杏仁10 g，茯苓15 g。7劑，每日1劑，水煎服。半月后隨訪訴咳嗽已除。

按語(yǔ)：本案患者平素性急，可見肝氣偏旺，2月前外感風(fēng)寒未治，風(fēng)寒犯肺，肺失清肅，肺氣上逆而咳;同時(shí)肺失肅降難以制約橫逆之肝氣，沖逆犯肺，故而咳嗽少痰，胸隔不適，咳嗽隨情緒而波動(dòng);肝氣失疏，肺失宣降，氣機(jī)郁滯甚則化熱，其口干、咽紅、脈弦滑亦為佐證。尤在涇所謂：“干咳少痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼治肺氣也”?；颊吒螝庥魷橹骶€，肺失宣降為次，故而治以疏肝為主，兼理肺清郁熱，選用疏肝達(dá)肺湯加減枳殼、紫菀、款冬，加玫瑰花、木蝴蝶加強(qiáng)疏肝解郁，瓜蔞皮寬胸理氣，赤芍、南沙參清熱涼血滋陰，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)，患者諸癥消退，大便不成形，一方面繼續(xù)予以行氣降氣之法，加厚樸，杏仁之品，另一方面加茯苓健脾，乃有見肝之病，知肝傳脾之意。萬(wàn)麗玲教授準(zhǔn)確識(shí)病機(jī)，辨病位，堅(jiān)持肝肺同調(diào)來(lái)治療此案，縮短了病程，取得了顯著的臨床療效。

6 小結(jié)

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見疾病，目前臨床上西醫(yī)治療多以抗菌消炎、止咳化痰藥、甚或糖皮質(zhì)激素為主，然其病因復(fù)雜，常有抗生素?zé)o效，過(guò)度檢查卻無(wú)法明確病因等情況，導(dǎo)致失治、誤治，病情遷延不愈[11]。中醫(yī)治療慢性咳嗽具有獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，而中醫(yī)藥如何準(zhǔn)確辨病辨證、認(rèn)準(zhǔn)病機(jī)、精準(zhǔn)用藥，縮短病程，提高治愈率是目前臨床上面臨的難題。肝肺不調(diào)型慢性咳嗽為肝肺同病，主要病機(jī)為肝氣郁滯、肺失宣降，《臨證指南醫(yī)案》亦曰：“肝從左而升，肺從右而降，升降相調(diào)， 則氣機(jī)舒展”。大多數(shù)此類型患者平素肝郁體質(zhì)，起初多由外感誘發(fā)，外邪襲肺，肺氣郁閉，影響肝氣的疏泄，致氣機(jī)不暢，肺氣不宣而咳，遷久不愈。對(duì)于肝肺不調(diào)型慢性咳嗽，辨證準(zhǔn)確，兼顧得當(dāng)，用藥得體方可獲得良效。

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（收稿日期：2020-12-17 編輯：陶希睿）