陳磊 陳勇兵 吳雪杰 金星 朱雪娟

近年來，隨著單孔胸腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)切口越來越小，術(shù)中留置胸腔引流管的方法和鎮(zhèn)痛方法也在持續(xù)改進(jìn)。在單孔胸腔鏡肺手術(shù)中根據(jù)術(shù)中情況，可不使用引流管、使用單根引流管或聯(lián)合使用細(xì)管和粗管的方案[1-5]。雙根胸管方案多采用經(jīng)肋間穿刺置入一根細(xì)管聯(lián)合切口內(nèi)留置一根16 F-28 F粗管的方式。然而切口內(nèi)留置引流管，尤其是需較長時(shí)間保留將大大增加術(shù)后疼痛及切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將我中心同一治療組在2018年6月-2020年6月進(jìn)行的單孔胸腔鏡肺手術(shù)中采用的雙根10 F超細(xì)豬尾巴管引流，或24 F粗管聯(lián)合1 0F超細(xì)豬尾巴管引流兩種不同的方案進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科2018年6月-2019年6月之間單孔胸腔鏡肺手術(shù)中部分需要留置雙根胸腔引流管的患者采用“10 F豬尾巴管+24 F粗管”方案，而2019年6月以后則采用“雙根10 F豬尾巴管”方案，其中2019年6月為兩種引流方案的過渡時(shí)期。本研究納入2018年6月-2020年6月我科同一治療組收治的肺部原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、部分良性肺腫瘤以及肺膿腫、支氣管擴(kuò)張伴咯血、氣胸等良性病變病例。收集2019年6月及以后采用“雙根10 F豬尾巴管”方案的病例資料（A組）以及2019年6月及以前采用的“10 F豬尾巴管+24 F粗管”方案的病例資料（B組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單孔胸腔鏡肺手術(shù)；②術(shù)中經(jīng)評(píng)估后留置雙根胸腔引流管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全胸膜腔嚴(yán)重廣泛粘連；②術(shù)中或術(shù)后合并大出血；③術(shù)后合并支氣管胸膜瘺；④術(shù)后嚴(yán)重低蛋白血癥或乳糜胸合并大量胸腔積液；⑤術(shù)后意外拔管。本回顧性臨床研究方案已通過蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)中漏氣、滲血情況以及術(shù)式，部分患者不需留置胸腔引流管，部分患者僅需置入單根或需要留置雙根胸腔引流管。較嚴(yán)重的漏氣或滲血肺切緣予以4-0聚丙烯線連續(xù)縫合。本研究中肺段、肺葉切除手術(shù)患者、多個(gè)位置部分切除手術(shù)患者以及單一位置肺部分切除的特殊患者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、以及其他合并較嚴(yán)重胸腔粘連的患者均采用雙根引流管方案。手術(shù)切口取患側(cè)腋前線和腋中線之間的第4或第5肋間，長3 cm-4 cm。雙細(xì)管組（A組）采用兩根10 F豬尾巴超細(xì)管（圖1A），術(shù)中上管經(jīng)第2肋間鎖骨中線稍偏外側(cè)處穿刺置入，引流管位于肺組織前方，螺旋側(cè)孔部分的平面與前胸廓內(nèi)側(cè)切面平行（圖1B）；下管根據(jù)膈肌高低在第7或8肋間腋中線到腋后線之間，稍斜向后上方穿刺置入，螺旋側(cè)孔部分位于肺與膈肌之間偏后縱隔處，其平面平行貼附于膈肌表面（圖1C）；切口內(nèi)無引流管，并采用可吸收線皮內(nèi)縫合。細(xì)管+粗管組（B組）上管采用一根24 F粗管經(jīng)切口內(nèi)置入胸頂部，下管置入方式同A組；切口采用間斷縫合，置管處預(yù)留一根縫線待拔管時(shí)打結(jié)用。

圖 1 雙根10 F豬尾巴超細(xì)胸腔引流管置入。A：經(jīng)肋間穿刺在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入10 F豬尾巴管；B：置入胸頂部的上胸腔引流管；C：置入肋膈角處的下胸腔引流管。Fig 1 Placement of two ultrafine chest tubes (10 F pigtail tube) for drainage. A: The guidewire was inserted into the chest as a seeker to place the pigtail tube; B: The upper drainage tube was placed on top of thorax; C: The lower drainage tube was placed at costophrenic angle.

1.2.2 胸管拔除 術(shù)后第1天胸片提示肺復(fù)張良好且胸管無漏氣可拔除上管；經(jīng)相關(guān)治療好轉(zhuǎn)后的術(shù)后漏氣者，在夾管24 h后肺復(fù)張良好且再次開放胸管后無明顯漏氣者可拔除上管。連續(xù)2 d內(nèi)引流液量<150 mL，胸水呈淡血性或淡黃色狀態(tài)可拔除下管。

1.2.3 疼痛管理 采用術(shù)中豎脊肌神經(jīng)阻滯+術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵方案。術(shù)后使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，床位護(hù)士在患者返回病房后每8 h評(píng)估一次，連續(xù)評(píng)估3次（VAS1, VAS2, VAS3），患者主訴難以忍受疼痛時(shí)（VAS≥4分），可即刻采用自控鎮(zhèn)痛泵追加一次或予以肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液（50 mg-100 mg）一次。

1.2.4 胸管調(diào)整 術(shù)后合并輕度以上漏氣者，排除活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)后上管接負(fù)壓引流瓶進(jìn)行負(fù)壓吸引，若負(fù)壓吸引后大量漏氣無好轉(zhuǎn)，或仍合并嚴(yán)重皮下氣腫、肺組織明顯壓縮者，拔除原排氣管并根據(jù)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）情況重新置胸腔引流管。術(shù)后復(fù)查提示胸腔積液引流不暢或存在包裹性積液者，根據(jù)CT或胸腔B超結(jié)果調(diào)整下管位置，調(diào)整無效則行穿刺抽液或重置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共有289例病例納入（A組106例，B組183例）。年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)方案以及術(shù)后病理類型的分布等一般資料在兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表1）。術(shù)后4 d內(nèi)累計(jì)胸腔引流液以及術(shù)后胸腔總引流液量、引流管拔除時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間在兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表2）。術(shù)后疼痛評(píng)估中（表2），兩組VAS1（3.00±0.24 vs 2.99±0.15, P=0.63）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A組中VAS2（2.28±0.63 vs 2.92±0.59, P<0.01）、VAS3（2.50±1.58 vs 2.79±1.53, P=0.02）以及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況（25.47% vs 38.25%, P=0.03）顯著優(yōu)于B組。B組中術(shù)后重新調(diào)整上管的頻次顯著多于A組（4.37% vs 0, P=0.03）（表2），但A、B兩組之間下管調(diào)整頻次（0.94% vs 2.19%, P=0.66）及切口愈合不良（0 vs 3.28%, P=0.09）情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組患者切口采用普通可吸收線行皮內(nèi)縫合后愈合佳、美觀且不需拆線。

表 1 兩組病例一般臨床資料比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表 2 兩組病例術(shù)后臨床資料比較Tab 2 Comparison of perioperative outcomes of the included patients

3 討論

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, EせS）在胸外科的運(yùn)用不僅在于呼吸道管理、營養(yǎng)管理及活動(dòng)鍛煉等方面，也在于微創(chuàng)手術(shù)方案選擇及疼痛管理[6]。術(shù)后疼痛主要源于手術(shù)創(chuàng)傷及引流管刺激。由于劇烈的疼痛使得患者術(shù)后不敢咳嗽排痰，不愿早期下床活動(dòng)，從而大大增加了肺不張及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，引流管方案對(duì)降低術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義[7-9]。目前術(shù)后引流方案有：經(jīng)肋間穿刺置入細(xì)管+經(jīng)切口內(nèi)置入粗管（16 F-28 F）[2,10]以及部分病例不置胸管或單根胸管[4,5]。這些方案較傳統(tǒng)28 F或32 F粗管能有效地減輕疼痛，也驗(yàn)證了穿刺置入細(xì)管引流安全有效[2,3]。

在本中心，我們根據(jù)術(shù)中情況，對(duì)部分簡單的亞肺葉切除患者不置管或置單根胸管，其他患者則采用雙根引流管。但我們?cè)缙诓捎玫那锌趦?nèi)留置16 F-28 F引流管的傳統(tǒng)方法，仍會(huì)增加疼痛刺激及切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們?cè)诓糠中枰萌腚p根胸腔引流管的患者中，探索使用雙根10 F超細(xì)豬尾巴管經(jīng)肋間穿刺置入的引流方案。我們發(fā)現(xiàn)A、B兩組術(shù)后胸腔引流液量、上下胸腔引流管的留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明單孔胸腔鏡肺手術(shù)過程中，部分患者采用雙根10 F豬尾巴管引流與傳統(tǒng)方式相比同樣安全有效。

由于本研究中絕大部分患者在術(shù)后第1天已拔出排氣管，因此研究中采集的VAS是術(shù)后每8 h評(píng)估一次，連續(xù)評(píng)估3次，遇特殊疼痛發(fā)作時(shí)加評(píng)。兩組術(shù)后3次VAS中VAS1均為最高（3.00±0.24 vs 2.99±0.15, P=0.63），考慮與術(shù)后早期手術(shù)創(chuàng)傷的急性疼痛刺激相關(guān)，但由于術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物代謝周期存在，且患者早期靜臥，故兩組之間并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。VAS2評(píng)估時(shí)患者已處于術(shù)后第一天但尚未拔管，術(shù)后急性疼痛刺激已明顯減退，從而兩組VAS2雖均稍有下降；但患者目前已開始進(jìn)行一般活動(dòng)及咳嗽排痰行為，由于細(xì)管疼痛刺激小，故A組VAS2較B組偏低（2.28±0.63 vs 2.92±0.59, P<0.01）。VAS3評(píng)估時(shí)已開始進(jìn)行更多術(shù)后活動(dòng)、拍背及自主咳嗽排痰行為，且處于胸管拔管前后狀態(tài)，此時(shí)A組VAS3同樣較B組顯著偏低（2.50±1.58 vs 2.79±1.53, P=0.02）。因此，我們認(rèn)為經(jīng)肋間穿刺置入細(xì)管較經(jīng)切口內(nèi)置入粗管疼痛刺激更小。

另外，胸腔鏡手術(shù)的單孔位置大多處于第4或第5肋間腋前線與腋中線之間，部分切口會(huì)靠近腋中線位置，24 F粗管均從切口內(nèi)置入。在遭遇術(shù)后中度漏氣需長期留置粗管時(shí)，切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)以及疼痛刺激增加，甚至部分引流管位置不佳的中度漏氣患者以及幾乎所有重度漏氣的患者都需要在近鎖骨中線第二肋間處重置粗胸管。然而，豬尾巴管在術(shù)中直接放置在近鎖骨中線第二肋間的傳統(tǒng)排氣管位置，因此在長期漏氣患者中，依靠調(diào)節(jié)負(fù)壓強(qiáng)度可達(dá)到充分排氣作用，從而減少了重置胸腔引流管的二次創(chuàng)傷，降低了切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)及疼痛刺激。因此，術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重漏氣且需長期置管的患者，采用豬尾巴管作為上管較少需要重置胸管（0 vs 4.37%, P=0.03）。然而，兩組采用豬尾巴管作為下管引流效果均佳，且重置情況無明顯差異（0.94% vs 2.19%, P=0.66）。

雖然A、B兩組切口愈合不良情況并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（0 vs 3.28%, P=0.09），但采用可吸收線行皮內(nèi)縫合后手術(shù)疤痕美觀且免拆線，滿足青年化手術(shù)人群的美觀需求。而愈合不良發(fā)生率差異不明顯可能與B組術(shù)后發(fā)生漏氣且排氣欠佳的病例被極早拔除胸管相關(guān)。我們將切口內(nèi)胸管拔除后置換至鎖骨中線第2肋間處，及時(shí)消除了切口內(nèi)長期留置引流管引起切口愈合不良的高危因素，但不可避免地增加了術(shù)后二次創(chuàng)傷。

研究中由于病種類型較多，不同疾病術(shù)后漏氣和滲血風(fēng)險(xiǎn)不一，可能對(duì)引流液量及置管時(shí)間分析產(chǎn)生影響；另外術(shù)后第一根引流管拔除的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與VAS3評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)相近，其先后關(guān)系會(huì)影響到VAS分值，而本中心VAS3以后的評(píng)估數(shù)據(jù)僅針對(duì)于部分急性疼痛發(fā)作患者，不足以進(jìn)行有效的分析，有待進(jìn)一步研究。

綜上，我們認(rèn)為在部分高選擇的單孔胸腔鏡肺手術(shù)過程中采用雙根10 F超細(xì)豬尾巴管引流的方案安全有效，同時(shí)可減少部分患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后胸腔引流管重置發(fā)生率。從目前臨床上手術(shù)周轉(zhuǎn)較快，且患者對(duì)術(shù)后快速康復(fù)要求較高的實(shí)際情況出發(fā)，減少疼痛及降低術(shù)后二次創(chuàng)傷具有較重要的臨床意義。

Author contributions

Chen L, Chen YB and Zhu XJ conceived and designed the study. Chen L, Wu XJ and Jin X analyzed the data. Chen L, Wu XJ and Jin X contributed analysis tools. Chen YB and Zhu XJ provided critical inputs on design, analysis and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.