王瑩 郭毅 林海峰 張麗娜 張紅梅 王群慧 胡范彬 李杰 李寶蘭 張同梅

小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是一種高度異質(zhì)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]，生長迅速，侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管對放化療高度敏感，多數(shù)在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后極差，局限期和廣泛期SCLC患者2年生存率分別為41%和8%[2]。隨著腫瘤靶向及免疫治療的迅速發(fā)展，肺癌的治療越來越個(gè)體化，總生存時(shí)間也在不斷提高，然而近30年來SCLC患者生存獲益改善甚微，腫瘤基礎(chǔ)及臨床研究者對SCLC關(guān)注少，用于研究的腫瘤組織有限，病理特征對臨床預(yù)后的影響仍不明確，亟待尋求新的治療策略以滿足臨床需求[3]?；熌退幖凹膊?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤致死的主要原因[4]，揭示SCLC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移根源、探索并干預(yù)相關(guān)靶向標(biāo)志物有可能為改善SCLC患者臨床預(yù)后提供新思路。

腫瘤干細(xì)胞（cancer stem cells, CSC）學(xué)說認(rèn)為，腫瘤組織中少數(shù)干細(xì)胞特性的腫瘤細(xì)胞亞群放化療抵抗且具備自我復(fù)制及多向分化能力，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[5]。CD44是當(dāng)前公認(rèn)的SCLC干細(xì)胞標(biāo)志物之一，研究發(fā)現(xiàn)CD44在腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，CD44陽性腫瘤細(xì)胞相較于CD44陰性腫瘤細(xì)胞具備增殖能力強(qiáng)及對治療不敏感等干細(xì)胞特性[6,7]，另有體外研究及動物模型[8-10]證實(shí)阻斷或下調(diào)細(xì)胞表面CD44蛋白表達(dá)可逆轉(zhuǎn)治療耐藥及延長生存期，然而有關(guān)CD44 蛋白在SCLC患者中的表達(dá)及其臨床應(yīng)用價(jià)值研究報(bào)道較少。SCLC患者腫瘤組織及血清中CD44表達(dá)如何，腫瘤組織中CD44的表達(dá)及血清CD44濃度能否預(yù)測患者療效及臨床預(yù)后均需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究采用免疫組化法（immunohistochemistry, IHC）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）法檢測初治SCLC患者基線狀態(tài)腫瘤組織和血清中干細(xì)胞標(biāo)志物CD44的水平，分析其與患者臨床特征、治療療效以及預(yù)后的相關(guān)性，評價(jià)CD44在SCLC患者療效評估和預(yù)后判斷中的臨床價(jià)值，以期為SCLC患者臨床治療尋求新思路。

1 材料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 單中心前瞻性非干預(yù)性隨訪性臨床研究。研究涉及的患者及其標(biāo)本來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院肺癌隊(duì)列，獲首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究對象 選取2017年11月-2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的病例及隨訪資料完整的SCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的在本院住院且無手術(shù)機(jī)會的SCLC患者；體能狀態(tài)（performance status, PS）≤2分或PS>2分系因腫瘤壓迫而致的急癥者且能耐受一線化療治療者；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；醫(yī)生評估能耐受化療者；各臟器功能能耐受治療；依從性好，配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；妊娠狀態(tài)的育齡婦女；基礎(chǔ)疾病控制欠佳，醫(yī)生評估不能耐受化療者；PS≥3分非腫瘤壓迫所致者；重要臟器如心臟、肝臟、腎臟功能存在明顯異常者，治療依從性差或有嚴(yán)重精神類疾病的患者。

1.3 試劑和儀器 主要儀器：病理染色儀Titan（福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司），EpochTM微孔板分光光度計(jì)（BIO-Tek）。一般設(shè)備包括離心管、EP管、移液器、水浴箱、去離子水、量筒、燒杯等。主要試劑：CD44人源化抗體（R&D公司，貨號：AF3660），人CD44 ELISA試劑盒（Abcam公司，貨號：ab45912）。

1.4 血清CD44濃度測定 治療前留取患者空腹靜脈血5 mL并離心分離血清，采用ELISA法測定血清CD44蛋白濃度，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明。酶標(biāo)板每孔包被抗原，標(biāo)準(zhǔn)孔加入標(biāo)準(zhǔn)溶液，樣品孔加入血清，37oC孵育60 min，甩干并吸凈液體，每孔加入TMB（四甲基聯(lián)苯胺）并室溫避光孵育10 min。加入終止液，終止反應(yīng)后10 min內(nèi)用檢測波長450 nm讀值。采用Excel擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清CD44含量。

1.5 腫瘤組織CD44蛋白測定 取合格的石蠟包埋組織標(biāo)本常規(guī)組織切片，置于恒溫箱，溫度維持在65oC烘烤120 min取出，二甲苯脫蠟，梯度酒精脫水，去除組織內(nèi)過氧化物，抗原修復(fù)，山羊血清室溫封閉40 min，加入一抗4oC過夜孵育，次日二抗室溫孵育，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，鹽酸酒精分化，梯度酒精及二甲苯脫蠟水化并將組織標(biāo)本封片。染色強(qiáng)度判讀：腫瘤細(xì)胞染色程度分為0分-3分：陰性為0分，弱陽性為1分，中等陽性為2分，強(qiáng)陽性為3分；染色范圍判讀：染色陽性細(xì)胞比例計(jì)為0分-3分，0%-5%為0、5%-25%為1分，25%-50%為2分，≥50%為3分。免疫組化得分計(jì)為染色程度乘以細(xì)胞所占百分比：≤1分為陰性（-），2分-9分為陽性，參照染色得分又可劃分為3類：低表達(dá)2分-3分（+），中表達(dá)4分-6分（++），高表達(dá)6分-9分（+++）。

1.6 患者分期、治療及隨訪 采用美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer, AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control, UICC）第8版腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期及美國退伍軍人肺癌協(xié)會（Velterans Administration Lung Study Group, VALSG）分期標(biāo)準(zhǔn)。臨床參照VALSG分期和患者體能狀態(tài)給予標(biāo)準(zhǔn)的依托泊苷聯(lián)合鉑類化療，局限期患者根據(jù)情況接受同步或序貫放療。每2個(gè)周期化療后依據(jù)第八版實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1將療效判定為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）、部分緩解（partial response, PR）、完全緩解（complete response, CR）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。治療結(jié)束后每3-4個(gè)月進(jìn)行電話隨訪及電子病例查閱。末次隨訪日期2020年12月20日。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，以平均數(shù)或中位數(shù)（median, M）和四分位間距（interquartile range, IQR）描述計(jì)數(shù)資料。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料間比較；采用Kaplan-Meier法對患者無進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）及總生存期（overall survival, OS）進(jìn)行單因素生存分析并采用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究納入2017年11月-2019年12月收治的90例初診SCLC患者，最終納入47例病理組織標(biāo)本合格的患者，中位年齡62歲（35歲-80歲），其余臨床特征見表1。

表 1 47例SCLC患者腫瘤組織及血清中CD44表達(dá)和臨床特征的關(guān)系（n=47）Tab 1 Correlation of CD44 in tumor tissue and serum of SCLC with patient’s clinical characteristics (n=47)

2.2 SCLC患者腫瘤組織及血清中CD44的表達(dá)水平 SCLC患者腫瘤組織中CD44陽性率為38.30%（18/47），其中高表達(dá)6例，中表達(dá)3例，低表達(dá)9例。CD44染色定位于細(xì)胞膜，胞漿亦可出現(xiàn)少量著色，可呈棕黃色顆粒，彌漫性或散在分布，胞核無著色，免疫組化染色片見圖1。

圖 1 光學(xué)顯微鏡圖片（20×）：A：CD44陽性，腫瘤細(xì)胞膜呈棕色；B：CD44陰性，腫瘤細(xì)胞膜未見染色。Fig 1 Pictures of immunohistochemical staining under 20×optical microscopy. A: CD44 was positive with tumor membrane brown; B: CD44 was negative with tumor membrane not staining.

治療前47例SCLC患者中均能檢測到可溶性CD44蛋白，CD44濃度中位數(shù)111.93 ng/mL［IQR (80.88-163.63) ng/mL］。以治療前患者血清CD44中位數(shù)為Cut-off值將患者分為CD44高濃度組（CD44≥111.93 ng/mL）和CD44低濃度組（CD44<111.93 ng/mL）?？ǚ綑z驗(yàn)分析腫瘤組織及血清CD44蛋白與患者臨床特征的關(guān)系，結(jié)果顯示腫瘤組織CD44陽性表達(dá)與PS評分相關(guān)，PS評分2分的患者CD44陽性率明顯高于PS評分為0分-1分的患者（85.71% vs 30%,P=0.017），結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血清CD44濃度與患者臨床特征有顯著相關(guān)性，詳見表1。SCLC患者腫瘤組織中CD44表達(dá)與血清CD44濃度的關(guān)系應(yīng)用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析腫瘤組織中CD44表達(dá)與血清CD44濃度的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CD44陽性表達(dá)患者相較于CD44陰性表達(dá)患者血清CD44濃度無顯著差異（P均>0.05）。見表2。

表 2 47例SCLC腫瘤組織不同CD44表達(dá)分組患者血清CD44濃度比較（n=47）Tab 2 The comparison of plasma CD44 concentration in different CD44 expression groups in SCLC patients (n=47)

2.3 SCLC患者腫瘤組織及血清CD44與療效的關(guān)系 參照化療2周期后療效評價(jià)結(jié)果將患者分為疾病控制組（PR+SD）和疾病進(jìn)展組（PD），因CD44免疫組化染色得分及血清CD44濃度均呈非正態(tài)性分布，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)對比不同療效患者CD44蛋白表達(dá)水平。結(jié)果顯示不同療效分組患者CD44免疫組化染色得分及血清濃度存在明顯差異，疾病進(jìn)展組CD44免疫組化染色得分明顯高于疾病控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.760, P=0.006），疾病進(jìn)展組血清CD44濃度明顯低于疾病控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.123,P=0.034）。見表3。

表 3 47例SCLC患者不同療效分組腫瘤組織及血清CD44表達(dá)比較（n=47）Tab 3 The comparison of tumor tissue and plasma CD44 expression level in different clinical efficiency groups in SCLC patients (n=47)

2.4 SCLC患者腫瘤組織及血清CD44與患者預(yù)后的關(guān)系 單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織CD44表達(dá)陽性患者PFS為5.23個(gè)月（95%CI: 1.07-9.39），較陰性患者的9.03個(gè)月（95%CI: 7.38-10.68）顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）（圖2A）；CD44陽性患者OS為8.80個(gè)月（95%CI: 6.87-10.73），CD44陰性患者OS為13.67個(gè)月（95%CI: 11.20-16.14），兩者相比差異雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.322），但CD44陽性患者較陰性患者OS有明顯縮短趨勢（圖2B）。

血清CD44高濃度組患者PFS為3.77個(gè)月（95%CI:1.25-6.29），血清CD44低濃度組患者PFS為9.37個(gè)月（95%CI: 8.49-10.25），兩者差異雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062），但是CD44高濃度患者較低濃度患者PFS縮短5.6個(gè)月，提示血清CD44在SCLC患者中預(yù)后評估價(jià)值有待進(jìn)一步探索；CD44高濃度患者OS為13.67個(gè)月（95%CI: 9.45-17.89），較CD44低濃度的9.60個(gè)月（95%CI: 6.34-12.86）明顯縮短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105）（圖2C，圖2D）。

圖 2 生存曲線。A：腫瘤組織CD44表達(dá)陽性患者較陰性患者的PFS顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036）；B：腫瘤組織CD44陽性患者較陰性患者OS相比差異雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存在縮短趨勢（P=0.322）；C：血清CD44高濃度組較低濃度組患者PFS差異雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有明顯縮短趨勢（P=0.062）；D：血清CD44高濃度組較CD44低濃度組患者的OS明顯縮短，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105）。Fig 2 Survival curves. A: Patients with CD44 positive expression in tumor tissue have a significant shorter PFS compared to those with CD44 negative expression (P=0.036); B: Patients with CD44 positive expression in tumor tissue have a shorter OS trend compared to those with CD44 negative expression (P=0.322); C: Patients with high CD44 serum level have a shorter PFS trend compared to those with low CD44 level (P=0.062); D:Patients with high CD44 serum level have a shorter OS trend compared to those with low CD44 level (P=0.105).

3 討論

治療耐藥及疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤致死性的主要原因，但其潛在機(jī)制尚未完全闡明。研究[6]發(fā)現(xiàn)CSC治療抵抗且增殖分化能力強(qiáng)，在肺癌疾病演進(jìn)過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。CD44是細(xì)胞黏附分子之一，也是公認(rèn)的SCLC腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物，可與透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）結(jié)合激發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑從而誘發(fā)細(xì)胞脫落、轉(zhuǎn)移、侵襲等一系列反應(yīng)[11,12]，另有文獻(xiàn)[13]報(bào)道CD44可通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表面PD-L1表達(dá)來介導(dǎo)腫瘤增殖和免疫逃避。對干細(xì)胞標(biāo)志物CD44的研究有望為肺癌臨床治療提供新的特異性靶點(diǎn)。

臨床實(shí)踐中SCLC可手術(shù)者約5%，用于研究的腫瘤組織樣本不足，當(dāng)前CD44在肺癌中的研究主要集中在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者，SCLC患者中的研究較少且存在結(jié)論不一致的問題。Penno等[14]通過研究人肺癌細(xì)胞株及9例肺癌患者石蠟包埋切片中CD44發(fā)現(xiàn)，CD44在NSCLC腫瘤組織中高表達(dá)而在SCLC腫瘤組織表達(dá)為陰性，由此推測CD44可能是區(qū)分不同肺癌病理類型的標(biāo)志物。Afify等[15]對52例不同病理類型肺癌的研究也指出SCLC腫瘤組織中無CD44表達(dá)。Roudi等[16]應(yīng)用檢測195例肺癌患者腫瘤標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC患者腫瘤組織中CD44表達(dá)高于SCLC，其中肺鱗癌患者CD44表達(dá)水平最高。Gkika等[17]納入98例SCLC患者的研究提示CD44在腫瘤組織表達(dá)陽性率為100%。本研究47例SCLC患者中CD44表達(dá)陽性率38.30%，與以上文獻(xiàn)報(bào)道均存在差異。各研究結(jié)果不一致考慮與應(yīng)用的CD44抗體不同相關(guān)，樣本量較小及種族人群差異也會導(dǎo)致結(jié)論偏倚。另有文獻(xiàn)報(bào)道SCLC腫瘤組織CD44陽性細(xì)胞少且呈散在稀疏表達(dá)，而在瘤旁及血管旁CD44陽性細(xì)胞表達(dá)增多且呈簇聚集，這些CD44陽性細(xì)胞相較于陰性細(xì)胞可能與內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)黏附力更強(qiáng)，具備更強(qiáng)的侵襲能力[18]。本研究因標(biāo)本均為小活檢標(biāo)本，未能對瘤旁細(xì)胞CD44表達(dá)進(jìn)行系統(tǒng)檢測分析。

目前SCLC患者腫瘤組織及血清中CD44與臨床特征的相關(guān)性報(bào)道尚存在一定分歧。Wimmel等[19]研究提示不同肺癌病理類型CD44表達(dá)差異較大，SCLC在所有肺癌病理類型中表達(dá)最低，CD44與SCLC組織病理學(xué)分級相關(guān)而與其他臨床特征無關(guān)。既往有多項(xiàng)文獻(xiàn)[20,21]報(bào)道CD44在腫瘤組織中的表達(dá)在肺腺癌中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。Luo等[22]對28項(xiàng)研究2,167例NSCLC患者進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中CD44表達(dá)與腫瘤大小無關(guān)而與腫瘤分化程度、病理類型及疾病分期有關(guān)。Takigawa等[23]用ELISA法檢測肺癌患者血清CD44s及CD44v6濃度，發(fā)現(xiàn)CD44s及CD44v6水平與疾病分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無關(guān)，血清CD44v6與NSCLC病理類型有關(guān)。Shinohara等[24]報(bào)道則提示肺癌患者血清CD44v6濃度與吸煙及性別相關(guān)而與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及疾病分期無關(guān)。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組織CD44表達(dá)與患者PS評分相關(guān)而與其它臨床特征無關(guān)，研究并未發(fā)現(xiàn)血清CD44與患者臨床特征的相關(guān)性。各文獻(xiàn)結(jié)論存在分歧的原因考慮因使用試劑不同、納入研究對象不同、樣本量大小及檢測方法差異所致。

腫瘤組織中CD44陽性表達(dá)與治療抵抗及不良預(yù)后的關(guān)系已在乳腺癌、胰腺癌、腦膠質(zhì)瘤等多種實(shí)體瘤中得到了證實(shí)[25-27]，其與肺癌預(yù)后關(guān)系的研究多集中在NSCLC，且研究結(jié)果存在差異。Suda等[28]發(fā)現(xiàn)CD44可能通過上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)NSCLC靶向治療耐藥，Zhang等[29]研究證實(shí)肺腺癌患者腫瘤組織CD44與PD-L1表達(dá)正相關(guān)，CD44高表達(dá)可提示患者預(yù)后不良，Nguyen等[30]則認(rèn)為不同CD44亞型臨床意義不同，CD44v6高表達(dá)NSCLC患者臨床預(yù)后差，而CD44s與患者預(yù)后無關(guān)。但Sung等[31]卻報(bào)道肺腺癌患者CD44高表達(dá)提示較好的臨床預(yù)后。受限于可供研究的標(biāo)本量不足，當(dāng)前有關(guān)SCLC腫瘤組織中CD44的表達(dá)與患者預(yù)后的相關(guān)性研究較少，且亦存在結(jié)論不統(tǒng)一的問題，Coppola等[32]報(bào)道腫瘤組織中CD44表達(dá)與SCLC及肺類癌不良預(yù)后相關(guān)，而Pore等[33]對38例SCLC患者病理標(biāo)本回顧性分析得出CD44表達(dá)與預(yù)后無關(guān)的結(jié)論。本研究單因素生存分析發(fā)現(xiàn)腫瘤組織CD44陽性患者PFS較CD44陰性患者顯著縮短（5.23個(gè)月 vs 9.03個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），提示CD44陽性患者PFS預(yù)后差，與本研究CD44免疫組化得分高患者化療效果差的結(jié)果一致。另結(jié)果顯示腫瘤組織CD44陽性患者OS較CD44陰性患者OS減少近5個(gè)月，差異雖然未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.321），但CD44陽性患者預(yù)后有明顯縮短趨勢（8.80個(gè)月 vs 13.67個(gè)月）。

有關(guān)血清CD44在腫瘤患者中的臨床預(yù)后價(jià)值也是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一，已有文獻(xiàn)[34,35]報(bào)道多種實(shí)體腫瘤血清CD44升高，且與疾病分期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，是潛在的預(yù)后指標(biāo)。Shinohara等[24]通過對261例NSCLC患者血清CD44的研究發(fā)現(xiàn)，血清CD44濃度高的患者預(yù)后較差。本研究結(jié)果提示疾病進(jìn)展組患者血清CD44濃度顯著高于疾病控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本一致。本研究中單因素生存分析提示血清CD44濃度高的患者較血清CD44濃度低的患者PFS和OS雖差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均有縮短趨勢（PFS：3.77個(gè)月 vs 9.37個(gè)月，P=0.062；OS：9.6個(gè)月 vs 13.67個(gè)月，P=0.205）。血清CD44在SCLC患者中的預(yù)后判斷作用值得進(jìn)一步深入研究。為更全面了解CD44在SCLC患者中的臨床預(yù)后意義，我們亦嘗試采用生信方法獲取更多信息，通過檢索TCGA數(shù)據(jù)庫尋找CD44在SCLC患者中的表達(dá)及其預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)TCGA數(shù)據(jù)庫并未納入SCLC數(shù)據(jù)，更加說明當(dāng)前SCLC臨床研究上的匱乏。

綜上，本研究提示SCLC患者中腫瘤組織CD44陽性或CD44血清濃度升高可能與患者臨床療效差及不良預(yù)后相關(guān)，但由于納入患者數(shù)量較少，尚需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。其次，本研究篩選90例患者，最終納入47例病理合格的患者入組，反映出SCLC患者組織病理標(biāo)本珍貴，不能滿足臨床研究需求的現(xiàn)狀，亟待開發(fā)新的液態(tài)活檢手段以彌補(bǔ)不足。總之，本研究顯示SCLC患者腫瘤組織及血清CD44水平與化療療效相關(guān)且有一定的預(yù)后判斷價(jià)值，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及尋求新的檢測方法進(jìn)行深入研究，以期為SCLC臨床診療提供新的方向和思路。

Author contributions

Zhang TM and Li BL designed the study. Wang Y, Guo Y,Lin HF, Zhang LN conducted the experiments. Wang Y, Guo Y,Lin HF, Zhang LN, Zhang HM, Wang QH, Hu FB, Li J recorded the information of patients. Wang Y, Zhang LN analyzed the data.Wang Y wrote the manuscript. Zhang TM revised the manuscript.Zhang TM supported the project. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.