周小梅　田小麗

摘 要：面對醫(yī)患間較嚴重的信息不對稱問題，醫(yī)療服務業(yè)改革的關(guān)鍵在于如何降低醫(yī)療服務市場上的信息成本以激勵和約束醫(yī)療服務供給主體行為。梳理不同制度安排對醫(yī)療服務供給主體聲譽機制形成的影響。部分學者強調(diào)通過市場競爭促進醫(yī)療服務信息的傳播，借助市場聲譽機制激勵與約束醫(yī)療服務供給行為。還有部分學者認為可通過政府管制機構(gòu)獲取信息以控制醫(yī)療服務供給方的道德風險。不少學者指出市場聲譽和政府管制都是激勵和約束醫(yī)療服務供給行為的制度安排，兩者間存在交互作用，但過度管制會“擠出”市場聲譽發(fā)揮作用的空間，并會影響聲譽體系的建立和發(fā)展。在梳理和評述文獻的基礎上對該領域研究方向進行了展望。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務;供給主體;聲譽機制;市場競爭;管制

近年來，我國政府不斷推出促進公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革，引入民間資本及管制體系改革等政策。目前醫(yī)改主要存在的問題是，醫(yī)療服務信息傳播慢，市場聲譽機制在短期內(nèi)較難發(fā)揮作用促使政府強化管制，但政府管制導致醫(yī)療服務領域缺乏競爭，信息傳播受阻，抑制了市場自發(fā)秩序形成的聲譽機制有效配置醫(yī)療服務資源的功能。因此，亟需研究政府放松進入和價格管制后，在競爭環(huán)境下，如何通過提高醫(yī)療服務信息傳播效率，借助市場自發(fā)秩序形成的聲譽機制，實現(xiàn)在抑制醫(yī)療費用上漲趨勢的同時提升醫(yī)療服務質(zhì)量的目標，并需進一步探討有助于發(fā)揮聲譽機制功能的管制機制改革等問題。由于醫(yī)療服務領域較嚴重信息不對稱和不確定性導致交易的復雜性，大量文獻基于信息經(jīng)濟理論研究醫(yī)療服務業(yè)治理模式。

一、信息經(jīng)濟理論在醫(yī)療服務領域應用的研究

與一般產(chǎn)品或服務不同，醫(yī)療服務是由醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員（醫(yī)務人員）提供具有高度專業(yè)性和異質(zhì)性的服務。Nelson（1970）根據(jù)消費者在購買前后擁有信息不同將產(chǎn)品和服務分為搜尋品、經(jīng)驗品和信用品[1]。在醫(yī)療服務市場中，對患者而言，醫(yī)院等級規(guī)模等屬于搜尋品（就醫(yī)前就了解），醫(yī)生服務態(tài)度等屬于經(jīng)驗品（就醫(yī)后才了解），而診療方案等屬于信用品（就醫(yī)后也很難了解）。由于醫(yī)療服務供給有較強專業(yè)性，醫(yī)療服務存在較嚴重信息不對稱，即部分醫(yī)療服務信息表現(xiàn)為信用品屬性。這一特征也使得信息經(jīng)濟理論廣泛運用于醫(yī)療服務領域的研究。醫(yī)療市場與其他市場間的差異在于醫(yī)療服務的不確定性，以及醫(yī)療服務提供者與消費者、提供者與保險公司（或政府）間普遍的信息不對稱等問題。國內(nèi)學者也認識到醫(yī)療市場上存在廣泛信息不對稱，馮邦彥和李建國（2007）對醫(yī)療服務領域中信息不對稱進行細分，即主要是醫(yī)療機構(gòu)與政府部門、醫(yī)生與患者、醫(yī)生與醫(yī)院以及醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療其他相關(guān)者間存在信息不對稱[2]。

由于供求雙方是醫(yī)療服務交易的核心環(huán)節(jié)，部分學者就醫(yī)院、醫(yī)生與患者間的信息不對稱以及由此產(chǎn)生的道德風險問題展開研究。醫(yī)患間信息不對稱主要是作為代理人的醫(yī)生擁有絕對多的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)信息，而作為委托人的患者往往對醫(yī)療信息極其匱乏。醫(yī)療服務領域信息不對稱產(chǎn)生的道德風險主要表現(xiàn)在，一方面是在公費醫(yī)療制度下，患者存在過度醫(yī)療需求;另一方面是醫(yī)生和醫(yī)院為提高收入，利用信息優(yōu)勢向患者提供不必要的診療服務，如開大處方、大檢查和延長住院時間等（呂國營，2004）[3]。根據(jù)盧洪友等（2011）的測算，醫(yī)患雙方憑借各自掌握信息程度議價最終形成交易價格高出相對公正基準價格26%[4]。另外，由于缺乏真實醫(yī)療信息且搜尋信息成本高，患者可能直接去相對規(guī)范的大醫(yī)院，而不選擇最便利、最有效且節(jié)省成本的小醫(yī)院，這導致醫(yī)療資源配置低效率（范超和沈丹平，2015）[5]。

學界對醫(yī)療服務交易中存在信息不對稱和不確定性基本達成共識。因此，醫(yī)療服務業(yè)改革的關(guān)鍵在于如何降低醫(yī)療服務市場上的信息成本。而降低信息成本，一是在市場競爭環(huán)境下醫(yī)療服務需求方傳播信息，借助市場聲譽機制激勵與約束醫(yī)療服務供給行為;二是通過政府管制機構(gòu)獲取信息以控制醫(yī)療服務供給方的道德風險。部分文獻從這兩方面展開研究。

二、市場聲譽機制激勵與約束醫(yī)療服務供給主體研究

（一）市場聲譽激勵機制及其對產(chǎn)品和服務質(zhì)量的影響

Fama（1980）提出聲譽激勵的思想，認為在競爭性代理人市場上，代理人市場價值取決于市場期望，而這種市場期望由觀測到的過去業(yè)績水平?jīng)Q定。聲譽激勵下代理人會自覺地付出努力，改進代理人市場上的聲譽評價，以提高長期收益[6]。Holmstrom（1999）建立聲譽模型，進一步證明聲譽隱性激勵機制的存在[7]。

部分學者采用信息經(jīng)濟理論研究市場聲譽機制與產(chǎn)品服務質(zhì)量間的關(guān)系。Akerlof（1970）對劣質(zhì)產(chǎn)品市場問題的經(jīng)典分析證明，建立品牌聲譽為消費者提供質(zhì)量擔?？山鉀Q信息不對稱，克服“次品”問題。部分學者研究認為，市場聲譽機制可調(diào)節(jié)產(chǎn)品質(zhì)量，產(chǎn)品售價反映其質(zhì)量，消費者更愿意購買聲譽良好企業(yè)的產(chǎn)品，企業(yè)聲譽是產(chǎn)品質(zhì)量隱性特征，企業(yè)聲譽越好，買者對其產(chǎn)品質(zhì)量認可度越強[8]。因此，市場聲譽是一種隱性契約，具有資產(chǎn)屬性，且有信號顯示效應和溢價效應，產(chǎn)品市場存在信息不對稱時，良好聲譽能使產(chǎn)品溢價，而溢價又促使經(jīng)濟主體長期維護良好聲譽，聲譽機制作用下不需政府對產(chǎn)品質(zhì)量進行干預（Davies et al.，2004）[9]。就信用品屬性產(chǎn)品質(zhì)量而言，消費者根據(jù)賣方聲譽判斷產(chǎn)品質(zhì)量，而消費者重復購買可提升企業(yè)聲譽，提供足夠產(chǎn)品和服務質(zhì)量信息，聲譽機制在信用品市場起作用，關(guān)鍵是如何建立可靠的聲譽機制（Goldsmith，2001）[10]。Clay（1997）提出可設立中介組織（如商會、行業(yè)協(xié)會等）維系聲譽傳遞，促進交易進行[11]。

國內(nèi)學者中，張維迎（2002）指出重復博弈、市場主體機會主義行為能被及時發(fā)現(xiàn)且受到足夠懲罰，以及經(jīng)濟主體要有足夠耐心和長遠預期是市場聲譽起作用的條件[12]。而聲譽懲罰機制的啟動需要跨越信息鴻溝，促進質(zhì)量信息流動，解決信息不對稱、不完備問題（吳元元，2012）[13]。張耀輝（2006）認為市場聲譽提升產(chǎn)品和服務質(zhì)量的內(nèi)在機制在于消費者重復購買給企業(yè)帶來額外利潤即質(zhì)量酬金，聲譽是質(zhì)量酬金的一部分，聲譽機制越發(fā)達，越抑制低質(zhì)量[14]。值得注意的是，競爭市場下的價格包含質(zhì)量信息，購買時消費者通過品牌聲譽對產(chǎn)品質(zhì)量進行鑒別從而做出消費選擇（周燕，2016）[15]。通過與法律和管制等機制進行比較，楊居正等（2008）強調(diào)聲譽機制是一種作用范圍廣泛且成本更低的機制。中國缺乏高聲譽品牌的原因在于市場機制不完善和市場競爭不充分[16]。蔡洪濱等（2006）則從動態(tài)角度考察重復博弈均衡，發(fā)現(xiàn)低信任與低質(zhì)量相互作用使得中國企業(yè)信譽陷入低效率陷阱，但長期看，中國市場經(jīng)濟會經(jīng)歷從低效率均衡向高效率均衡演變，但演變時間長短與初始信念、信息清晰度、信譽溢價、提升產(chǎn)品質(zhì)量的相對成本及政府改革力度有關(guān)[17]。

近年來，伴隨網(wǎng)絡交易市場的快速發(fā)展，部分學者開始研究網(wǎng)絡交易平臺市場聲譽與產(chǎn)品和服務質(zhì)量間的關(guān)系。聲譽很大程度上影響消費者對網(wǎng)絡平臺的信任（曾小春，2007）[18]，消費者愿意為信用度高、聲譽好的商家支付較高價格，且進行多次交易，而賣家個人聲譽可增加商品銷量并獲得聲譽“溢價”（李維安等，2007）[19]。在網(wǎng)絡交易環(huán)境下，聲譽通過口碑表現(xiàn)，而口碑即消費者在電子商務交易平臺信用評價系統(tǒng)的反饋評分，信用評價系統(tǒng)匯集商家聲譽、賣方商品售價及銷量等方面數(shù)據(jù)，消費者查看評價以了解商家聲譽（Dellarocas，2003）[20]。為維護聲譽，網(wǎng)絡交易平臺通過第三方支付、信用評價、商盟制度和消費者保障等建立信任機制（王小寧和李琪，2009）[21]。特別是網(wǎng)絡交易平臺大數(shù)據(jù)使商品銷售進入全渠道信息傳播時代，網(wǎng)購是信息流轉(zhuǎn)過程，消費者可瀏覽、搜索、分析及傳播信息，消費者購物時首先在意電商平臺的可靠性及網(wǎng)絡信息真實性，消費者感知風險程度決定其購買決策（朱光婷，2014）[22]。網(wǎng)絡平臺信用評級決定信譽高低，從而決定市場優(yōu)勝劣汰。政府監(jiān)管部門可利用網(wǎng)絡平臺大數(shù)據(jù)形成的信用評級促進聲譽激勵約束機制的運行。因此，網(wǎng)絡交易平臺信任機制的私人秩序?qū)π实拖碌墓仓刃蛴幸欢ǖ奶娲饔茫ㄕ孪驏|，2014）[23]。

綜上，聲譽機制的隱性契約性質(zhì)有助于降低具有信用品屬性產(chǎn)品和服務的交易成本。聲譽機制不僅可引導消費者的購買選擇，還可激勵企業(yè)提供具有良好品質(zhì)的產(chǎn)品和服務。誠然，市場聲譽機制的有效運作取決于相關(guān)制度設計。值得關(guān)注的是，網(wǎng)絡交易平臺上建立的第三方支付、商家信用評價、商盟制度和消費者保障等制度為市場聲譽機制的運作提供了有效的支撐，而互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)信息傳播效率提升對于發(fā)揮市場聲譽機制的功能具有重要的意義。顯然，網(wǎng)絡交易平臺設計的相關(guān)制度是市場自發(fā)秩序形成聲譽機制的關(guān)鍵。

（二）醫(yī)療服務市場競爭環(huán)境下的聲譽激勵機制

關(guān)于市場競爭環(huán)境下聲譽機制是否有助于激勵與約束醫(yī)療服務供給行為方面存在爭議。爭議核心在于醫(yī)療服務市場與一般產(chǎn)品服務市場的差異。理論及經(jīng)驗分析證實了這種分歧。理論的復雜性主要產(chǎn)生于醫(yī)療服務市場的不完備性（Arrow，1963）[24]。面對醫(yī)療服務市場的不完備性，為降低醫(yī)療服務供給方道德風險，醫(yī)療服務市場由非營利性醫(yī)院占主導地位（Gaynor & Haas-Wilson，1998）[25]?！胺菭I利性”向市場傳播一種信息，即醫(yī)院提供醫(yī)療服務不以營利為目的，以此獲取患者信任。然而，關(guān)于哪種產(chǎn)權(quán)性質(zhì)在經(jīng)濟上更有效率，研究結(jié)論存在沖突。部分研究發(fā)現(xiàn)營利性醫(yī)院運營成本更低（Rundall & Lambert，1984）[26]，但也有研究結(jié)論認為營利性醫(yī)院成本更高（Ettner，2001）[27]。還有部分研究發(fā)現(xiàn)，非營利性和營利性醫(yī)院成本沒有差異（Sloan et al.，2001）[28]。許多研究考察了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)對患者健康結(jié)果的影響。其中，部分研究發(fā)現(xiàn)營利性醫(yī)院提供更低質(zhì)量服務（Hartz et al.，1989）[29]，而更多研究卻發(fā)現(xiàn)，在營利性和非營利性醫(yī)院間，醫(yī)療服務質(zhì)量沒有差異（Budetti et al.，2002）[30]。綜合這些研究發(fā)現(xiàn)，“營利性”與“非營利性”向市場傳播的聲譽信息對相應醫(yī)院的激勵和約束作用存在爭議。

自20世紀80年代開始實施改革開放政策，我國向醫(yī)療服務領域不斷引入民營醫(yī)療機構(gòu)。但伴隨民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，爭論始終未停止?；卺t(yī)療服務市場的特殊性，部分學者認為，醫(yī)療服務市場的競爭未必能帶來效率提高和成本降低，強調(diào)醫(yī)療服務應以非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)為主導運營模式。而部分學者認為，民營醫(yī)療機構(gòu)參與市場競爭，市場聲譽的激勵和約束可提高醫(yī)療服務供給效率，降低服務成本，因此政府應制定政策鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)在相同環(huán)境下平等競爭。李文中（2008）提出，為控制醫(yī)方道德風險，可通過引入市場競爭以及發(fā)揮聲譽機制的激勵和約束作用[31]。而建立聲譽機制的關(guān)鍵在于信息有效傳播，應由政府相關(guān)部門建立專門醫(yī)療服務信息平臺，搜集并處理各家醫(yī)院醫(yī)療服務價格和質(zhì)量信息，并向社會公眾公布（孫洛平，2008）[32]。鑒于此，應加快轉(zhuǎn)變政府職能，建立第三方醫(yī)療質(zhì)量評估中介，對醫(yī)療機構(gòu)進行聲譽評價，為公眾選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)提供參考。面對醫(yī)患間存在嚴重談判權(quán)不對稱問題，唐要家和王廣鳳（2008）強調(diào)政府管制并不能從根本上改變這種談判權(quán)不對稱分布帶來的醫(yī)生機會主義行為，醫(yī)患合約設計的核心應當是形成有效的醫(yī)生聲譽激勵機制[33]。而醫(yī)療服務需求的不確定性導致缺少重復消費以淘汰不合格醫(yī)院或醫(yī)生，促使醫(yī)療機構(gòu)行為趨于短期化而不是著眼于長期聲譽的維護（周小梅，2009）[34]。事實上，私立醫(yī)療機構(gòu)一旦建立起聲譽機制，能夠逐漸獲得市場認可（王箐和魏建，2012）[35]。在我國醫(yī)院聲譽社會評價缺失情況下，高山和石建偉（2011）提出建立以患者參與為基礎的“自下而上”聲譽評價體系，除了對以醫(yī)療服務為核心的醫(yī)療技術(shù)評價外，還對醫(yī)院內(nèi)部管理、外部承擔的社會責任以及未來發(fā)展創(chuàng)新等進行綜合評價，以期評價反饋最終回歸于為患者就醫(yī)提供客觀有效的信息[36]。針對目前我國政府主導醫(yī)院聲譽評價的現(xiàn)實，周小梅和劉建玲（2018）認為政府應鼓勵發(fā)展第三方醫(yī)院聲譽評價機構(gòu)，從而使公眾擁有更多的信息獲取渠道，做出最優(yōu)的就醫(yī)選擇[37]。

近年來，隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，部分學者對互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務業(yè)的結(jié)合展開研究。研究發(fā)現(xiàn)，搜索引擎是最主要互聯(lián)網(wǎng)健康信息獲取工具，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正通過變革就診流程、醫(yī)院協(xié)同模式、健康管理方式、藥品服務形式等重構(gòu)醫(yī)療生態(tài)，但公眾對來自網(wǎng)絡的醫(yī)療信息不能進行有效鑒定，依賴程度相對較低（孔維琛，2015）[38]。張浩辰（2016）指出基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智慧醫(yī)療體系將通過兩個機制解決現(xiàn)行醫(yī)療模式缺陷：一是通過引入網(wǎng)絡聲譽評價體系，最大程度降低醫(yī)患間信息不對稱;二是推動醫(yī)療信息資源共享共用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置[39]?；谌裔t(yī)療機構(gòu)實地調(diào)研，王安其和鄭雪倩（2016）發(fā)現(xiàn)移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運用于醫(yī)療服務已基本成熟，能夠顯著降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療服務效率，促進醫(yī)療資源合理配置[40]。

現(xiàn)有研究成果證明，市場聲譽機制在一般產(chǎn)品和服務市場上對引導資源有效配置起到很好的激勵和約束作用。盡管醫(yī)療服務信息不完備和不確定性問題較為突出，但長期看，通過向醫(yī)療服務領域引入民營醫(yī)療機構(gòu)，促進競爭，可有效提高信息傳播效率，讓市場聲譽機制在激勵和約束醫(yī)療服務供給主體行為方面發(fā)揮應有的功能。值得關(guān)注的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)和發(fā)展，提高了醫(yī)療服務信息傳播效率，降低了就醫(yī)者獲取信息的成本，這有助于市場聲譽機制在醫(yī)療服務領域發(fā)揮作用。盡管目前國內(nèi)外學者對于市場聲譽機制在引導醫(yī)療服務資源配置方面的研究成果頗豐，但全面系統(tǒng)研究放松管制等醫(yī)改政策推進過程中，如何通過促進醫(yī)療服務領域的競爭提高信息傳播效率，并借此發(fā)揮市場聲譽機制在配置醫(yī)療服務資源方面作用的研究尚顯欠缺。

三、醫(yī)療服務政府管制、放松管制與市場聲譽間關(guān)系研究

多數(shù)學者認同政府管制是為克服醫(yī)療服務市場中的不完備性，但對于政府管制內(nèi)容也存在爭議。對管制機制設計問題上，Kumaranayake（1997）認為管制制度不完善會導致管制失靈。因此，管制制度的設計和管制能力提升是關(guān)鍵。且這種政府干預將隨著不同制度以及管制能力的變化而調(diào)整[41]。Justin Waring et al.（2010）以英國醫(yī)療服務管制體系為研究對象，分析英國在對醫(yī)療服務業(yè)進行市場化和公共管理改革過程中，行業(yè)自律管制不斷削弱，而政府管制得到強化。改變了控制和引導醫(yī)生行為和績效的機制，同時也重構(gòu)了醫(yī)療行業(yè)、政府、公眾和患者間的關(guān)系[42]。發(fā)達國家醫(yī)改實踐說明，在通過市場聲譽激勵和約束醫(yī)療服務供給主體行為的同時，實施相應管制約束，對醫(yī)療服務業(yè)有序發(fā)展產(chǎn)生一定引導作用。然而，由于管制不同程度上會限制醫(yī)院發(fā)展，且管制過程本身也會發(fā)生相應交易成本。管制導致醫(yī)療服務出現(xiàn)短缺。因此，對醫(yī)院進行管制的方法在許多國家已開始遭到質(zhì)疑，出現(xiàn)了從管制約束方法轉(zhuǎn)向以市場激勵為基礎的改革。在美國，20世紀90年代后期，醫(yī)療服務業(yè)管制效果不斷減弱，最終導致放松管制。根據(jù)Robin Allen & Paul Gertler（1991）的研究結(jié)論，多年管制實踐說明，在醫(yī)院生產(chǎn)能力和醫(yī)療服務費率管制背后存在著使醫(yī)院成本快速膨脹的驅(qū)動力。費率管制對醫(yī)療服務支出沒有很大影響[43]。在20世紀80年代初期實施管制后，醫(yī)院成本膨脹與通貨膨脹間的缺口沒有太大變化。這是因為，醫(yī)療服務業(yè)管制存在著與其他被管制產(chǎn)業(yè)一樣的激勵問題。為此，美國開始向醫(yī)療服務市場引入競爭以加強醫(yī)院的成本意識。競爭性進入迫使低效率醫(yī)院改變運營模式、出售或關(guān)閉。鑒于政府管制失靈，不少發(fā)達國家政府在醫(yī)療服務領域開始實施放松管制政策。

面對醫(yī)療費用和服務質(zhì)量控制等問題，我國部分學者就管制內(nèi)容和手段等展開研究。鑒于醫(yī)療服務支付體系的特殊性，謝子遠等（2005）通過分析醫(yī)療服務產(chǎn)品的異質(zhì)性、不可逆轉(zhuǎn)性及服務過程中嚴重信息不對稱，認為醫(yī)療服務市場需引入“第三方購買”以解決信息不對稱問題[44]。而李永強和朱宏（2014）指出信息不對稱下個體消費者處于弱勢，政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務和藥品價格管制有其必要性[45]。為避免管制失靈，劉穎和楊健（2016）從監(jiān)管合法性和民主性角度提出政府監(jiān)管機構(gòu)必須與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“管辦分離”，才能保證監(jiān)管機構(gòu)及其從業(yè)人員保持獨立性，防止“管制俘獲”[46]。而基于醫(yī)療服務領域各方利益主體間的關(guān)系主要借助契約進行約束，費太安（2013）以不完全契約理論作為分析框架，提出針對契約不完全程度分領域分層次劃分政府與市場的邊界[47]。

觀察管制政策實施效果發(fā)現(xiàn)，盡管政府對醫(yī)療服務業(yè)實施管制是為矯正市場失靈，但多年來“看病難，看病貴”等醫(yī)療領域的突出問題讓部分學者開始反思政府管制必要性和科學性，提出醫(yī)療服務業(yè)應實施放松管制政策。

研究發(fā)現(xiàn)，市場聲譽和管制都是維持市場經(jīng)濟秩序的基本手段，兩者間存在交互作用。但過多管制會“擠出”市場聲譽發(fā)揮作用的空間，甚至會影響聲譽體系的建立和發(fā)展（楊居正等，2008）[16]。李鵬飛等（2006）的分析表明，當存在醫(yī)療服務價格管制時，若管制機構(gòu)無法完全約束醫(yī)生收取其他相關(guān)費用，則必定會導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”等規(guī)避價格管制行為[48]。因此，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制改革需同時放松對醫(yī)療服務價格管制。從政府與市場關(guān)系角度，龔秀全（2010）提出醫(yī)療服務領域中只有政府與市場合作協(xié)調(diào)，才能在發(fā)揮市場配置資源效率的基礎上盡可能減少市場失靈和政府失靈，但促進政府與市場合作協(xié)調(diào)需要相應的機制保障[49]。朱恒鵬（2010）強調(diào)我國要走出“看病貴”困境，應實施放松管制政策，取消價格管制、消除公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷以實現(xiàn)醫(yī)療服務市場的充分競爭[50]。就政府各種控制醫(yī)療費用失效的事實，姚宇（2014）認為根本原因在于醫(yī)療服務提供方和費用支付方都沒有控費的動力和壓力，應構(gòu)建以患者為主體的有效控費機制，在向醫(yī)療服務領域引入競爭情況下，政府相關(guān)部門不再對醫(yī)院控制醫(yī)療費用水平提出無效要求[51]。薛大東（2015）認為在政府主導的醫(yī)療服務供給體制中，醫(yī)療機構(gòu)聲譽并非市場自發(fā)秩序形成，這在很大程度上會阻礙聲譽機制的激勵約束功能。為更好地發(fā)揮市場聲譽機制，必須重構(gòu)醫(yī)療服務供給體制[52]。

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展成為政府管制“真空”地帶。誠然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一方面反映新技術(shù)突破政府進入管制壁壘，為醫(yī)療服務供求方創(chuàng)造市場機會，但另一方面互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對政府管制提出挑戰(zhàn)，為維護平臺聲譽尚需行業(yè)自律管制和政府干預的協(xié)同作用（Bruce Merlin Fried et al.，2000）[53]。David & Atul（2000）分析互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療質(zhì)量信息傳播的積極作用，認為互聯(lián)網(wǎng)提供了低成本、標準化平臺，打破了收集有用質(zhì)量信息并向患者及相關(guān)群體傳播的壁壘[54]。但醫(yī)療服務質(zhì)量信息的復雜性及互聯(lián)網(wǎng)突破地域限制，對醫(yī)療服務質(zhì)量管制提出新的挑戰(zhàn)。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管制機制尚未建立，患者面臨一定風險（趙大仁等，2016）[55]。張山、馬騁宇、鄭云珩（2019）提出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺對患者就醫(yī)起到引導作用，為確保線上醫(yī)療信息的真實性，政府應加強在線醫(yī)療服務信息管制[56]。

部分研究表明，我國醫(yī)療服務業(yè)仍存在政府過度干預，醫(yī)療服務供給壟斷性限制了患者選擇;醫(yī)療服務價格管制抑制了供給方追求長期收益的動力;“管辦不分”的政府管制機制阻礙信息高效傳播，抑制市場聲譽機制的激勵和約束功能。我國醫(yī)改實踐表明，直接經(jīng)濟管制未從根本上改變醫(yī)療供給方激勵機制。這一方面導致管制低效率，另一方面也扭曲了市場聲譽機制。因此，研究如何通過放松管制，優(yōu)化我國現(xiàn)有醫(yī)療服務管制機制，在提高管制效率的同時，更好地發(fā)揮市場聲譽機制對醫(yī)療供給方的激勵和約束作用顯得尤為重要。

四、研究評述

綜上分析，盡管國內(nèi)外大量成果圍繞醫(yī)改及醫(yī)療服務市場聲譽和管制機制展開研究，但仍存在值得進一步探討的領域。

其一，國外學者主要從醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、市場競爭及管制機制的激勵作用等角度研究醫(yī)改問題。從研究結(jié)論看，醫(yī)療服務交易的復雜性導致部分研究結(jié)論存在分歧。這反映醫(yī)改研究具有一定挑戰(zhàn)性。國內(nèi)學者就醫(yī)改政策也不乏各種爭議，焦點主要集中在：醫(yī)療服務業(yè)是否適合引入民營醫(yī)療機構(gòu)？醫(yī)療服務業(yè)引入競爭是否有助于控制醫(yī)療費用及改善服務質(zhì)量？政府是否需對醫(yī)療服務實施管制？如果管制機制是維護醫(yī)療服務供給主體聲譽不可或缺的制度安排，如何優(yōu)化管制機制？等等。這些研究成果為我國醫(yī)改方向提供了很好的思路。誠然，發(fā)達國家醫(yī)改經(jīng)驗值得借鑒，但對轉(zhuǎn)型期我國醫(yī)療服務業(yè)而言，有其特殊的制度和政策背景。因此，研究我國醫(yī)改政策取向可為深化醫(yī)改提供參考。

其二，聲譽機制功能發(fā)揮需要相關(guān)信息的有效傳播，且聲譽機制在一般產(chǎn)品和服務市場中對供給主體產(chǎn)生較強的激勵和約束作用。鑒于醫(yī)療服務業(yè)的信息不對稱和不確定等特征，較多成果認同政府對醫(yī)療服務業(yè)實施管制可彌補市場失靈。然而，國內(nèi)外醫(yī)改實踐證明，醫(yī)療服務管制一定程度降低了相關(guān)信息傳播效率，抑制了市場聲譽機制本應發(fā)揮的功能。且受資源及政府執(zhí)政能力約束導致管制效率低下。鑒于此，研究放松管制下聲譽機制對醫(yī)療服務供給主體的激勵和約束尤為重要。國外不少學者對市場聲譽機制的激勵和約束功能有較深入研究，尤其是發(fā)達國家市場經(jīng)濟發(fā)展歷史較長，在較成熟市場環(huán)境下，供給主體較注重良好聲譽的建立和維護。但就醫(yī)療服務市場自發(fā)秩序形成聲譽機制與管制機制間互補和替代關(guān)系的研究尚較少。從國內(nèi)研究現(xiàn)狀看，較多成果研究引入市場競爭對醫(yī)療服務業(yè)效率和質(zhì)量提升的積極作用，但就醫(yī)改背景下政府放松管制對醫(yī)療服務信息傳播效率的影響，以及信息傳播如何促進市場聲譽機制功能的發(fā)揮，繼而激勵和約束醫(yī)療服務供給主體，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。

其三，國內(nèi)外學者已開始關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢，并提出這種跨區(qū)域醫(yī)療服務提供方式一方面改變了醫(yī)療服務組織形式，另一方面可能給政府管制帶來新課題。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息傳播對聲譽機制功能發(fā)揮的作用，研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聲譽機制形成機理以及相應管制機制改革是有待開拓的研究領域。

其四，從國內(nèi)研究現(xiàn)狀看，雖有學者以?。ㄗ灾螀^(qū)）或市的醫(yī)療服務業(yè)為研究對象，跟蹤研究醫(yī)療服務業(yè)改革。但針對不同市場和管制制度環(huán)境研究醫(yī)療服務供給主體聲譽機制尚不多見。

綜上，國內(nèi)外學者關(guān)于公立與私立醫(yī)療機構(gòu)、競爭與管制等醫(yī)改政策效果的研究均有豐富成果，但研究結(jié)論尚有爭議。我國經(jīng)濟處于轉(zhuǎn)型期，政府管制主導下醫(yī)療服務市場聲譽機制尚不成熟，地域差異大，且醫(yī)改歷時短。在此背景下，研究激勵和約束醫(yī)療服務供給主體聲譽機制更具復雜性和探索性。

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