陳曉旭，聶春杰，葛艷慧，杜書章（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）近年來在國內(nèi)發(fā)展迅速，秉承“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，PIVAS 在保障患者安全合理用藥方面發(fā)揮重要作用[1-2]。PIVAS 工作流程繁雜、易發(fā)生差錯(cuò)，若差錯(cuò)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能造成嚴(yán)重后果[3]。PIVAS 各流程具有工作重復(fù)率高的特點(diǎn)，使得信息化、智能化在提升PIVAS 工作效率及工作質(zhì)量中具有較大優(yōu)勢[4-7]。

為提升PIVAS 工作質(zhì)量及效率，2017年本院鄭東院區(qū)引進(jìn)一系列智能設(shè)備，如智能貼簽系統(tǒng)（簡稱貼簽機(jī)）、智能藥物存儲系統(tǒng)（簡稱智能藥柜）、智能分揀系統(tǒng)（簡稱分揀機(jī)）、智能物流運(yùn)輸系統(tǒng)、掌上電腦（PDA）等，擬建立智能化PIVAS。另外，本院還引入了PIVAS 安全用藥信息管理平臺（information management platform of drug safety in PIVAS，PIVAS-IM），用于醫(yī)囑審核與信息管理，初步實(shí)現(xiàn)了本院鄭東院區(qū)PIVAS（簡稱本院PIVAS）的信息化與智能化，主要工作流程與信息傳遞如圖1所示。信息化、智能化管理實(shí)現(xiàn)了本院PIVAS 統(tǒng)排、統(tǒng)配的工作模式，在一定程度上解放了人力，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于軟、硬件兼容性差、信息流向復(fù)雜，常出現(xiàn)設(shè)備故障、數(shù)據(jù)異常等嚴(yán)重問題，且設(shè)備故障需要依賴工程師解決，耗時(shí)長，PIVAS 工作人員常常需要加班。因此急需優(yōu)化醫(yī)囑信息處理，提高各設(shè)備穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)工作效率與工作質(zhì)量的提升?，F(xiàn)將本院PIVAS 信息化、智能化實(shí)踐中遇到的問題及優(yōu)化措施介紹如下。

1 干預(yù)背景

收集本院2017年8月—2018年5月PIVAS差錯(cuò)登記本、設(shè)備故障登記表、電話咨詢記錄本、PIVAS 排班表及崗位說明等資料。回顧性總結(jié)本院PIVAS 信息化、智能化實(shí)踐中存在主要問題，報(bào)道如下。

1.1 醫(yī)囑統(tǒng)排計(jì)算時(shí)間長，設(shè)備故障率高、智能貼簽排藥效率低

如圖1所示，貼簽機(jī)與智能藥柜分別接收PIVAS-IM 醫(yī)囑，貼簽機(jī)根據(jù)批次-溶媒名稱-藥品名稱的順序運(yùn)算生成統(tǒng)排號；智能藥柜按照藥品名稱統(tǒng)排后匹配貼簽機(jī)生成的統(tǒng)排號。整個(gè)過程，醫(yī)囑信息流向復(fù)雜，統(tǒng)排速度慢，設(shè)備常發(fā)生藍(lán)屏、死機(jī)、數(shù)據(jù)飄移等故障。主要原因：①貼簽機(jī)與智能藥柜內(nèi)存空間小，運(yùn)算速度慢；②貼簽機(jī)、智能藥柜保留歷史醫(yī)囑，進(jìn)一步減少內(nèi)存，降低運(yùn)算速度；③ 智能藥柜需匹配貼簽機(jī)生成的統(tǒng)排號，一旦貼簽機(jī)故障，智能藥柜也無法正常運(yùn)行；④ 藥品擺放順序與取藥順序不一致，增加了取藥人員的無效走動。

圖1 優(yōu)化前PIVAS 的工作流程及信息傳遞Fig 1 Flow chart of PIVAS information transfer before the optimization

1.2 分揀機(jī)工作效率低、易出錯(cuò)

本院智能分揀系統(tǒng)主要采用二維碼識別、格柵式履帶傳輸。工作人員將輸液標(biāo)簽朝上放在傳輸帶上，紅外探頭識別二維碼后，相應(yīng)科室籃筐位置處的撥片將液體撥入筐中并計(jì)數(shù)[8]。影響差錯(cuò)率及工作效率原因如下：① 撥片長度大于100 mL 規(guī)格溶媒的長度，50 mL/100 mL 規(guī)格的溶媒質(zhì)量輕、體積小，若與前一袋液體距離較近時(shí)，易被連帶撥入同一筐中，發(fā)生串科；② 受紅外探頭掃描靈敏度及標(biāo)簽二維碼識別率的限制，若標(biāo)簽粘貼不平整或位置不佳時(shí)，會掃描失敗；③ 分揀機(jī)接收醫(yī)囑后，不能實(shí)時(shí)更新，無法識別后期更改狀態(tài)的醫(yī)囑，產(chǎn)生系統(tǒng)數(shù)量與實(shí)際數(shù)量不一致的情況。

1.3 核對、調(diào)配過程易出錯(cuò)

本院PIVAS 引入PDA 及潔凈區(qū)電腦，用掃碼替代人工簽字。潔凈區(qū)電腦類似PDA，可內(nèi)嵌于操作臺，與掃描槍相比，提高潔凈層級，縮短操作動線。在核對、調(diào)配、成品復(fù)核環(huán)節(jié)，工作人員核對后掃碼，掃描成功會顯示綠色文本框“掃描成功”，若掃描失敗會顯示紅色文本框“掃描失敗”。實(shí)踐中出錯(cuò)的主要原因：① 核對人員速度較快時(shí)，界面信息一閃而過，不能及時(shí)看到異常信息；② 調(diào)配倉中無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境差，潔凈區(qū)電腦反應(yīng)慢，常出現(xiàn)數(shù)據(jù)回傳失敗，有時(shí)配液人員調(diào)配完畢才發(fā)現(xiàn)藥品顯示停囑。

1.4 病區(qū)咨詢電話多，處理糾紛耗時(shí)長

電話交流是PIVAS 與臨床科室的主要溝通方式。病區(qū)電話主要是護(hù)士詢問藥品是否配制、藥品何時(shí)送達(dá)、藥品是否可退、藥品輸注條件及PIVAS 錯(cuò)誤追責(zé)等，還有少數(shù)是醫(yī)師詢問用藥方案、藥物申領(lǐng)等問題。長時(shí)間通話影響醫(yī)囑審核進(jìn)程，降低整體工作效率[9]。且一旦出現(xiàn)輸液相關(guān)責(zé)任糾紛，常需要借助監(jiān)控查因，耗時(shí)長。

例如：2018年3月，本院腫瘤病區(qū)12 點(diǎn)致電反應(yīng)，某患者的注射用泮托拉唑（商品名：韋迪）為淺褐色。病區(qū)護(hù)士認(rèn)為是PIVAS 人員的配液失誤，要求PIVAS 重新調(diào)配。查詢PIVAS-IM操作記錄，找到相應(yīng)配液人員及配液時(shí)間，調(diào)取相應(yīng)監(jiān)控，觀察配液流程無誤；計(jì)算從配液到病區(qū)接收時(shí)間為38 min，而從病區(qū)接收至護(hù)士致電間隔約3.5 h（該藥品穩(wěn)定性差，要求配置后4 h內(nèi)輸注）。最終查明是護(hù)士未及時(shí)為患者輸液導(dǎo)致，損失應(yīng)由該病區(qū)承擔(dān)，整個(gè)過程花費(fèi)大量精力與時(shí)間。

2 干預(yù)措施

2.1 優(yōu)化貼簽、排藥流程的醫(yī)囑信息處理

研發(fā)PIVAS-IM 自定義醫(yī)囑統(tǒng)排計(jì)算功能；用PIVAS-IM 備份醫(yī)囑記錄，貼簽機(jī)與智能藥柜只存儲當(dāng)日醫(yī)囑，減少內(nèi)存消耗；采用醫(yī)囑信息傳遞模式互斥原則，靈活切換人工與智能模式，若設(shè)備故障，可即刻啟動人工統(tǒng)排模式。

2.2 優(yōu)化分揀機(jī)功能、加強(qiáng)人員培訓(xùn)

培訓(xùn)分揀人員知曉分揀機(jī)原理，放置液體時(shí)注意間隔，使兩袋液體至少保持一個(gè)撥片的長度；分揀機(jī)增加一個(gè)紅外探頭，變?yōu)殡p掃描模式增加掃描覆蓋率；優(yōu)化貼簽機(jī)的標(biāo)簽設(shè)計(jì)，增大標(biāo)簽二維碼面積，提高識別率；將PIVAS-IM 查詢頁面嵌入分揀機(jī)，直接從PIVAS-IM 獲取醫(yī)囑實(shí)時(shí)狀態(tài)，便于識別更改批次、停囑等信息。

2.3 優(yōu)化PDA 與潔凈區(qū)電腦的提醒功能

添加震動提醒，將單純的視覺提醒變?yōu)橐曈X與觸覺的雙重提醒，避免藥師錯(cuò)過提醒；用顏色區(qū)分不同種類異常提醒，如藥品停囑為紅色警示框；更改批次為紫色警示框；無法計(jì)費(fèi)為黃色警示框等，便于藥師快速區(qū)分；添加流程限制功能：即前一流程未操作則不能進(jìn)行當(dāng)前操作（如圖2），如：未掃描“核對”的醫(yī)囑在掃描“配液”時(shí)，紅色警示“該藥品未核對”。

圖2 優(yōu)化后的PIVAS 信息流向及工作流程圖（注：紅色部分為優(yōu)化部分）Fig 2 Flow chart of PIVAS information flow and procedure after the optimization（Note：the red part is the optimized part）

對潔凈區(qū)電腦的優(yōu)化同PDA，添加不同顏色區(qū)分異常提醒；添加流程限制功能，未核對的醫(yī)囑無法進(jìn)行配液掃描和計(jì)費(fèi)；將潔凈區(qū)計(jì)算機(jī)的無線網(wǎng)絡(luò)改為有線傳輸，加快設(shè)備反應(yīng)速度。

2.4 減少病區(qū)電話咨詢

信息處理流程優(yōu)化后，各流程數(shù)據(jù)反饋給PIVAS-IM，使得本院PIVAS 全流程可追溯。為減少病區(qū)電話問詢，我們研發(fā)病區(qū)護(hù)士站PIVASIM 信息追溯系統(tǒng)，并在頁面顯示輸液相關(guān)信息（如成品輸液有效期、保存條件、輸注條件等）（見圖3）。另外，將PIVAS-IM 信息追溯系統(tǒng)信息同步到PDA，掃描標(biāo)簽即可實(shí)現(xiàn)患者輸液信息的移動查詢（見圖4）。

圖3 PIVAS-IM 智能信息追溯系統(tǒng)界面示例Fig 3 Example of interface of intelligent information traceability system

圖4 PDA 智能信息追溯系統(tǒng)界面示例Fig 4 Example of interface of PDA intelligent information traceability system

2.5 效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析

從PIVAS-IM 導(dǎo)出2017年8月—2019年12月期間醫(yī)囑各流程的數(shù)據(jù)明細(xì)，選取各流程優(yōu)化前、后3 ～5 個(gè)月的數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS 軟件，數(shù)據(jù)以x±SE表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 干預(yù)效果

3.1 智能化貼簽、排藥流程

3.1.1 信息處理與工作效率變化 優(yōu)化后，PIVAS-IM 負(fù)責(zé)醫(yī)囑統(tǒng)排，減輕了對智能設(shè)備的依賴性。貼簽機(jī)、智能藥柜與PIVAS-IM 兼容性良好，信息流向簡單（如圖2）。優(yōu)化前（2017年8—12月），貼簽機(jī)統(tǒng)排耗時(shí)約15 min，優(yōu)化后，PIVAS-IM 一鍵統(tǒng)排僅需1 ～2 s；優(yōu)化前貼簽機(jī)故障（數(shù)據(jù)丟失、藍(lán)屏、死機(jī)、數(shù)據(jù)重復(fù)等）共發(fā)生27 次，智能藥柜數(shù)據(jù)漂移（與貼簽機(jī)統(tǒng)排號匹配失敗、醫(yī)囑數(shù)量不一致）、卡機(jī)等共計(jì)發(fā)生31 次；優(yōu)化后一年多未再發(fā)生設(shè)備故障及數(shù)據(jù)異常。

分別以2017年8—12月及2018年1—5月作為對照組與優(yōu)化組，取第1 批醫(yī)囑的貼簽、排藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。與對照組相比，優(yōu)化組耗時(shí)縮短（P＜0.01），差錯(cuò)率降低（P＜0.01），詳見表1。

表1 優(yōu)化前后智能貼簽、排藥情況對比Tab 1 Intelligent labeling and drug dispensing before and after the optimization

3.1.2 不同批次智能貼簽與人工貼簽的對比 本院PIVAS 根據(jù)住院患者輸液執(zhí)行時(shí)間及輸液順序，在保證輸液穩(wěn)定性和及時(shí)配送的前提下將配液劃分為6 個(gè)批次。為進(jìn)一步探討智能貼簽的影響因素、優(yōu)化人力資源配置，本文對優(yōu)化后不同批次智能貼簽及人工統(tǒng)排貼簽耗時(shí)進(jìn)行對比，各組抽取2000 張醫(yī)囑，結(jié)果見表2。

表2 不同批次智能貼簽與人工貼簽情況對比Tab 2 Intelligent labeling and manual labeling for different batches

3.2 智能分揀流程

以2017年8—12月、2019年1—4月作為對照組（n＝10 419）與優(yōu)化組（n＝10 790），結(jié)果優(yōu)化組分揀耗時(shí)由（4.28±0.20）s 縮短至（2.33±0.13）s（P＜0.01）；差錯(cuò)率由（0.111±0.018）%降低至（0.013±0.002）%（P＜0.01）。

3.3 核對及配液流程

以2017年8—12月及2019年1—4月作為對照組與優(yōu)化組，PDA 及潔凈電腦功能優(yōu)化后，未再出現(xiàn)停囑醫(yī)囑配液的狀況。與對照組相比，調(diào)配前核對差錯(cuò)率由（0.139±0.020）%降至（0.028±0.001）%，（P＜0.01）；配液差錯(cuò)率由（0.126±0.015）%降至（0.073±0.006）%（P＜0.05）。

3.4 病區(qū)電話咨詢

優(yōu)化后，病區(qū)實(shí)現(xiàn)患者輸液信息即時(shí)查詢，護(hù)士電話問詢大大減少。以2018年1—5月和2019年8—12月作為對照組與優(yōu)化組，與對照組相比，優(yōu)化組日均電話量由43降至11（P＜0.01）。

3.5 PIVAS 整體工作效率

以2017年8—12月與2019年8—12月作為對照組和優(yōu)化組，統(tǒng)計(jì)PIVAS 每日科室整體工作時(shí)間段，在崗人數(shù)及日工作量，以日工作量除以PIVAS 在崗人員工作總時(shí)長作為人均每小時(shí)工作量。與對照組相比，優(yōu)化組人均每小時(shí)工作量提升約25.68%（P＜0.01），見表3。

表3 優(yōu)化前后工作效率與人力資源配置Tab 3 Efficiency and human resource allocation before and after the optimization

4 討論

“統(tǒng)排、統(tǒng)配”是提升PIVAS 工作效率、節(jié)約藥品及耗材的重要工作模式[10]，前幾年，PIVAS常借助打印統(tǒng)藥單、人工標(biāo)簽排序等方式實(shí)現(xiàn)[10-12]。隨著信息化發(fā)展，市面上大多貼簽機(jī)可統(tǒng)排貼簽。但智能設(shè)備內(nèi)存小、統(tǒng)排運(yùn)算模式固定、速度慢，往往不能滿足需求。智能貼簽、排藥也是該研究優(yōu)化的重點(diǎn)，相比于智能設(shè)備，PIVAS-IM 強(qiáng)大的搜索引擎和服務(wù)器，更適合醫(yī)囑數(shù)據(jù)運(yùn)算與存儲，優(yōu)化后，PIVAS-IM 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑自定義統(tǒng)排，利用PIVAS-IM 將統(tǒng)排取藥順序與藥品擺放順序設(shè)為一致，減少藥師無效走動，進(jìn)一步提升排藥效率與準(zhǔn)確度。我們在分析中發(fā)現(xiàn)智能貼簽效率與各批次的醫(yī)囑數(shù)量和溶媒種類有關(guān)。如表2所示，第6 批醫(yī)囑數(shù)量雖然與第3 批相近，但第6 批主要是抗菌藥物時(shí)間針，溶媒種類較單一（大多為100 mL 0.9%氯化鈉注射液）；第3 批主要為化療藥，溶媒種類多，而每次更換溶媒，貼簽機(jī)都要減速停止，因此第6 批耗時(shí)比第3 批明顯縮短。對于醫(yī)囑量少且需頻繁更換溶媒的第4/第5 批，智能貼簽速度甚至比人工慢；因此后期采用人工與智能貼簽靈活結(jié)合，進(jìn)一步提升整體效率、優(yōu)化資源配置。這些結(jié)果也提示，對于工作量較小的PIVAS，如僅調(diào)配化療藥及腸外營養(yǎng)的PIVAS，購買貼簽設(shè)備時(shí)需權(quán)衡花費(fèi)與收益。

優(yōu)化分揀機(jī)功能及標(biāo)簽設(shè)計(jì)，明顯提升了分揀效率及準(zhǔn)確率，與智能物流運(yùn)輸系統(tǒng)搭配使得配送更及時(shí)。本院PIVAS 內(nèi)部設(shè)立三個(gè)智能物流運(yùn)輸站點(diǎn)，任意科室分揀完畢，可即時(shí)通過物流小車配送至病區(qū)，而無需等待數(shù)個(gè)病區(qū)分揀完畢一起人工配送，節(jié)省人力并縮短成品輸液存放時(shí)間。但目前尚未實(shí)現(xiàn)智能物流系統(tǒng)與PIVAS-IM 的信息對接，若配送異常，需要借助物流系統(tǒng)軟件查詢。

PDA、潔凈區(qū)電腦及二維碼技術(shù)是實(shí)現(xiàn)PIVAS全流程可追溯的必要條件[13-14]。異常提醒功能的強(qiáng)化與流程限制，明顯降低了差錯(cuò)率。病區(qū)PIVASIM 信息追溯系統(tǒng)與PDA 輸液信息移動查詢功能可解決大部分護(hù)士的電話咨詢，明顯減少電話數(shù)量，還藥師更多精力于專業(yè)工作。但目前本院尚未實(shí)現(xiàn)PIVAS-IM 與移動護(hù)理信息對接，PIVAS-IM 無法獲取患者輸液的執(zhí)行時(shí)間。實(shí)現(xiàn)PIVAS-IM 與移動護(hù)理信息對接，保障患者及時(shí)輸液、監(jiān)控患者輸液全過程，是下一步亟待解決的重點(diǎn)。

工作效率的提升，使本院PIVAS 在保證輸液按時(shí)送達(dá)病區(qū)的情況下，1 批配液開始時(shí)間推后15 min，優(yōu)化了上班時(shí)間段。另外，優(yōu)化后，PIVASIM 接管統(tǒng)排計(jì)算，審方人員審核醫(yī)囑（15：00—16：00）結(jié)束后一鍵操作，無需受制于貼簽機(jī)、智能藥柜，貼簽、排藥與核對工作可同時(shí)進(jìn)行，進(jìn)一步優(yōu)化了PIVAS 工作時(shí)間段。

綜上，智能化程度越高，對設(shè)備的依賴性就越強(qiáng)，一旦設(shè)備故障影響巨大，且我國PIVAS 信息化、智能化處于快速發(fā)展階段，市面上信息化軟件與智能設(shè)備尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，兼容性欠缺，很多設(shè)備在購入后直接應(yīng)用并不能滿足需求。因此，在實(shí)踐過程中，不斷總結(jié)問題并持續(xù)優(yōu)化，使設(shè)備穩(wěn)定運(yùn)行，做好人機(jī)互動，探索出適合醫(yī)院的工作模式，是為患者安全用藥及醫(yī)院藥事管理提供支持的重要手段。