孫子瑞，陳同峰，韓宇，江繼承，蔣亞鵬，張靜，高傳玉，劉煜昊

隨著人民生活水平提高及人口老齡化，心血管疾病患病率持續(xù)增長(zhǎng)。據(jù)估計(jì)，到2030年，中國(guó)急性心肌梗死（AMI）患者將從2010年的810 萬(wàn)增至2 260 萬(wàn)[1]。室間隔穿孔是AMI 最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能不全和心原性休克等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，AMI 患者中室間隔穿孔的總發(fā)生率約為0.2%～2.0%，其中前間隔發(fā)生的室間隔穿孔較為常見(jiàn)，占66%～78%，后間隔穿孔占17%～22%。與前間隔穿孔相比，后間隔穿孔時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，穿孔特征更為復(fù)雜，瓣膜結(jié)構(gòu)受到的影響更大[2-4]。目前，有關(guān)前間隔與后間隔穿孔患者的臨床特征及介入封堵術(shù)效果的相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析我院心臟中心67例室間隔穿孔患者，對(duì)不同部位室間隔穿孔患者的臨床特征及介入封堵治療效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

研究對(duì)象、分組和研究方法：2015年1 月至2020年5 月我院心臟中心共收治室間隔穿孔患者103例，其中3 周內(nèi)死亡28例，67例行介入封堵治療的患者被回顧性納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸骨左緣第3～4 肋間聞及全收縮期雜音；（2）超聲心動(dòng)圖檢查多切面證實(shí)存在室間隔連續(xù)性中斷，或左心室造影證實(shí)有左向右分流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）二尖瓣中大量反流；（2）術(shù)前循環(huán)不穩(wěn)定或多器官功能衰竭；（3）術(shù)前存在嚴(yán)重的感染；（4）需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)或因其他原因需要心外科手術(shù)等情況；（5）室間隔穿孔直徑＞20 mm；（6）其他情況致預(yù)期壽命不足1年的患者。所有入選患者按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）左心室心肌17分段法[5]將穿孔位置分為前間隔組（n=44）和后間隔組（n=23）。前間隔包括室間隔心尖段、前間隔中段及前間隔基底段；其他間隔位置均為后間隔[5]。分析兩組患者基線(xiàn)、術(shù)中、術(shù)后資料及術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果。

介入封堵方法：所有入組患者先期行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確罪犯血管并進(jìn)行血運(yùn)重建處理。根據(jù)既往研究結(jié)果，室間隔穿孔介入封堵時(shí)機(jī)最好延長(zhǎng)至心肌梗死后2～3 周進(jìn)行[6-7]，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不太穩(wěn)定的患者可給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、左心室輔助裝置等輔助治療[8]，因此，本組所有患者介入封堵時(shí)間均為心肌梗死發(fā)作3 周后進(jìn)行。具體手術(shù)方法為：（1）穿刺股動(dòng)脈和股靜脈；（2）左心室造影：股動(dòng)脈送入6 F 豬尾導(dǎo)管至左心室，在左前斜35°～60°投照角度下進(jìn)行，觀(guān)察穿孔位置、大小及室壁瘤等情況；（3）建立軌道：6 F JR4 導(dǎo)管指引下泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)穿孔至右心室并送入肺動(dòng)脈，股靜脈送入多功能導(dǎo)管，行右心導(dǎo)管檢查，圈套器抓捕泥鰍導(dǎo)絲，建立軌道；（4）送入輸送鞘管至左心室側(cè)，按照“穿孔直徑+10 mm”原則選擇室間隔缺損封堵傘（A7B3 高10 mm，上海形狀記憶合金材料有限公司），定位封堵傘后打開(kāi)左右傘盤(pán)，重復(fù)左心室造影確認(rèn)封堵效果，術(shù)中通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估封堵傘位置、形態(tài)及周邊瓣膜反流等情況后釋放封堵傘。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。定量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述。分類(lèi)資料以例數(shù)和百分比描述。不符合正態(tài)分布的定量資料及有序分類(lèi)資料的組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；二分類(lèi)資料采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，生存曲線(xiàn)用Kaplan-Meier 法，并用log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前基線(xiàn)資料比較（表1）：與前間隔組相比，后間隔組二尖瓣、三尖瓣反流面積更大，收縮壓、舒張壓較低，N 末端B 型利鈉肽原對(duì)數(shù)值較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。前間隔組罪犯血管100%為左前降支，后間隔組罪犯血管以右冠狀動(dòng)脈為主（60.87%）。兩組其余基線(xiàn)資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)前基線(xiàn)資料比較[例(%)]

兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)中和術(shù)后資料比較：67例患者中，手術(shù)失敗4例，其中前間隔組2例，原因均為心臟破裂；后間隔組2例，1例因術(shù)中反復(fù)心室顫動(dòng)而放棄封堵，1例封堵器脫落轉(zhuǎn)外科治療。兩組介入封堵術(shù)成功的患者（前間隔組42例，后間隔組21例）在手術(shù)時(shí)間、X 線(xiàn)輻射量、封堵器直徑等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。封堵術(shù)后，后間隔組的二尖瓣反流面積仍明顯大于前間隔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；兩組術(shù)后殘余分流、重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、術(shù)后三尖瓣反流面積等資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體情況見(jiàn)表2。63例手術(shù)成功患者中，院內(nèi)死亡7例（11.11%）。前間隔組6例(14.29%）死亡，其中4例因二尖瓣、三尖瓣大量反流引起心功能衰竭，最終死亡；2例嚴(yán)重溶血，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。后間隔組1例（4.76%）患者于術(shù)后第二天因突發(fā)心臟驟停而死亡。兩組患者的院內(nèi)死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組介入封堵術(shù)成功的患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

患者出院后的隨訪(fǎng)結(jié)果：56例出院患者均完成隨訪(fǎng)，其中前間隔組36例，后間隔組20例，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為447.5（860.0）d。兩組在再次住院率及新發(fā)腦梗死、腦出血、二次冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具體情況見(jiàn)表3。Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)分析顯示，兩組的遠(yuǎn)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1。

表3 患者出院后的隨訪(fǎng)結(jié)果[例(%)]

圖1 前間隔組和后間隔組患者的Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

3 討論

室間隔穿孔是AMI 最為嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于單支冠狀動(dòng)脈病變且側(cè)支循環(huán)沒(méi)有建立的患者，多為AMI 發(fā)作后的2～4 d 發(fā)生[9-10]。研究顯示，室間隔穿孔發(fā)生部位與冠狀動(dòng)脈分布關(guān)系密切，前壁心肌梗死多引起心尖部的室間隔穿孔，部位多為前間隔；下壁和側(cè)壁心肌梗死多引起室間隔后部及與心室后壁交界處的基底部穿孔，部位多為后間隔[11-13]。本研究顯示，前間隔組患者的罪犯血管均為左前降支，后間隔組罪犯血管中右冠狀動(dòng)脈占比為60.87%，左回旋支占13.04%，左前降支占26.09%，與既往報(bào)道結(jié)果相符。

室間隔穿孔一旦發(fā)生，由于巨大的左、右心室壓力差，大量血液由左心室向右心室分流，導(dǎo)致右心負(fù)荷加重，肺循環(huán)血量增加，進(jìn)而加重了左心室的容量負(fù)荷；另外，室間隔穿孔后由于代償作用導(dǎo)致機(jī)體小血管呈收縮狀態(tài)，體循環(huán)阻力增加，進(jìn)而左心室的后負(fù)荷增加，又進(jìn)一步增加了左向右的分流量，引起血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化[14-15]。除了上述因素外，后間隔穿孔常合并不同程度的右心室心肌缺血壞死，同時(shí)由于解剖關(guān)系易導(dǎo)致乳頭肌及腱索功能不良以及二尖瓣、三尖瓣反流，這些因素又會(huì)加劇右心功能不全的嚴(yán)重程度[16-17]。本研究顯示，后間隔組患者的術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如血壓、肺動(dòng)脈收縮壓、血肌酐及N 末端B 型利鈉肽原水平等與前間隔組相比更差，二尖瓣、三尖瓣反流程度也更重。

由于前間隔穿孔和后間隔穿孔解剖特征的不同，其介入操作技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)也明顯不同。前間隔穿孔患者特點(diǎn)為出口和入口多在同一水平，穿孔通道較為規(guī)則、平直，建立軌道較為容易，但由于穿孔位置多為近心尖部位，輸送鞘易產(chǎn)生彎曲打折現(xiàn)象，這為封堵器的輸送帶來(lái)了很大困難，必要時(shí)需要通過(guò)頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)行封堵，以降低輸送鞘打折現(xiàn)象的發(fā)生；同時(shí)，前間隔穿孔患者建立軌道過(guò)程中易引起心包填塞，故動(dòng)作需輕柔。而后間隔室間隔穿孔出入口多處于不同水平，穿孔部位通常靠后、靠近基底部，形態(tài)較為復(fù)雜，多為不規(guī)則或多個(gè)破口，部分病例導(dǎo)絲通過(guò)穿孔較為困難，這為軌道建立帶來(lái)很大的困難，通過(guò)孔道時(shí)導(dǎo)管需向后旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)需更換不同導(dǎo)管進(jìn)行嘗試，但是一旦軌道建立后，輸送鞘形態(tài)較為順暢，封堵器輸送較為容易。本研究顯示，兩組患者在手術(shù)操作時(shí)間及X 線(xiàn)輻射量方面未見(jiàn)明顯差別。

由于后間隔穿孔更易導(dǎo)致乳頭肌及腱索功能不良，同時(shí)與前間隔穿孔相比，后間隔穿孔距離二尖瓣及三尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)近，因此封堵器傘盤(pán)易影響二尖瓣、三尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致瓣膜反流，這也會(huì)影響手術(shù)的效果 。本研究顯示，后間隔組患者術(shù)后二尖瓣反流較前間隔組更嚴(yán)重。因此，建議后間隔穿孔患者術(shù)前進(jìn)行心臟CT 檢查，了解穿孔位置及與周邊結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，必要時(shí)可行心臟3D 模型打印，以充分評(píng)估穿孔與瓣膜結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對(duì)于穿孔與瓣膜結(jié)構(gòu)關(guān)系密切的患者，建議行外科手術(shù)治療。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)結(jié)果及生存率無(wú)明顯差異，考慮可能原因如下：（1）根據(jù)以往研究及本心臟中心經(jīng)驗(yàn)，室間隔穿孔介入封堵時(shí)機(jī)一般為AMI 發(fā)作3 周以后，部分病情較重的患者在等待介入治療的過(guò)程中就已經(jīng)死亡，而剩下的存活患者病情都比較穩(wěn)定，因此介入封堵術(shù)后兩組的遠(yuǎn)期效果差異不明顯；（2）研究顯示，后間隔穿孔患者單支冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期再次發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)降低[18-19]；（3）本研究術(shù)前進(jìn)行了仔細(xì)評(píng)估，除了常規(guī)超聲心動(dòng)圖外，部分患者進(jìn)行了心臟CT 掃描或心臟3D 模型打印，從而保證了較好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。

綜上所述，由于解剖學(xué)特征不同，后間隔穿孔患者介入封堵術(shù)前心臟瓣膜反流更為明顯，同時(shí)由于封堵傘的特點(diǎn)，封堵術(shù)后后間隔穿孔患者二尖瓣反流較為明顯，因此術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估；前間隔、后間隔穿孔患者封堵術(shù)后遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，因此后室間隔穿孔患者經(jīng)仔細(xì)評(píng)估后接受介入封堵術(shù)是可行的。但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，需要收集更多的病例及數(shù)據(jù)，進(jìn)一步進(jìn)行研究來(lái)證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突