王曼，楊躍進(jìn)，楊偉憲，喬樹(shù)賓，徐波，胡奉環(huán)，宋雷，劉海波，管常東

慢性完全閉塞性病變（CTO）成功開(kāi)通，可以減輕癥狀，降低長(zhǎng)期死亡率，減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的必要性[1-2]。薈萃分析顯示，成功開(kāi)通CTO 能顯著改善左心室射血分?jǐn)?shù)，降低左心室舒張末期容量，尤其是在基礎(chǔ)左心室功能受損的患者[3-4]。有研究證實(shí)，成功開(kāi)通左前降支CTO，能顯著降低患者的長(zhǎng)期死亡率，右冠狀動(dòng)脈CTO 成功開(kāi)通未降低患者的長(zhǎng)期死亡率[5-8]。目前我國(guó)尚未見(jiàn)左回旋支CTO 的資料。本研究擬對(duì)左回旋支CTO 的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并評(píng)估成功經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）對(duì)左回旋支CTO 患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2010年1 月至2013年12 月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行PCI 的患者375例，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少存在一支左回旋支CTO。CTO 定義：100%閉塞，TIMI 血流0 級(jí)，時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月（包括存在橋狀側(cè)支但閉塞時(shí)間不明的病變）。收集所有患者的基線人口學(xué)資料、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查和圍術(shù)期資料。由獨(dú)立的核心實(shí)驗(yàn)室研究人員通過(guò)門診或電話完成臨床隨訪，隨訪時(shí)間包括PCI 后1 個(gè)月、6 個(gè)月、1年，之后每年隨訪1 次，最長(zhǎng)隨訪至5年。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選患者通過(guò)電話訪視或門診隨訪簽署電子版的知情同意書。

1.2 介入治療

經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路按照標(biāo)準(zhǔn)操作完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI。指引導(dǎo)管以及支架類型的選擇，是否需要腔內(nèi)影像學(xué)檢查，均由術(shù)者決定。所有患者術(shù)前服用阿司匹林（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）至少6 d，或負(fù)荷量（阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。PCI 后的藥物治療由術(shù)者決定，大多數(shù)患者維持阿司匹林（100 mg，qd）和氯吡格雷（75 mg，qd）至少1年。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影圖像分析

病變的冠狀動(dòng)脈造影資料包括SYNTAX 評(píng)分和日本多中心CTO 注冊(cè)研究（J-CTO）評(píng)分以及操作相關(guān)數(shù)據(jù)。大的分支閉塞定義：直徑≥1.5 mm 的血管為TIMI 血流0 或1 級(jí)。根據(jù)PCI 結(jié)束時(shí)的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為兩組。成功組（n=269）：包括完全成功和部分成功，完全成功為閉塞血管和分支血管（如果有）均恢復(fù)TIMI 血流3 級(jí)；部分成功為閉塞的主支血管血流恢復(fù)，并伴有以下任一種情況：大的分支血管永久閉塞，最終TIMI 血流1 或2 級(jí)，殘余直徑狹窄＞30%。失敗組（n=106）：球囊無(wú)法通過(guò)病變。存在多處閉塞的CTO，如有未開(kāi)通的部位則認(rèn)為是操作失??；同理，如有一處為部分成功，則認(rèn)為是部分成功。

1.4 終點(diǎn)事件定義

主要終點(diǎn)：5年時(shí)的死亡+心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)。次要終點(diǎn)：包括30 d 時(shí)全因死亡、心肌梗死、5年隨訪時(shí)心力衰竭再住院率、任何血運(yùn)重建或靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建（TLR）。圍術(shù)期心肌梗死根據(jù)美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)定義。所有不良事件由獨(dú)立的臨床事件委員會(huì)判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

所有統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.4 軟件。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)來(lái)比較。連續(xù)變量采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差，采用雙樣本t檢驗(yàn)比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較[例(%)]

共入選375例左回旋支CTO 患者，CTO 426 處，其中男性321例（85.60%），平均年齡（56.61±10.16）歲。冠狀動(dòng)脈造影顯示PCI 成功269例（71.73%），失敗106例（28.27%）。失敗組高血壓患者的比例、術(shù)前SYNTAX 評(píng)分及術(shù)后殘余SYNTAX 評(píng)分均明顯高于成功組（P均＜0.05）。

2.2 兩組患者病變特征比較（表2）

表2 兩組患者病變特征比較[處(%)]

失敗組病變長(zhǎng)度、病變長(zhǎng)度≥ 20 mm 和存在鈍頭閉塞的比例均高于成功組，J-CTO 評(píng)分為0分的比例低于成功組，閉塞處存在大的（＞1.5 mm）邊支的比例高于成功組，估算開(kāi)通前閉塞近端和遠(yuǎn)端血管直徑均小于成功組（P均＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

PCI 過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為邊支閉塞56例（14.93%）、夾層77例（20.53%）和穿孔3例（0.80%）。失敗組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于成功組（P＜0.01）。失敗組邊支閉塞和夾層的發(fā)生率均明顯高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。穿孔的發(fā)生率失敗組雖高于成功組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較（表4）

表4 兩組患者隨訪結(jié)果比較[例(%)]

兩組患者30 d 死亡率、心肌梗死發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5年全部完成隨訪率達(dá)到90.67%（340/375），失敗組93例（87.74%），成功組247例（91.82%）。5年隨訪時(shí)兩組死亡+心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。失敗組TLR 發(fā)生率高于成功組（18.28% vs.9.72%，P=0.03）。TVR 發(fā)生率雖也高于成功組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（18.28%vs.10.93%，P＞0.05）。

冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)分布患者5年隨訪結(jié)果顯示：成功組有2例發(fā)生支架內(nèi)血栓，分別在2年和3年隨訪時(shí)發(fā)生，1例6 個(gè)月時(shí)行血運(yùn)重建，1例1年時(shí)行血運(yùn)重建；心肌梗死2例，3年隨訪時(shí)發(fā)生；死亡1例。失敗組1例2年時(shí)行血運(yùn)重建，無(wú)死亡發(fā)生。

3 討論

本研究入選人群為2010～2013年在我院進(jìn)行PCI 的左回旋支CTO 人群，操作成功率為71.73%。Claessen 等[6]在美國(guó)、意大利和韓國(guó)的一項(xiàng)研究，入選了1998～2007年 共1 734例CTO患者，其中391例為左回旋支CTO（22.5%），左回旋支手術(shù)成功率為69.1%，該研究中雙側(cè)造影的比例分別為左前降支33.0%，左回旋支11.2%和右冠狀動(dòng)脈29.6%。Hasegawa 等[9]分析了2003～2010年 共708例CTO-PCI，左回旋支CTO 成功率最高（79.0%）。美國(guó)Christopoulos 等[10]發(fā)表的一項(xiàng)注冊(cè)研究納入了2012年1 月 至2014年3 月進(jìn)行PCI 的636例CTO患者，其中左回旋支CTO 117例（18%），該研究中左回旋支CTO 操作成功率較低（84.6%）。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)CTO 技術(shù)主要為正向操作，逆向操作以及對(duì)側(cè)造影的比例極低。有數(shù)據(jù)表明，對(duì)側(cè)造影和雙向造影的使用能顯著提高CTO-PCI 的成功率。CTO 專用器械如微導(dǎo)管、導(dǎo)絲等產(chǎn)品也落后于歐美和日韓，可能影響了PCI 的成功率[11-13]。

本研究中左回旋支CTO 長(zhǎng)度≥20 mm 的比例平均23.24%（失敗組34.78%，成功組18.97%）,鈍頭閉塞的比例5.63%（兩組分別為9.57%和4.18%），兩組存在血管迂曲的比例為42.48%（兩組分別為41.74%和42.76%），與Christopoulos 等[10]的研究結(jié)果相似（左回旋支58%、左前降支32%、右冠狀動(dòng)脈15%），表明左回旋支CTO 病變更迂曲，可能導(dǎo)致左回旋支CTO-PCI 成功率低于左前降支和右冠狀動(dòng)脈（左回旋支84.6%、右冠狀動(dòng)脈91.7%、左前降支94.7%）。Christopoulos 等[10]研究中近段纖維帽附近存在大分支的比例為48%，失敗組近段纖維帽附近存在大分支的比例高于成功組（P=0.032），本研究中閉塞處存在＞1.5 mm 邊支的比例更高，平均55.16%（失敗組64.35%，成功組51.77%），可能導(dǎo)致左回旋支PCI 成功率降低。Christopoulos 等[10]研究中雙側(cè)造影的比例平均為74%，左回旋支PCI 中也高達(dá)49%，而本研究中所有患者均未行雙側(cè)造影，可能導(dǎo)致PCI 成功率降低[14-15]。本研究入選人群較早，手術(shù)成功率低于目前，但與同期國(guó)外手術(shù)成功率相當(dāng)。

本研究人群PCI 過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為邊支閉塞、夾層和穿孔，平均發(fā)生率為31.22%。邊支閉塞的發(fā)生率為14.93%，夾層的發(fā)生率為20.53%，穿孔的發(fā)生率為0.80%。失敗組邊支閉塞和夾層的發(fā)生率均明顯高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。失敗組穿孔的發(fā)生率雖高于成功組，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Christopoulos 等[10]的研究中左回旋支CTO 并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，高于右冠狀動(dòng)脈和左前降支；夾層和穿孔的發(fā)生率為1.7%。本研究人群夾層發(fā)生率遠(yuǎn)高于該研究，可能和操作技術(shù)以及術(shù)者對(duì)病變的認(rèn)識(shí)有關(guān)，也可能是本研究人群PCI 成功率較低的原因之一。

本研究中男性比例高達(dá)85.6%，與既往研究結(jié)果一致。Umeji 等[16]和Wolff 等[17]的研究中CTO 人群中男性比例遠(yuǎn)高于女性（分別為81%和88%），Safely 等[5]的研究中左回旋支組男性患者比例高于左前降支和右冠狀動(dòng)脈組（80% vs.75% 和73%，P均＜0.05）。2018年Cheney 等[18]的綜述顯示，男性占CTO 患者的80%，女性患者接受PCI 或血運(yùn)重建的比例均低。Guo 等[19]的研究表明，成功的CTO-PCI與藥物治療相比，并未降低心原性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但男性患者心原性死亡、心肌梗死和TVR 的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低。

Pancholy 等[20]進(jìn)行的薈萃分析顯示，成功的CTO-PCI 顯著降低CTO 患者的短期和長(zhǎng)期死亡率。Toma 等[21]的研究證實(shí)，即使在左心室功能不全的患者，成功的PCI 也可以降低全因死亡率。因此，目前指南推薦CTO-PCI 為Ⅱa 類推薦。既往研究中左回旋支CTO 的比例大概在14.4%～25.0%，右冠狀動(dòng)脈和左前降支CTO 總比例超過(guò)70%。不同血管CTO 經(jīng)PCI 的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果并不完全一致。多項(xiàng)研究證實(shí)，左前降支CTO-PCI 成功可以降低患者的長(zhǎng)期死亡率。Umeji 等[16]和 Safley 等[5]的研究均證實(shí)，左前降支CTO 操作成功降低患者的5年死亡率，而左回旋支和右冠狀動(dòng)脈PCI 成功與否對(duì)死亡率無(wú)影響。日本學(xué)者M(jìn)itomo 等[22]和中國(guó)學(xué)者王昊等[23]的研究表明，左前降支和右冠狀動(dòng)脈CTO-PCI 成功可以降低5年死亡率，而左回旋支PCI 成功并未降低死亡率。與以上研究結(jié)果不一致的是Claessen 等[6]在美國(guó)、意大利和韓國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究，該研究報(bào)道多變量分析顯示左前降支和左回旋支CTO-PCI成功者長(zhǎng)期死亡率減低，而右冠狀動(dòng)脈無(wú)此現(xiàn)象，Claessen 等[6]認(rèn)為這一獲益可能與左心室功能對(duì)預(yù)后的影響有關(guān)，推測(cè)優(yōu)勢(shì)型左回旋支CTO 患者獲益可能更明顯，但該研究未提供冠狀動(dòng)脈分布的相關(guān)數(shù)據(jù)。該研究中左回旋支CTO 患者有20例死亡，Claessen 等[6]認(rèn)為可能存在第一類誤差，多變量模型過(guò)擬合導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。本研究中5年隨訪全因死亡和心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)兩組差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次要終點(diǎn)30 d 死亡和心肌梗死發(fā)生率，以及5年隨訪全因死亡和心肌梗死的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往多數(shù)研究結(jié)果一致。本研究中存在既往心肌梗死患者的比例為33.07%（失敗組和成功組分別為30.19%和34.20%），但左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%的比例僅為3.20%（失敗組和成功組分別為1.89%和3.72%），可能與本研究中左優(yōu)勢(shì)分布的患者比例低有關(guān)，導(dǎo)致成功PCI 未能降低左回旋支CTO 患者的全因死亡和心肌梗死的發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)分布的患者，左回旋支供血范圍對(duì)左心室功能影響更大，成功PCI 可能改善預(yù)后，本研究中PCI 成功組與失敗組相比，5年全因死亡和心肌梗死發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果和總體結(jié)論一致，但由于病例數(shù)太少，不能反映該人群的實(shí)際情況。Takagi 等[24]報(bào)道，左主干支架置入術(shù)后左回旋支近段嚴(yán)重再狹窄與長(zhǎng)期死亡率無(wú)關(guān)，即便是左回旋支供血范圍很大。也有學(xué)者報(bào)道，左主干支架置入術(shù)后左回旋支急性閉塞預(yù)后較差[24]，而慢性左回旋支近段閉塞,即使供血區(qū)域范圍很大，也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀或較穩(wěn)定的臨床情況[25]，因此得出結(jié)論，左回旋支慢性缺血可能不影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。推測(cè)造成這一結(jié)果的原因可能是左前降支和（或）右冠狀動(dòng)脈功能性或結(jié)構(gòu)性的代償左回旋支供血，防止左心室重構(gòu)和左心室功能下降?？赡懿糠殖潭壬辖忉屃俗蠡匦TO 對(duì)預(yù)后無(wú)影響的結(jié)論，但仍需影像學(xué)和前瞻性研究的進(jìn)一步支持。

本研究顯示，左回旋支CTO 多迂曲，近端伴有大分支的比例較高，影響其介入治療的成功率，左回旋支CTO 成功介入治療未降低患者的長(zhǎng)期死亡率和心肌梗死的發(fā)生率。隨著介入器械和技術(shù)的發(fā)展，CTO-PCI 成功率顯著提高，但與普通PCI相比操作更復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，花費(fèi)多仍是其主要特點(diǎn)[26-28]。對(duì)于非優(yōu)勢(shì)左回旋支CTO 患者，術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證，篩選合適的人群進(jìn)行治療，是介入醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突