劉蕊，祝春冉

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州221000）

暈厥是由多種原因引起的瞬過性腦組織灌注不足，進(jìn)而伴隨意識喪失、肌張力難以支撐而摔倒的一種急癥[1]。據(jù)統(tǒng)計，約40%人群發(fā)生過暈厥[2]，其中血管迷走性暈厥（vasovagal syncope, VVS）占比較大[3]，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活。目前該類病癥主要通過直立傾斜試驗（HUT）進(jìn)行評價[4]，但是該試驗不能定量反映患者體內(nèi)某些指標(biāo)的變化，且具有一定的危險性。 心率變異性（heart rate variability, HRV）是指心率快慢的差異性，其變化可以定量反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)狀態(tài)，具有無創(chuàng)傷、可定量的特點[5]。目前相關(guān)研究報道，VVS 患者存在HRV[6]，但是血液學(xué)指標(biāo)是臨床上常作為腦血管相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的主要預(yù)測指標(biāo)，但該指標(biāo)與HRV 在血管迷走性患者中是否存在相關(guān)性的相關(guān)研究目前報道較少。本研究通過回顧89 例未明原因昏厥患者的臨床資料，探究HRV 在VVS 中的診斷作用及其與血常規(guī)參數(shù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2019年1月在徐州市中心醫(yī)院就診的有暈厥史的92 例患者。其中，男性53 例，女性39 例?；颊呔M(jìn)行體格檢查及完善各項輔助檢查，如生化檢查、常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動圖、24 h 血壓監(jiān)測、腦電圖、頭顱CT 等仍不能明確暈厥原因后，進(jìn)一步行HUT 檢查。57 例患者有陽性反應(yīng)作為陽性組，35 例患者有陰性反應(yīng)作為陰性組，同時選取同時期無暈厥史的健康群眾40例為對照組。陽性組患者中男性34 例，女性23 例；年齡18～61 歲，平均（37.25±5.12）歲；診斷為VVS 血管抑制型11 例，VVS 混合型7 例，POTS 型39例。陰性組患者中男性19例，女性16例，年齡17～60 歲，平均年齡（37.32±5.26）歲；對照組男性28例，女性12 例；年齡19～61 歲，平均（37.51±5.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有暈厥史；②有暈厥引起的嚴(yán)重?fù)p害，現(xiàn)已恢復(fù)；③有過多次暈厥征兆；④患者及其家屬同意接受此研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯器質(zhì)性心臟??；②室性心動過速；③房室傳導(dǎo)阻滯；④顱腦外傷；⑤合并腦血管疾??；⑥有癲癇；⑦不耐受；⑧血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 HUT受試者在接受檢查前禁食12 h，且檢查前未攝入刺激性食物（咖啡、茶葉等），未服用影響檢查結(jié)果的藥物，連接好心電監(jiān)測儀和血壓監(jiān)測儀，囑咐患者保持平靜心情。基礎(chǔ)試驗：患者取平臥10 min 后迅速將傾斜床傾斜至70°，觀察其癥狀和體征變化，并分別詳細(xì)記錄，試驗持續(xù)45 min，如果患者出現(xiàn)陽性反應(yīng)隨時停止試驗。藥物激發(fā)試驗：基礎(chǔ)試驗無陽性反應(yīng)者進(jìn)行藥物激發(fā)試驗，患者保持傾斜狀態(tài)下舌下含硝酸甘油5 μg/kg，試驗持續(xù)20 min，若出現(xiàn)陽性反應(yīng)馬上停止試驗，若20 min后仍無陽性反應(yīng)出現(xiàn)，則試驗結(jié)果為陰性。整個試驗在安靜、溫度和光線適宜的環(huán)境下進(jìn)行。

HUT 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)如下[7]，陽性標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)暈厥。②意識喪失，但可以自行恢復(fù)或者回到平臥時可以恢復(fù)。③出現(xiàn)暈厥前兆，如頭暈、視力模糊、聽力下降、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、面色蒼白、大汗，部分體位、張力消失或者有難以忍受的與以往發(fā)作時相似的感受。如伴有下列情況之一者試驗結(jié)果也判斷為陽性：①舒張壓＜50 mmHg 和/或收縮壓＜80 mmHg；②平均動脈壓下降25%以上；③心率＜50 次/min 或竇性停搏在3 s 以上；④房室傳導(dǎo)阻滯；⑤心率出現(xiàn)交界性；⑥心率突然下降20%以上。單純性的血壓降低或心率發(fā)生改變，不能判定試驗結(jié)果為陽性。陰性標(biāo)準(zhǔn)：沒有出現(xiàn)陽性反應(yīng)，缺乏癥狀。

1.2.2 HRVHUT 開始前30 min 采用動態(tài)心電圖儀對所有受試者進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測24 h，主要觀察指標(biāo)：全部竇性心搏間標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、全程相鄰心搏間之差的均方根（MSSD）、全部5 min時間段竇性心搏間標(biāo)準(zhǔn)差的均值（SDNNi）、相鄰心搏間之差＞50 ms 的心搏數(shù)占總心搏數(shù)的百分率（pNN50）、三角指數(shù)（TI），還觀察頻域指標(biāo)：總功率（TP）、極低頻功率（VLF）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF）。運用HRV 分析軟件分析心率變異性的頻譜，獲得HRV 頻域指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比3 組24 h 的心率變異性，包括SDNN、SDNNi、MSSD、PNN50、TI、TP、VLF、LF 及HF。以HUT 診斷結(jié)果作為HRV 診斷VVS 效能的金標(biāo)準(zhǔn)。對比各組血常規(guī)參數(shù)，包括紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）及血小板計數(shù)（PLT）。在清晨取患者空腹肘靜脈血液2 ml，加入到含有乙二胺四乙酸二鈉的抗凝管中，常溫保存，采用全自動化學(xué)法分析儀在1 h 內(nèi)進(jìn)行測定。分析陽性組HRV 各參數(shù)與血常規(guī)參數(shù)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗；以ROC 曲線評估HRV 對VVS 的診斷效能；相關(guān)性分析采用Pearson法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者HRV各指標(biāo)比較

各組患者TP、VLF、LF 及HF 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陽性組較陰性組和對照組高。各組患者其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者HRV各指標(biāo)比較 （±s）

表1 各組患者HRV各指標(biāo)比較 （±s）

組別n SDNN/ms SDNNi/ms MSSD/ms PNN50/%TI陽性組陰性組對照組F 值P 值57 35 40 137.92±12.14 140.23±11.54 142.12±13.02 1.408 0.248 67.25±8.12 68.56±9.31 69.43±10.24 0.698 0.500 53.78±5.02 55.13±7.96 56.02±7.86 1.033 0.359 13.21±1.19 13.89±2.14 14.03±2.13 2.945 0.056 34.41±6.21 35.28±5.14 36.02±3.99 1.087 0.340組別陽性組陰性組對照組F 值P 值TP/Hz 3 792.56±341.28 3 570.58±524.13①3 506.61±691.23①4.115 0.019 VLF/Hz 976.64±186.72 442.56±81.65①437.64±83.38①654.821 0.000 LF/Hz 1 020.75±189.52 827.57±140.21①871.23±152.13①17.472 0.000 HF/Hz 1 340.51±221.87 1 040.64±202.54①1 060.58±199.38①30.733 0.000

2.2 HRV對診斷VVS的效能

以不同的TP、VLF、LF 及HF 值作為截斷點分析其對HUT 診斷結(jié)果的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)均對診斷VVS 具有一定的價值，聯(lián)合檢測的敏感性和AUC 最高（P＜0.05），LF 的特異性最高（P＜0.05）。見表2和圖1。

表2 心率變異性對VVS的診斷價值分析參數(shù)

圖1 心率變異性對診斷VVS價值的ROC曲線

2.3 各組患者血常規(guī)指標(biāo)比較

各組患者RBC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步各組患者HGB、MCH、PLT 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），陽性組較陰性組和對照組高。見表3。

表3 各組患者血常規(guī)指標(biāo)比較 （±s）

表3 各組患者血常規(guī)指標(biāo)比較 （±s）

注：①與陽性組比較，P ＜0.05。

組別n PLT/（×109/L）RBC/（×1012/L）HGB/（g/L）MCH/pg陽性組陰性組對照組F 值P 值266.54±12.23 230.14±10.41①229.53±10.57①171.635 0.000 57 35 40 4.81±0.54 4.79±0.82 4.80±0.61 0.011 0.989 140.64±10.21 130.25±9.54①130.99±9.02①17.295 0.000 29.24±4.14 27.14±4.18①27.29±4.66①3.562 0.031

2.4 陽性組HRV各參數(shù)與血常規(guī)參數(shù)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清HGB、MCH 及PLT 水平分別與TP、VLF、LF 及HF 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 陽性組血液HGB、MCH及PLT水平與HRV各參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

VVS 時自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中續(xù)航剪得一種表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)及工作[8]。目前HUT 是診斷VVS 的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但是該方法偏向于定性診斷，此外還容易受患者主觀條件的干擾。因此探究一種客觀的方法對VVS 的診斷具有重要價值。

HUT 是診斷昏厥的主要診斷方法，其機(jī)制主要是通過將暈厥患者體位有平臥突然改為傾斜時，導(dǎo)致下身靜脈血量增加。正常人可以通過自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力增加，副交感神經(jīng)張力減弱，使回心血量增加，保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。而VVS 陽性患者回心血量過度減少，左心室強(qiáng)力收縮，神經(jīng)調(diào)節(jié)過度異常，致使左心室下壁機(jī)械感受器的C 纖維收到刺激，迷走神經(jīng)興奮性增加，激化血管減壓神經(jīng)中樞，反射性的減慢心率，使心輸出量矛盾性降低，重要器官出現(xiàn)短暫性灌注不足，導(dǎo)致部分患者暈厥發(fā)作或出現(xiàn)陽性反應(yīng)[10]。

HRV 是描述心臟變化的趨勢和規(guī)律，可以定量反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的動態(tài)平衡[11]。本研究結(jié)果顯示，HUT 陽性組TP、VLF、LF 及HF 均顯著高于陰性組和對照組，提示HUT 陽性患者存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂現(xiàn)象。心率的瞬時變化由迷走神經(jīng)控制，交感神經(jīng)起到輔助作用。交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)間的相互協(xié)調(diào)作用維持著正常人的心臟節(jié)律和心臟的正?；顒?，所以HRV 隨迷走神經(jīng)的興奮而增加。TP 反應(yīng)自主神經(jīng)的總體活動，其值升高說明患者自主神經(jīng)系統(tǒng)總體活動增強(qiáng)；VLF 和LF 主要反應(yīng)交感神經(jīng)張力，VLF 和LF 升高說明患者交感神經(jīng)張力增加；HF 主要反應(yīng)迷走神經(jīng)張力，HF 升高說明患者迷走神經(jīng)張力增加[12]。此外本研究中，HF 增加的幅度高于LF，說明迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)程度更明顯，HUT 陽性患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)占主導(dǎo)地位，同時說明HUT 陽性患者存在自主神經(jīng)功能異常，推測HRV 中的部分指標(biāo)對VVS 的診斷具有重要價值。有研究表明，在HUT 中VVS 陽性患者存在自主神經(jīng)功能紊亂的現(xiàn)象，與本研究結(jié)果保持一致[13]。

此外，本研究采用ROC 曲線分析HRV 參數(shù)TP、VLF、LF 和HF 及四者聯(lián)合診斷對VVS 的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)均對診斷VVS 具有一定的價值。以不同TP、VLF、LF 及HF 界值點分析其對診斷的敏感性和特異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TP、VLF、LF及HF 分別以3 714.42 Hz、878.23 Hz、997.81 Hz 和1 304.29 Hz 作為界值時，對HUT 診斷陽性率的評價效果較好，且四者聯(lián)合診斷HUT 陽性率的敏感性和AUC 最高，證實HRV 聯(lián)合HUT 對診斷VVS 有較為理想的評價效能。相關(guān)研究表明[14]，以HRV 中部分參數(shù)作為診斷指標(biāo)，做評價HUT 診斷結(jié)果的ROC 曲線，結(jié)果顯示其在一定的界值時，對診斷VVS 具有較佳的評價效果。

本研究結(jié)果顯示，HUT 陽性組血液中HGB、MCH 及PLT 水平均高于陰性組和對照組，說明HUT 陽性患者血液HGB、MCH 及PLT 水平升高。有研究表明，血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，可大大提升患者發(fā)生暈厥的風(fēng)險[15]，該結(jié)果與本研究保持一致。血液指標(biāo)可以用于多種疾病尤其是心腦血管相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的預(yù)測。HGB 水平升高可引起交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力增加，進(jìn)而引起VLF、LF 和HF 升高[16]。PLT 與自主神經(jīng)系統(tǒng)有一定相關(guān)性，TP 升高可導(dǎo)致自主神經(jīng)活性增強(qiáng)，當(dāng)自主神經(jīng)活動增強(qiáng)時可以增加血小板生成素的活性，促進(jìn)PLT 生成[17]。

綜上所述，VVS 陽性患者HRV 存在異常。TP、VLF、LF 及HF 對診斷VVS 陽性率具有一定的價值，四者聯(lián)合可應(yīng)用于臨床VVS 的診斷，HUT 陽性患者血液中HGB、MCH 及PLT 水平升高，且與TP、VLF、LF 及HF 呈正相關(guān)。