朱峰爐，鄭海明

（浙江衢化醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江衢州324004）

聲帶息肉是耳鼻喉科常見(jiàn)的良性增生性病變，會(huì)導(dǎo)致患者聲音嘶啞甚至憋喘窒息[1]。近年來(lái)，受吸煙、飲酒、環(huán)境污染、長(zhǎng)期發(fā)音不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，聲帶息肉的發(fā)生率也逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作和交流[2]。聲帶息肉早期常采用內(nèi)科保守治療，但外科手術(shù)切除仍為主要治療手段。臨床常采用纖維喉鏡支撐下切除聲帶息肉，但該方法并不能徹底清除息肉，也易損傷聲帶，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而支撐喉鏡不能完全暴露患者聲帶，臨床效果也不顯著，因此如何最大低減少手術(shù)損傷，保留聲帶發(fā)音功能和術(shù)后恢復(fù)正常嗓音功能成為研究熱點(diǎn)。有研究結(jié)果顯示，支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡可有效清除息肉，避免裸露創(chuàng)面，保護(hù)聲帶功能完整性，但尚無(wú)權(quán)威指南予以肯定[3]。因此，本研究旨在探討支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)對(duì)聲帶息肉患者嗓音功能及生活質(zhì)量的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年6月浙江衢化醫(yī)院收治的聲帶息肉患者152 例。其中，男性89 例，女性63 例；年齡20～60 歲，平均（36.14±6.73）歲；平均BMI（21.64±2.12）kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組76 例。觀察組男性46 例，女性30 例；年齡20～58 歲，平均（35.97±6.58）歲；病程0.4～1.0年，平均（0.68±0.15）年；平均BMI（22.13±2.21）kg/m2；息肉類型：廣基息肉24 例，帶蒂息肉52 例。對(duì)照組男性43 例，女性33 例；年齡21～60 歲，平均（36.31±6.88）歲；病程0.5～1.0年，平均（0.71±0.13）年；平均BMI（21.15±2.03）kg/m2；息肉類型：廣基息肉27 例，帶蒂息肉49 例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)喉鏡檢查確診為聲帶息肉；②既往保守治療未取得滿意效果。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①凝血功能障礙；②嚴(yán)重心肝腎等功能障礙；③精神障礙；④伴惡性腫瘤；⑤聲帶囊腫；⑥喉結(jié)核。

1.3 方法

術(shù)前禁食8 h，采用纖維喉鏡確定患者聲帶息肉的具體位置，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等生命體征，并行全身麻醉。對(duì)照組采用單純支撐喉鏡切除手術(shù)，患者取仰臥位，將支撐喉鏡經(jīng)口緩慢置入喉腔，暴露聲門，明確病變的位置、大小、根基后，直接用翹頭喉鉗將聲帶息肉完整切除。觀察組采用支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除手術(shù)，患者取仰臥位，將支撐喉鏡沿麻醉插管導(dǎo)入，聲門充分暴露后，固定支撐喉鏡。將鼻內(nèi)鏡通過(guò)支撐喉鏡導(dǎo)入至聲門聲帶息肉位置處附近，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度，使病變位置清除呈現(xiàn)至電子顯示成像系統(tǒng)，以觀察聲帶病變的位置、大小、形態(tài)及顏色等，明確正常組織與病變組織分界。采用顯微手術(shù)刀切開(kāi)正常組織與病變組織交界處黏膜，以息肉鉗將病變組織清除，確保動(dòng)作準(zhǔn)確、輕緩，避免損傷正常組織。修剪邊緣多余的息肉黏膜及黏膜下纖維組織，保證聲帶邊緣修整齊平。兩組摘除息肉后，用腎上腺素處理過(guò)的棉球擦拭創(chuàng)傷口，止血后將支撐喉鏡緩慢取出。術(shù)后均靜脈滴注抗生素3 d 預(yù)防感染，霧化吸入地塞米松5 d，禁聲2 周，忌煙忌酒忌辛辣、刺激食物，并定期復(fù)查纖維喉鏡。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治愈患者發(fā)音完全恢復(fù)正常，聲嘶癥狀消失，喉鏡檢查顯示病變組織已完全被切除，且聲帶色澤正常、邊緣表面光滑、無(wú)粘連、無(wú)充血等異?，F(xiàn)象，聲帶運(yùn)動(dòng)完全正常。

1.4.2 顯效患者發(fā)音基本恢復(fù)正常，聲嘶癥狀顯著改善，喉鏡檢查顯示聲帶色澤幾乎正常、邊緣較為光滑、無(wú)粘連、無(wú)充血等異?，F(xiàn)象，聲帶運(yùn)動(dòng)基本正常。

1.4.3 有效患者發(fā)音與正常人存在一定差距，聲嘶癥狀有所改善，但仍有輕度聲嘶，喉鏡檢查顯示聲帶病變面積縮小幅度明顯，有輕度充血現(xiàn)象，發(fā)音與正常人存在一定差距。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 無(wú)效患者發(fā)音與健康者明顯不同，聲嘶癥狀無(wú)任何改善，喉鏡檢查顯示聲帶存在充血。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察兩組臨床療效；②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月的嗓音功能變化，采用聲樣采集儀（美國(guó)KayElemetrics 公司CSLmodel 4150 型）和上海泰億格Docterspeech 4.1 聲學(xué)分析軟件測(cè)定和分析患者的標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（normalized noise energy, NNE）、諧噪比（harmonic to noise ratio, H/N）、基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）噪音聲學(xué)參數(shù)，以評(píng)估患者的嗓音功能；③觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月的生活質(zhì)量變化，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（generic quality of life inventory-74, GQOLI-74）評(píng)估患者生活質(zhì)量，主要包括軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能4 個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高；④觀察兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組與對(duì)照組治療后總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.035，P=0.025），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=76，例（%）]

2.2 兩組嗓音功能的變化

兩組手術(shù)前后NNE、H/N、Jitter、Shimmer 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組H/N 升高的幅度大于對(duì)照組，NNE、Jitter、Shimmer 降低的幅度大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后嗓音功能各參數(shù)的差值比較（n=76，±s）

表2 兩組手術(shù)前后嗓音功能各參數(shù)的差值比較（n=76，±s）

組別NNE/db H/N/db Jitter/%Shimmer/%觀察組對(duì)照組t 值P值-6.35±2.46-3.76±2.17 6.883 0.000 9.18±3.04 7.43±2.98 3.584 0.000-0.32±0.16-0.21±0.15 4.372 0.000-1.95±0.53-1.16±0.51 9.363 0.000

2.3 兩組GQOL-74評(píng)分的變化

兩組手術(shù)前后GQOL-74 軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活及社會(huì)功能各維度評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后GQOL-74各維度評(píng)分的差值比較（n=76，±s）

表3 兩組手術(shù)前后GQOL-74各維度評(píng)分的差值比較（n=76，±s）

組別軀體健康心理健康物質(zhì)生活社會(huì)功能觀察組對(duì)照組t 值P 值21.38±4.11 10.42±3.59 17.509 0.000 23.61±4.73 7.53±3.08 24.836 0.000 13.46±3.75 6.35±2.84 13.177 0.000 16.82±3.82 5.47±2.16 22.547 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.471，P=0.034），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 [n=76，例（%）]

3 討論

聲帶前2/3 的膜部振動(dòng)會(huì)發(fā)出聲音，是發(fā)聲系統(tǒng)的振動(dòng)器官。聲帶固有層與振動(dòng)密切相關(guān)，聲帶發(fā)生息肉這種局部突出病變常累及聲帶固有層，阻礙聲帶黏膜正常振動(dòng)，進(jìn)而影響發(fā)聲，臨床常表現(xiàn)為聲音嘶啞，喉鏡下聲帶表面光滑，邊緣可見(jiàn)粉紅色、白色半透明新生物[4]。聲帶息肉的發(fā)病因素復(fù)雜，主要與患者長(zhǎng)期發(fā)聲不當(dāng)、過(guò)度發(fā)聲或慢性喉炎等密切相關(guān)，好發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)聲帶前、中1/3 交界處邊緣[5]。聲帶息肉?？赏ㄟ^(guò)手術(shù)整體切除予以治療，以消除聲帶黏膜振動(dòng)產(chǎn)生的過(guò)重負(fù)擔(dān)，使患者恢復(fù)正常發(fā)音。支撐喉鏡下切除聲帶息肉是一種微創(chuàng)手術(shù)，患者在全身麻醉狀態(tài)下置入支撐喉鏡，清晰地暴露聲門，再使用特制微型器械切除聲帶息肉，但該方法存在一定局限性，對(duì)于頸粗短、頸部活動(dòng)受限、肥胖等患者難以將聲帶全部暴露，術(shù)中若反復(fù)或強(qiáng)行操作，易出現(xiàn)舌體損傷、黏膜損傷、門齒脫落、頸椎損傷等并發(fā)癥，且由于無(wú)法窺察聲門下病變，而導(dǎo)致聲帶息肉切除不全或遺漏，影響治療療效[6-7]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是利用高分辨、可變換視角的Hopkins 內(nèi)鏡開(kāi)展鼻竇手術(shù)，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術(shù)能在直視下進(jìn)行，且利于一些凹陷和裂隙內(nèi)的病灶清理，可恢復(fù)鼻竇的通氣和引流功能，在直視下手術(shù)組織損傷少，出血少，術(shù)中視野清晰，可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生[8]。聯(lián)合鼻內(nèi)鏡切除治療則能支撐喉鏡的操作缺陷，減輕手術(shù)中對(duì)聲帶的損傷，提升治療準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，與單純支撐喉鏡相比，支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)治療聲帶息肉的總有效率較高，嗓音功能恢復(fù)較好，生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，可見(jiàn)支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)治療聲帶息肉可提高療效和生活質(zhì)量，改善和恢復(fù)患者嗓音功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。筆者分析支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)治療聲帶息肉的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：①鼻內(nèi)鏡中的光導(dǎo)纖維可提供光源，充分暴露手術(shù)視野，無(wú)手術(shù)暗區(qū)，此外內(nèi)鏡鏡面還具有放大功能，Reinke 間隙可被清晰地暴露，便于醫(yī)師觀察和準(zhǔn)確定位病灶，在切除病灶時(shí)盡可能保留正常聲帶黏膜，同時(shí)也更好地徹底切除病灶，進(jìn)而提高術(shù)后療效；②內(nèi)鏡體積小，可自由旋轉(zhuǎn)鏡頭，在靠近聲帶的手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)操作需要，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度來(lái)觀察聲帶、聲門、喉腔各部位，不僅可以避免遺漏病灶和損傷聲帶及周圍組織，而且手術(shù)精細(xì)度高、創(chuàng)傷小，能較好地保留聲帶局部結(jié)構(gòu)和功能；③支撐喉鏡下手術(shù)操作常常受到患者頸粗短、舌根厚、肥胖等體質(zhì)因素的限制，而聯(lián)合鼻內(nèi)鏡則能較為順利地切除聲帶息肉；④手術(shù)過(guò)程中，無(wú)需多次調(diào)節(jié)鼻內(nèi)鏡焦距，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，減小支持喉鏡對(duì)周圍軟組織壓迫，從而降低聲帶損傷、舌功能損傷、咽喉部腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。邱瑜芳[10]、陳從云等[11]研究結(jié)果均表明，支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡可提高聲帶息肉的治療療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)治療聲帶息肉的療效較好，可以恢復(fù)嗓音功能，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。