文寵佩，王賓，李桂蓮，程守才，嚴(yán)陽(yáng)剛，王勇

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院介入診療科，海南?？?70311）

胃潰瘍是發(fā)生于胃黏膜的壞死性、炎癥性病變，病變范圍涉及胃黏膜肌層，患者癥狀以反酸、上腹部隱痛、脹痛等為主[1-3]。本病誘發(fā)因素較多，與胃黏膜損傷因子、胃黏膜自身防御-修復(fù)因子、幽門螺桿菌（helicobacter pylori, Hp）感染等相關(guān)，其中Hp 感染最為常見[4]。流行病學(xué)研究顯示，胃潰瘍患者胃黏膜中Hp 檢出率高達(dá)70%以上，故促進(jìn)Hp 轉(zhuǎn)陰在降低胃潰瘍病變復(fù)發(fā)、加速胃潰瘍愈合、預(yù)防胃出血及胃穿孔中尤為重要[5-6]。目前，臨床針對(duì)Hp 陽(yáng)性胃潰瘍患者常接受四聯(lián)療法（1 種質(zhì)子泵抑制劑+1 種鉍劑+2 種抗生素），雖可有效修復(fù)胃黏膜，清除Hp 定植，但細(xì)菌耐藥性高，長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、胃腸菌群失調(diào)等不良反應(yīng)[7]。微生態(tài)制劑恰好彌補(bǔ)四聯(lián)療法的不足，益生菌通過(guò)穩(wěn)定黏膜屏障、分泌黏蛋白、調(diào)整宿主免疫反應(yīng)等途徑，可發(fā)揮平衡胃腸道菌群、減輕胃黏膜組織炎癥反應(yīng)、抑制Hp 定植等作用[8-9]。因此，本研究采用微生態(tài)制劑輔助經(jīng)典藥物方案四聯(lián)療法治療Hp 陽(yáng)性胃潰瘍，觀察其療效及對(duì)患者免疫應(yīng)答的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月就診于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的96 例Hp 陽(yáng)性胃潰瘍患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和治療組，每組48 例。對(duì)照組男性23 例，女性25 例；年齡21～75 歲，平均（46.38±5.25）歲；病程8 個(gè)月～6年，平均（3.64±1.02）年；體重指數(shù)19.2～25.5 kg/m2，平均（23.02±1.54）kg/m2；潰瘍直徑0.4～1.9 cm，平均（1.25±0.37）cm。治療組男性22 例，女性26 例；年齡23～79 歲，平均（47.25±4.68）歲；病程9 個(gè)月～8年，平均（3.55±1.27）年；體重指數(shù)19.8～25.7 kg/m2，平均（22.98±1.67）kg/m2；潰瘍直徑0.3～1.8 cm，平均（1.19±0.25）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查確診為胃潰瘍，直徑0.3～2.0 cm；②碳13 尿素呼氣試驗(yàn)為陽(yáng)性；③入組前3 個(gè)月內(nèi)未接受根除Hp 及抗菌藥物治療；④對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 周內(nèi)接受過(guò)質(zhì)子泵抑制劑、微生態(tài)制劑、抗菌藥物、鉍劑等藥物治療；②胃鏡檢查存在穿鑿性潰瘍或直徑＞2 cm 的巨大潰瘍；③既往有胃切除術(shù)、消化道手術(shù)病史；④存在膽道梗阻、幽門梗阻、化膿性膽囊炎、胃腸穿孔、消化道出血及胃惡性腫瘤（淋巴瘤、腺癌）等疾病；⑤因其他因素誘發(fā)的胃潰瘍；⑥病理診斷有惡化可能；⑦合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重衰竭；⑧妊娠期或哺乳期；⑨藥物過(guò)敏。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受經(jīng)典藥物方案四聯(lián)療法[10]：餐前30 min 口服泮托拉唑[世貿(mào)天階制藥（江蘇）有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103697]5 mg/次，2 次/d；餐前30 min 口服枸櫞酸鉍鉀（浙江中同藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993634）220 mg/次，2 次/d；餐后即服阿莫西林（?？谌罩刑熘扑幱邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H46020311）1000 mg/次，2 次/d；餐后即服克拉霉素（江蘇祥瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065091） 500 mg/次，2 次/d?？笻p 治療14 d，繼續(xù)口服泮托拉唑40 mg，2 次/d，4 周后停藥。在此基礎(chǔ)上，治療組加用微生態(tài)制劑治療，即口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10950032），3 粒/次，2 次/d。兩組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效、Hp 轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率根據(jù)胃鏡檢查情況制定療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治愈：治療后若周圍炎癥消失，潰瘍面愈合；顯效：周圍有輕度炎癥反應(yīng)，潰瘍面愈合；有效：潰瘍面積縮小＞50%；無(wú)效：潰瘍面積縮小≤50%[11]?？傆行?治愈+顯效+有效。碳13 尿素呼氣試驗(yàn)DOB 值＜4 為Hp 陰性，反之則為Hp 陽(yáng)性。治療后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)Hp 胃潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.3.2 病理情況取患者治療前、治療4 周后2～3 塊胃體、胃竇部標(biāo)本進(jìn)行病理組織檢測(cè)，標(biāo)本用甲醛固定，脫水，石蠟包埋，HE 染色，將腸上皮化生、炎癥反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3 分。

1.3.3 腸道菌群于治療前、治療4 周后使用開塞露塞肛后采集0.2 g 大便標(biāo)本，細(xì)菌培養(yǎng)，使用梅里埃全自動(dòng)快速微生物鑒定智能分析儀（廣州國(guó)倫科技有限公司）測(cè)定乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌。

1.3.4 外周血T 細(xì)胞、抑制性免疫細(xì)胞采集治療前、治療4 周后患者外周靜脈血1～2 ml，EDTA 抗凝后孵育CD4、CD8 的單克隆抗體，使用NovoCyte流式細(xì)胞分析儀（上海然哲儀器設(shè)備有限公司）測(cè)定CD4+T、CD8+T、自然殺傷T 細(xì)胞（NKT）及調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）、調(diào)節(jié)性B 細(xì)胞（Breg）、髓源性抑制細(xì)胞（MDSC）細(xì)胞水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效、Hp轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較

兩組組治療總有效率、Hp 轉(zhuǎn)陰率、復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療總有效率、Hp 轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低。見表1。

表1 兩組療效、Hp轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較 [n=48，例（%）]

2.2 兩組治療前后病理情況比較

兩組治療前腸上皮化生、炎癥反應(yīng)、活動(dòng)性及萎縮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后腸上皮化生、炎癥反應(yīng)、活動(dòng)性及萎縮評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組低。見表2。

表2 兩組治療前后病理情況比較 （n=48，分，±s）

表2 兩組治療前后病理情況比較 （n=48，分，±s）

組別治療后1.29±0.15腸上皮化生治療前1.59±0.25對(duì)照組治療后1.02±0.13炎癥反應(yīng)治療前2.31±0.12活動(dòng)性治療前2.12±0.18治療后1.52±0.11萎縮治療前1.79±0.22治療后0.75±0.21 0.79±0.21 13.423 0.000 1.64±0.31 0.870 0.386治療組t 值P 值0.46±0.06 27.098 0.000 2.29±0.15 0.721 0.473 2.09±0.15 0.887 0.377 0.96±0.06 30.964 0.000 1.81±0.22 0.445 0.657 0.23±0.11 15.197 0.000

2.3 兩組治療前后腸道菌群比較

兩組治療前乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組乳桿菌、雙歧桿菌較對(duì)照組高，腸球菌、腸桿菌較對(duì)照組低。見表3。

表3 兩組治療前后腸道菌群比較 （n=48，LogCFU/g，±s）

表3 兩組治療前后腸道菌群比較 （n=48，LogCFU/g，±s）

組別治療后7.11±1.12乳桿菌治療前5.03±0.53對(duì)照組治療后5.12±0.49雙歧桿菌治療前7.08±1.07腸球菌治療前8.95±0.85治療后8.56±1.25腸桿菌治療前9.48±0.86治療后9.05±0.88 8.95±1.29 7.462 0.000 5.12±0.49 0.864 0.390治療組t 值P 值7.03±1.13 10.744 0.000 6.99±0.98 0.430 0.668 9.02±1.03 0.363 0.717 7.03±1.03 6.545 0.000 9.49±0.76 0.060 0.952 8.12±0.83 5.326 0.000

2.4 兩組治療前后外周血T細(xì)胞、外周血抑制性免疫細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量比較

兩組治療前CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞及Treg、Breg、MDSC 相對(duì)表達(dá)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞及Treg、Breg、MDSC 相對(duì)表達(dá)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量較對(duì)照組高，Treg、Breg、MDSC 相對(duì)表達(dá)量較對(duì)照組低。見表4、5。

表4 兩組治療前后外周血T細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量比較 （n=48，±s）

表4 兩組治療前后外周血T細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量比較 （n=48，±s）

組別治療后37.43±3.05對(duì)照組CD4+T細(xì)胞治療前38.56±4.52 CD8+T細(xì)胞治療前33.25±2.55治療后43.02±5.57 NKT細(xì)胞治療前0.95±0.22治療后1.19±0.31 43.38±4.44 7.653 0.000治療組t 值P 值39.02±3.46 0.560 0.577 32.97±3.02 0.491 0.625 49.55±5.08 6.001 0.000 0.96±0.24 0.213 0.832 1.33±0.29 2.285 0.025

表5 兩組治療前后外周血抑制性免疫細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量比較 （n=48，±s）

表5 兩組治療前后外周血抑制性免疫細(xì)胞相對(duì)表達(dá)量比較 （n=48，±s）

組別Treg Breg MDSC治療前6.82±1.03治療后5.23±0.86治療前5.02±0.95對(duì)照組治療后4.23±0.85治療前3.22±0.56治療后2.72±0.34 6.81±0.95 0.049 0.961 4.73±0.77 3.001 0.003 4.96±0.93 0.313 0.755治療組t 值P 值3.41±0.56 5.581 0.000 3.29±0.49 0.652 0.516 2.56±0.29 2.481 0.015

3 討論

以菌制菌是治療Hp 感染的新思路，受到學(xué)者的高度重視。JI 等[12]研究指出，微生態(tài)制劑可作為Hp 抗生素治療的補(bǔ)充，可維持宿主胃腸道微生物平衡，提升抗生素療效。SHI 等[13]在一項(xiàng)Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，益生菌聯(lián)合鉍四聯(lián)方案是Hp 最佳的根除方案，可減少副作用，提升根除率。LEE 等[14]研究報(bào)道，微生態(tài)制劑的抗炎機(jī)制可能與細(xì)胞因子信號(hào)抑制物通過(guò)STAT-1/STAT-3 激活及JAK2 失活有關(guān)，可將益生菌作為一種非微生物策略以治療Hp感染。但關(guān)于微生態(tài)制劑抑制Hp 的具體作用機(jī)制尚未完全闡明，需進(jìn)一步揭示。

本研究中治療組治療總有效率、Hp 轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組高，復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，各項(xiàng)病理評(píng)分較對(duì)照組低，治療后乳桿菌、雙歧桿菌較對(duì)照組高，腸球菌、腸桿菌較對(duì)照組低，說(shuō)明微生態(tài)制劑輔助四聯(lián)療法治療Hp 陽(yáng)性胃潰瘍患者的療效顯著，可根除Hp 感染，減輕病情，調(diào)節(jié)腸道菌群，預(yù)防復(fù)發(fā)。楊元生等[15]研究報(bào)道，補(bǔ)充益生菌可提升Hp 胃潰瘍的療效及Hp 根除率，降低胃黏膜病理?yè)p傷程度；劉慧敏等[16]在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究中提出，益生菌聯(lián)合抗Hp 治療可改善患者腸道內(nèi)環(huán)境，糾正腸道菌群紊亂，改善胃功能，均與本研究結(jié)論相近。究其原因在于：微生物制劑可促進(jìn)乳桿菌、雙歧桿菌等有益菌數(shù)量增長(zhǎng)，可進(jìn)一步抑制胃黏膜中病原菌生長(zhǎng)，直接補(bǔ)充胃黏膜的正常菌群，進(jìn)而恢復(fù)胃黏膜菌群失衡；減輕致病菌對(duì)胃黏膜的破壞，阻止其在胃黏膜組織中定植及繁殖，有助于促進(jìn)胃腸道功能及結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，增強(qiáng)胃黏膜屏障功能，加快受損胃黏膜的再生及修復(fù)[17]；雙歧桿菌容易定植于腸道黏膜中，且可分泌熱穩(wěn)定活性蛋白，競(jìng)爭(zhēng)性與胃黏膜結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合，抑制Hp 黏附、生長(zhǎng)及繁殖，進(jìn)而促進(jìn)Hp 快速轉(zhuǎn)陰[18]。

Hp 陽(yáng)性胃潰瘍誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差均可影響免疫活性物質(zhì)的合成釋放及諸多免疫細(xì)胞分化成熟，加劇免疫紊亂，消弱黏膜自身防御功能[19]。成熟T 細(xì)胞包括CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程。NKT 細(xì)胞屬于一種新型的T 細(xì)胞類型，可同時(shí)表達(dá)兩種受體，即NK 細(xì)胞識(shí)別受體及T 細(xì)胞抗原受體T 細(xì)胞受體，可介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答[20]。本研究中治療組治療后CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NKT 細(xì)胞含量比對(duì)照組高，說(shuō)明微生態(tài)制劑輔助經(jīng)典四聯(lián)療法可改善Hp 陽(yáng)性胃潰瘍免疫應(yīng)答。多種抑制性免疫細(xì)胞亞群會(huì)在一定程度上影響機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程，其中MDSC 是一種抑制性細(xì)胞，表面標(biāo)志為CD14、CD11b，通過(guò)合成精氨酸酶，以發(fā)揮降解精氨酸及免疫抑制作用；Breg、Treg 分別是B 細(xì)胞亞群、T 細(xì)胞亞群，可分泌IL-10，達(dá)到免疫抑制作用。本研究中治療組治療后Treg、Breg、MDSC 含量比對(duì)照組低，可見微生物制劑可促進(jìn)抑制性免疫細(xì)胞數(shù)量的減少，進(jìn)而增強(qiáng)免疫應(yīng)答。分析原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①益生菌的細(xì)胞壁成分、菌體細(xì)胞及代謝成分均可能對(duì)胃腸道黏膜免疫系統(tǒng)產(chǎn)生刺激；②微生物制劑作用于上皮細(xì)胞后菌體被內(nèi)化，與消化道固有膜中的樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞相互作用，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能[21-22]；③微生物制劑通過(guò)樹突狀細(xì)胞及巨噬細(xì)胞調(diào)節(jié)和激活免疫反應(yīng)而參與免疫機(jī)制中，提升T 細(xì)胞、b 細(xì)胞對(duì)抗原刺激的反應(yīng)性，活化胃黏膜內(nèi)相關(guān)淋巴組織，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)而發(fā)揮特異性免疫作用、提升機(jī)體免疫功能[23]；④乳桿菌可與樹突狀細(xì)胞相互作用，影響T 細(xì)胞分化為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞或Th1、Th2，抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子ɑ 等促炎因子，而微生物制劑可提升乳桿菌數(shù)量，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[24]。

綜上所述，微生態(tài)制劑輔助經(jīng)典藥物方案四聯(lián)療法治療Hp 陽(yáng)性胃潰瘍患者的療效明確，可促進(jìn)Hp 轉(zhuǎn)陰，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，改善免疫應(yīng)答，降低復(fù)發(fā)率。但本研究仍存在樣本數(shù)量低、隨訪時(shí)間短、未評(píng)估用藥安全性等局限性，故后期仍需進(jìn)一步探討。