汪文斌應(yīng)正標(biāo)林達(dá)彭倩華張祥文周夢燕蘇仁杰*

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科（溫嶺317500）

2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院神經(jīng)外科（溫嶺317500）

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復(fù)發(fā)，是最常見的外周性前庭疾病[1-3]，常因反復(fù)眩暈發(fā)作而影響到患者正常的工作與生活[4]。BPPV可根據(jù)病變累及部位分為后半規(guī)管BPPV（posterior canal BPPV,PC-BPPV）、水平半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV以及混合型BPPV，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。其中后半規(guī)管BPPV是BPPV的最常見類型[5]。BPPV又可按是否有明確的誘因分為特發(fā)性BPPV(無明確病因)和繼發(fā)性BPPV(繼發(fā)于頭部外傷、突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、偏頭痛、手術(shù)等[6])。頭部外傷為BPPV的常見誘因,可占BPPV的4.1%～20%[7，8]。目前國內(nèi)外對(duì)外傷性后半規(guī)管管石（Traumatic posterior canal benign par‐oxysmal positional vertigo，t-PC-BPPV）的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究通過回顧分析外傷性后半規(guī)管管石的臨床特點(diǎn)及其手法復(fù)位療效，并予以總結(jié)，以提高其臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 材料和方法

回顧性分析2016年10月-2018年10月2年內(nèi)在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的632例BPPV患者的臨床資料，其中462例患者均符合后半規(guī)管BPPV診斷。

1.2 后半規(guī)管BPPV納入標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[1]：1、相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)；2、在Dix-Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)中患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復(fù)至坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)；3、配合治療及隨訪，信息完整；4、影像學(xué)或其他輔助檢查除外中樞系統(tǒng)疾病。其中特發(fā)性后半規(guī)管BPPV需排除其他疾病，如頭部外傷、前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。外傷性BPPV納入需前期無眩暈和內(nèi)耳病史，且眩暈發(fā)作前3天內(nèi)有明確頭部外傷；排除外傷后中樞性眩暈，僅納入輕型顱腦外傷（GCS13-15分），診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①有頭外傷病史；②頭顱CT、磁共振成像（MRI）檢查無陽性表現(xiàn)；③無意識(shí)障礙或有意識(shí)障礙＜30 min。

1.3 治療方法

兩組患者均接受手法復(fù)位治療，均采用Epley復(fù)位法：（1）患者坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°；（2）迅速將患者由坐位變成平臥位，頭向下垂30°；（3）將頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；（4）將患者頭連同身體向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；（5）緩慢坐起，頭略前傾，維持5min。以上5個(gè)步驟為一循環(huán)，步驟（2）（3）（4）體位維持各1min。半小時(shí)后重復(fù)一次。首次治療未治愈者繼續(xù)接受2～6次手法復(fù)位治療，并予敏使朗（甲磺酸培他司?。?片，3次/日，療程1月以上至治愈。

1.4 隨訪與療效評(píng)價(jià)

首次復(fù)位治療后對(duì)患者進(jìn)行定期復(fù)查與隨訪，復(fù)位后1周、1月、3月、6月、1年來院復(fù)診；所有患者均隨訪1年以上。評(píng)價(jià)與比較兩組患者第1次復(fù)位治療后的治愈率，治療3個(gè)月后的完全緩解率，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。療效評(píng)定參照良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[1]：治愈：位置性眩暈消失。改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，其比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，其比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料，比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例的一般臨床特征

共收集到t-PC-BPPV患者118例，其中男性62例，女性56例，年齡28～ 82歲，平均年齡44±11.2歲，外傷原因：摔傷31例（22.9%），車禍傷69例（18.8%），頭部擊打傷18例（16.7%），與頭部外傷同側(cè)的有80例，對(duì)側(cè)的有38例。收集到特發(fā)性后半規(guī) BPPV（Idiopathic posterior canal benign paroxys‐mal positional vertigo，i-PC-BPPV）患者188例，其中男性70例，女性118例，年齡20～ 83歲，平均年齡54±12.2歲。

2.2 兩組病例復(fù)位治療效果的比較

首次復(fù)位治療后，118例t-PC-BPPV患者中治愈僅32例（27.1%），改善68（57.6%），無效18例（15.3%），其總有效率84.7%。188例i-PC-BPPV患者中治愈155例（82.4%），改善28例（14.9%），無效5例（2.7%），其總有效率97.3%。兩組病例首次復(fù)位療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV首次Epley復(fù)位后療效比較Table 1 Comparison of Efficacy between t-PC-BPPV and i-PC-BPPV after the first Epley maneuver

治療3月后療效評(píng)估結(jié)果顯示，t-PC-BPPV完全緩解者102例（86.4%），未完全緩解者16例（13.6%），這16例患者訴頭位改變時(shí)頭暈不適感，Dix-hallpike未見眼震，眩暈VAS評(píng)分2-4分，平均3.1分，考慮為殘余癥狀；i-PC-BPPV完全緩解者185例（98.4%），未完全緩解者3例（1.6%），這3例患者訴有頭位改變時(shí)頭暈不適感，Dix-hallpike未見眼震，眩暈VAS評(píng)分分別為1分、1分、2分，考慮為殘余癥狀；其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV治療3月后療效比較Table 2 Comparison of Therapeutic Efficacy between t-PCBPPV and i-PC-BPPV after 3 months

2.3 復(fù)發(fā)率

復(fù)位治療后1年隨訪結(jié)果顯示，t-PC-BPPV組復(fù)位治療后1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者42例（35.6%），而i-PC-BPPV組1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者18例（9.6%），t-PCBPPV組的復(fù)發(fā)率明顯高于i-PC-BPPV組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 t-PC-BPPV與i-PC-BPPV治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較Table 3 Comparison of Recurrence rates between t-PC-BP‐PV and i-PC-BPPV within 1 year after treatment

3 討論

外傷是繼發(fā)性BPPV常見的病因，但外傷性BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機(jī)制仍存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為外傷性BPPV系患者頭部外傷后橢圓囊耳石膜受到強(qiáng)烈的加速度刺激，引起耳石脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致[6,10]，可以造成一側(cè)或者兩側(cè)后半規(guī)管或者多管管石癥,提出將發(fā)病前3天內(nèi)明確外傷史的納入外傷性BPPV[11,12]，另一些學(xué)者[13]認(rèn)為頭部外傷初期耳石膜可能僅僅發(fā)生有結(jié)構(gòu)改變而未出現(xiàn)耳石脫落，經(jīng)歷一定時(shí)間后方才發(fā)生耳石脫落引起眩暈，將外傷后30天內(nèi)發(fā)病也歸為外傷性眩暈。另外頭部外傷后由于行動(dòng)不便，臥床或者體位限制也是BPPV的發(fā)病原因之一。本文擬探討外力直接相關(guān)耳石脫落所致的后半規(guī)管BPPV臨床特征和療效，遂排除外傷3天后發(fā)病病例，將外傷后3天內(nèi)發(fā)病病例歸為外傷性眩暈。外傷性眩暈由于暴力的作用，可以導(dǎo)致一側(cè)或者雙側(cè)耳石膜脫落，但并不完全與頭部外傷同側(cè)，本研究收集到的118例t-PC-BPPV患者中，與頭部外傷同側(cè)的有80例，對(duì)側(cè)的有38例。頭部外傷導(dǎo)致雙側(cè)BPPV或者多管管石癥的并不少見[6,14]，對(duì)手法復(fù)位的療效有一定的影響，本文為了能夠更好地進(jìn)行療效比較，僅討論輕型頭部外傷所致的單側(cè)t-PC-BPPV。

本研究顯示，t-PC-BPPV與i-PC-BPPV在一些臨床特征上存在有明顯的差異。i-PC-BPPV以女性居多，男性與女性的比例接近1:1.75，近似于陳堅(jiān)[13]和Von Brevern[15]的研究結(jié)果（分別為1：1.8和1：2），雌激素、骨密度及血清維生素D水平下降可能是i-BPPV女性高發(fā)的危險(xiǎn)因素[16,17]，而t-PCBPPV組男性患者略多于女性患者，可能與男性頭部外傷的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。

國內(nèi)外對(duì)外傷性BPPV臨床特點(diǎn)及近期療效研究存在爭議。部分學(xué)者[6,18,19]認(rèn)為相比i-BPPV，t-BPPV的近期治療效果較差；另一部分學(xué)者則認(rèn)為二者的近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。而我們研究發(fā)現(xiàn)t-PC-BPPV組首次復(fù)位療效明顯低于i-PC-BPPV組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果與莊建華、談毅等人的報(bào)道相符[6,12]。復(fù)位治療困難的原因可能與外傷導(dǎo)致脫落的耳石量較多、前庭廣泛的病理改變（如局部輕微出血或組織變性松動(dòng)）、結(jié)構(gòu)異常以及這些改變引起的耳石持續(xù)或者間斷脫落有關(guān)[8,21,22]。另外本研究中t-PC-BPPV組治療3個(gè)月后未完全緩解率明顯高于i-PC-BPPV組，未完全緩解患者變位試驗(yàn)無明顯眼震，但可表現(xiàn)為頭暈、走路不穩(wěn)、漂浮感等失衡癥狀。現(xiàn)有研究表明BPPV患者復(fù)位治療后殘余癥狀可能源于耳石復(fù)位后的少量耳石殘留，也可能源于耳石器損傷[23]及同源半規(guī)管損傷[24]。外傷性BPPV殘余癥狀率高提示其可能存在相對(duì)更重的耳石器病變或半規(guī)管病變，下一步我們將進(jìn)行耳石器功能檢查及半規(guī)管功能檢查方面相關(guān)研究以驗(yàn)證上述猜測，并研究耳石器功能、半規(guī)管功能與外傷性BPPV近期療效的相關(guān)性。

BPPV有一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道t-BPPV的復(fù)發(fā)率可達(dá)31.7%～ 67%[6,10,13，18]。大部分學(xué)者認(rèn)為相對(duì)i-BPPV，t-BPPV更容易復(fù)發(fā)[6，18]。有少部分學(xué)者持不同意見，程倩[25]回顧42例t-BPPV和393例i-BPPV發(fā)現(xiàn)復(fù)位治療后1年，兩組復(fù)發(fā)率接近，分別為23.8%和19.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明復(fù)位治療后1年，t-PC-BPPV組的復(fù)發(fā)率明顯高于i-PC-BPPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為外傷性BPPV復(fù)發(fā)率高源于更重的耳石器病變，耳石器功能檢查可能用于評(píng)估外傷性BPPV遠(yuǎn)期預(yù)后。另外前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)外傷性BPPV遠(yuǎn)期預(yù)后影響尚需要進(jìn)一步研究。

通過回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)外傷性BPPV復(fù)位效果較差，治療后易有殘余癥狀，容易復(fù)發(fā)，因此需要更多的手法復(fù)位次數(shù)及長時(shí)間的追蹤隨訪。