楊登科 錢海寧 劉 敏 張 瑜 徐 安 賈博深 孫 潛 李 東

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科（上海 200336）

從Gilling開展第一例鈥激光前列腺剜除術(shù)（Holmium Laser Enucleation of prostate，HoLEP）開始[1-2]，泌尿外科醫(yī)生一直在手術(shù)技巧和設(shè)備上不斷改進(jìn)以達(dá)到更好的手術(shù)效果[3-6]。盡管指南中對(duì)大的前列腺手術(shù)推薦HoLEP，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)任何大小的前列腺都適合HoLEP[7-10]。短期和長(zhǎng)期療效已經(jīng)證明，HoLEP因術(shù)中出血少、腺體切除徹底，是可以替代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）和開放性前列腺摘除術(shù)（open prostatectomy,OP）的手術(shù)方式[11-12]。然而，以往剜除會(huì)對(duì)尿道外括約?。‥xternal sphincter,ES）造成一定程度的損傷，沒有完整保留功能尿道，因此術(shù)后壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence,SUI）發(fā)生率在4.9%～12.5%，高于TURP（2%）和OP（3～9%）[13]，這也限制了很多泌尿外科醫(yī)生開展HoLEP。術(shù)后SUI常和術(shù)中尿道外括約?。‥S）受損相關(guān)，在逆行手術(shù)方式中對(duì)ES的過度牽拉是導(dǎo)致ES受損的主要因素，很多醫(yī)生都在嘗試通過改進(jìn)手術(shù)方式來避免這種情況發(fā)生[3，4，14]。大量解剖和功能研究發(fā)現(xiàn)，ES位于尿道前方和兩側(cè)，在前列腺前方形成馬蹄狀或Ω狀，由內(nèi)層平滑肌和外層的橫紋肌構(gòu)成。而ES的重要功能部分即功能尿道覆蓋于前列腺尖部和精阜之間的腺體表面，約1.5-2.4cm[15-18]。Schlomm通過在開放前列腺癌根治術(shù)中保留完整功能尿道（functional urethra，F(xiàn)U）發(fā)現(xiàn)拔管后一周尿控明顯改善[18]。以往我們的HoLEP術(shù)通過保留部分尿道粘膜來減少術(shù)后尿失禁發(fā)生?；谝陨蠂?guó)外學(xué)者對(duì)尿控的解剖研究，我們從2018年開始通過腔內(nèi)手術(shù)技巧嘗試保留功能尿道,觀察術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生情況，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集分析2017年6月至2019年12月共776例HolEP患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（一）手術(shù)指征明確

①以排尿期為主的嚴(yán)重下尿路癥狀，保守治療不佳。②前列腺增生繼發(fā)尿潴留、反復(fù)血尿、膀胱結(jié)石、反復(fù)感染。③繼發(fā)上尿路積水、腎功能不全。且無前列腺癌或膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄。

（二）術(shù)后資料完整

年齡、血紅蛋白（Hb）、PSA、前列腺體積（經(jīng)直腸超聲測(cè)得）；術(shù)前術(shù)后殘余尿量（postvoidresidual，PVR）、排尿期和儲(chǔ)尿期國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS-V、IPSS-S）、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）、最大尿流率（Qmax）；術(shù)后SUI發(fā)生情況（根據(jù)2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》，術(shù)后無壓力性尿失禁標(biāo)準(zhǔn)為拔除導(dǎo)尿管后不需要使用尿墊，即“零墊”）。

（三）術(shù)后隨訪1月以上

A組：回顧性收集接受“保留部分尿道粘膜”(僅保留11點(diǎn)至1點(diǎn)的尿道粘膜）HoLEP術(shù)患者資料做為對(duì)照組（n=315），B組：患者采用“保留功能尿道”HoLEP（n=443），流程圖見圖1。

圖1 流程圖

二、手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備包括：26F激光剜除套件（Storz）、120W科醫(yī)人鈥激光（VersaPulse；Lumenis Ltd）、550μm直出光纖、“大白鯊”組織粉碎器（Hawk）。激光工作參數(shù)設(shè)置（剜除功率3J×40Hz，止血功率1J×30Hz）。

進(jìn)鏡后先觀察膀胱內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、憩室，雙側(cè)輸尿管開口，膀胱頸，前列腺三葉的增生形態(tài)，精阜。“保留功能尿道”-HoLEP（functional urethral sparing HoLEP）采用“三葉十七步”法剜除，手術(shù)步驟如下：（1）于精阜旁左側(cè)“溝槽”處切開尿道粘膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于5點(diǎn)處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。（2）于精阜旁右側(cè)“溝槽”處切開尿道粘膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于7點(diǎn)處沿中葉和右側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。（3）于頸口處用鏡鞘下壓中葉組織，將頸口處尿道粘膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，中葉較大，凸向膀胱較多者可通過“抄底”離斷法，仔細(xì)保留膀胱頸環(huán)形肌。（4）于精阜前1-2厘米處橫行離斷尿道粘膜和腺體組織。（5）結(jié)合鏡鞘推挑和鈥激光爆破切割技術(shù)將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內(nèi)。（6）仔細(xì)修整創(chuàng)面和徹底止血。（7）于精阜左側(cè)前列腺尖部“5”點(diǎn)處用鏡鞘輕輕推開腺體組織，顯露包膜和腺體間隙，結(jié)合推挑和爆破切割技術(shù)將左側(cè)葉尖部腺體組織從包膜上分離達(dá)“1”點(diǎn)處。（8）翻轉(zhuǎn)鏡鞘于“12”點(diǎn)自膀胱頸口處切開前列腺前聯(lián)合至前列腺與功能尿道連接處（圖2）。（9）后退鏡鞘清楚暴露“1”點(diǎn)—“12”點(diǎn)處平滑肌、尿道粘膜和腺體組織，將功能尿道左側(cè)部從腺體表面分離，并向前推剝切割腺體到頸口處（圖3）。（10）回轉(zhuǎn)鏡鞘并下壓腺體，將腺體組織從“1”點(diǎn)開始爆破切割達(dá)“5”點(diǎn)處。（11）后退鏡鞘，推挑整個(gè)左側(cè)葉腺體，爆破切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內(nèi)。（若腺體較大可用激光將組織多處切割）。（12）仔細(xì)修整創(chuàng)面和徹底止血。（13）于精阜右側(cè)前列腺尖部“7”點(diǎn)處用鏡鞘輕輕推開腺體組織，顯露包膜和腺體間隙，結(jié)合推挑和爆破切割技術(shù)將右側(cè)葉腺體組織從包膜上分離達(dá)“11”點(diǎn)處。（14）翻轉(zhuǎn)后退鏡鞘清楚暴露“11”點(diǎn)—“12”點(diǎn)處平滑肌、尿道粘膜和腺體組織，將功能尿道右側(cè)部從前列腺尖部分離，并向前推剝切割腺體到頸口處（圖4）。（15）回轉(zhuǎn)鏡鞘于頸口處下壓腺體，將腺體組織從“11”點(diǎn)開始爆破切割達(dá)“7”點(diǎn)處。（16）后退鏡鞘，推挑整個(gè)右側(cè)葉腺體，爆破切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內(nèi)。（若腺體較大可用激光將組織多處切割）（17）仔細(xì)修整創(chuàng)面和徹底止血。后退鏡體至精阜外觀察保留的功能尿道（圖5）?！氨Ａ舨糠帜虻勒衬ぁ奔记尚g(shù)中只保留11點(diǎn)至1點(diǎn)的粘膜，而沒有最大范圍的保留功能尿道部分（圖6及圖7）。

圖2 功能尿道前部

圖3 功能尿道左側(cè)部分

圖4 功能尿道右側(cè)部分

圖5 保留的功能尿道

圖6 保留的1～12點(diǎn)尿道粘膜

圖7 保留的11～12點(diǎn)尿道粘膜

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用x±s表示，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)比較；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

758例患者均成功完成手術(shù)，術(shù)前術(shù)中資料見表1。兩組患者年齡、前列腺體積、IPSS評(píng)分、Qmax、PVR方面無明顯差異。因兩種手術(shù)方式除了保留粘膜和功能尿道部分，其余步驟均相同，所以在剜除時(shí)間和速度方面無明顯差異。所有患者于72小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，其中455例于24小時(shí)內(nèi)拔除，223于24～48小時(shí)拔除，67例于48～72小時(shí)拔除，13例未留置導(dǎo)尿（其中8例順利自主排尿）。拔管后A組有7例患者出現(xiàn)尿潴留，其中4例為血塊堵塞，再次導(dǎo)尿、膀胱沖洗后均于3天后成功拔管；B組患者拔管后有4例出現(xiàn)尿潴留，2例為血塊堵塞，再次導(dǎo)尿、膀胱沖洗后均于3天后成功拔管。所有患者無嚴(yán)重出血、無輸血。

表1 術(shù)前術(shù)中指標(biāo)

兩組患者術(shù)后排尿及尿失禁發(fā)生情況見表2。拔管后即刻尿失禁發(fā)生率A組為30.5%，B組為13.2%，B組顯著低于A組（P＜0.05）。術(shù)后兩周壓力性尿失禁發(fā)生率分別為18.4%和1.6%，B組顯著低于A組（P＜0.05）。術(shù)后1月A組壓力性尿失禁發(fā)生率為5.4%，B組為0.7%，B組顯著低于A組（P＜0.05）。IPSS、QoL、Qmax及PVR的改善兩組無明顯差異。

表2 術(shù)后指標(biāo)及尿失禁情況

討論

盡管在過去二十幾年，泌尿外科醫(yī)生對(duì)HoLEP手術(shù)技術(shù)做了各種各樣的調(diào)整及改進(jìn)，但還沒有哪一種技術(shù)可以被當(dāng)做標(biāo)準(zhǔn)被大家認(rèn)可[3,4,13,19]。這也導(dǎo)致了HoLEP學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生差異較大，并不易被廣泛推廣[13,20]。理想的前列腺剜除手術(shù)首先是要最大程度地將增生腺體從外科包膜剝離，這要求術(shù)中始終保持在外科包膜層面操作而不丟失層次。其次，術(shù)中要保留尿控相關(guān)重要結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后尿失禁發(fā)生。Koraitim MM最早證實(shí)了男性尿控是由尿道括約肌復(fù)合體來完成的。尿道括約肌復(fù)合體由內(nèi)層的平滑肌及外層的橫紋肌組成，從膀胱頸口一直延伸到膜部尿道。膀胱頸口主要由增厚平滑肌構(gòu)成，而橫紋肌從前列腺前部向尖部及膜部尿道逐漸增厚。通過尿流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)尿控主要由橫紋肌完成，而被動(dòng)尿控主要由平滑肌完成。前列腺癌根治術(shù)中只要保留功能尿道長(zhǎng)度（≥1.5cm）就可以完成尿控[21]，因此，如何從腔內(nèi)保留功能尿道是HoLEP術(shù)后良好尿控的關(guān)鍵所在。Wallner發(fā)現(xiàn)前列腺部外括約肌的淺層覆蓋于前列腺和尿道的前方。通過腔內(nèi)超聲也發(fā)現(xiàn)外層括約肌在前列腺表面呈“Ω”或“馬蹄狀”分布[15]。通過尸解和對(duì)胎兒的研究，Wu等人發(fā)現(xiàn)橫紋肌的靠下部分為環(huán)狀，而靠上部分則只覆蓋尿道的前方和側(cè)方，前方向兩側(cè)呈“人”字狀[22]。

以上關(guān)于尿控結(jié)構(gòu)的解剖基礎(chǔ)研究為我們?cè)贖oLEP術(shù)如何保留尿控提供了依據(jù)。盡管有各種關(guān)于改善尿控的手術(shù)技巧報(bào)道，但目前仍無基于功能尿道的研究。Endo為減少括約肌的損傷，提出自前向后的切除方法。按傳統(tǒng)的HoLEP技巧，逆行切除前列腺尖部時(shí)候會(huì)牽拉損傷前列腺尖部的平滑肌從而導(dǎo)致短暫尿失禁，而采用從前向后的剜除方法模仿了開放手術(shù)，可以最大程度避免括約肌損傷，術(shù)后SUI發(fā)生率為2.7%[14]，我們也認(rèn)為HoLEP術(shù)后SUI發(fā)生率高是因?yàn)樾g(shù)中對(duì)關(guān)鍵部位的括約肌的過度牽拉，甚至撕斷，有些術(shù)者在尖部呈環(huán)形切割，而破壞了前方的功能尿道結(jié)構(gòu)。我們?cè)谀嫘胸喑傲邢贂r(shí)，提前將功能尿道部分和腺體分離，從而避免了手術(shù)導(dǎo)致的功能尿道缺損。國(guó)外學(xué)者最早于2010年就報(bào)道了整葉剜除法，研究提出提早將前列腺尖部從括約肌分離以保留括約肌結(jié)構(gòu)，從而降低SUI發(fā)生，其術(shù)后一個(gè)月尿失禁發(fā)生率為5.8%[3]。Mierniketal.認(rèn)為整葉剜除法是唯一可以解剖性保留腺體和尿道的方法[4]。Kim et al.提出的三葉剜除法注重前列腺尖部12點(diǎn)括約肌的保護(hù)，先“倒V”形切開粘膜可以使得前列腺尖部的剜除更容易，同時(shí)保留了括約肌表面的粘膜層可以幫助減少術(shù)后即刻壓力性尿失禁的發(fā)生[13]。這和我們提出的方法有異曲同工之處，但并沒有做到完整保留功能尿道部分，且容易有前列腺尖部組織殘留。我們通過三個(gè)操作來完整保留功能尿道部分：首先從膀胱頸向后打開12點(diǎn)時(shí)可以觀察到前列腺尖部與功能尿道交界處（圖2），其次在從5點(diǎn)沿包膜平面剝離左側(cè)葉尖時(shí)不宜超過1點(diǎn)以免撕斷部分尿道平滑肌，后退鏡體后可觀察到清晰的和腺體分離的尿道平滑肌，保留其最低點(diǎn)附著于4點(diǎn)位置最佳（圖3），在距離平滑肌附著點(diǎn)1.5～2cm處斜向上離斷粘膜和平滑肌與12點(diǎn)的功能尿道前部匯合。最后，從7點(diǎn)沿包膜平面剝離右側(cè)葉尖時(shí)不宜超過11點(diǎn)以免撕斷部分尿道，后退鏡體后觀察括約肌最低點(diǎn)附著于8點(diǎn)位置最佳（圖4），在距離平滑肌附著點(diǎn)1.5～2cm處斜向上離斷粘膜和括約肌與12點(diǎn)的功能尿道前部匯合。這樣就最大限度地保留了功能尿道（圖5）。同時(shí)，我們術(shù)中重視膀胱頸環(huán)形肌纖維的保護(hù)，這對(duì)術(shù)后尿控恢復(fù)也至關(guān)重要。保留功能尿道的HoLEP在拔管當(dāng)日、術(shù)后兩周和一月SUI的發(fā)生率分別為13.2%，1.6%，0.7%，明顯低于以往手術(shù)及其他研究[3,4,13,23,24]。

綜上所述，保留功能尿道HoLEP（Fus-HoLEP）明顯降低了術(shù)后尿失禁發(fā)生，解除了以往醫(yī)生及患者對(duì)HoLEP術(shù)后尿失禁的擔(dān)憂，值得臨床推廣。