孫 迪 趙 凡 張春和 王澍弘 李美材 余清霞

1.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院/重慶三峽中心醫(yī)院男科（重慶 404000）；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科/男科（江蘇南通 226001)；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科（云南昆明 650021）；4.云南中醫(yī)藥大學(xué)(云南昆明 650500)

早泄（premature ejaculation，PE）是泌尿外科/男科臨床中十分常見的男性性功能障礙疾病之一[1-2]。PE患者通常不僅僅受到“射精過快”的困擾，還會(huì)伴有精神心理上的憂慮、苦惱、挫敗感，甚至選擇逃避性生活，繼而影響了患者及其伴侶的生活質(zhì)量、患者與伴侶間的關(guān)系等[3]。有報(bào)道[4]顯示PE患病率為4～39%。Liang CZ等[5]的研究顯示中國(guó)男性PE發(fā)生率為15.3%（1127/7372），McMahon CG等[6]的研究預(yù)計(jì)亞太地區(qū)有31%男性出現(xiàn)PE。雖然目前PE患病率的相關(guān)報(bào)道呈現(xiàn)出差異，然而，據(jù)現(xiàn)有的調(diào)研情況及PE對(duì)患者身心健康的顯著負(fù)面影響，積極探索如何改善PE是具有重要臨床意義的。

中醫(yī)學(xué)曾對(duì)PE的癥狀特征作出“未交即泄，或乍交即泄”（清·沈金鰲語）的經(jīng)典描述，而如何運(yùn)用中醫(yī)藥治療PE已得到諸多學(xué)者的關(guān)注[7-8]。從中醫(yī)臟腑病機(jī)而言，筆者認(rèn)為PE的發(fā)生與“心-肝-腎”三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，而在治療上則當(dāng)謹(jǐn)遵“辨證論治”原則對(duì)PE予以“分‘證’論治，對(duì)‘證’處理”。筆者于《中醫(yī)男科學(xué)》中以PE肝經(jīng)濕熱證、陰虛火旺證、腎氣不固證為例介紹了相應(yīng)的治法方藥[9]，然而臨床中所接診PE患者的中醫(yī)證型并非刻板不變的。心腎不交理論在中醫(yī)臨證中得到廣泛應(yīng)用[10]，筆者認(rèn)為心腎不交亦是造成PE的重要中醫(yī)病機(jī)之一[11]，對(duì)于這類PE該如何治療值得探討。本文基于自身前后對(duì)照研究方法，初步觀察了交泰固精湯對(duì)PE心腎不交證的治療療效及口服后的不良反應(yīng)。

資料與方法

一、一般資料

病例收集時(shí)間段為2017年12月至2018年12月，來源于云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科門診，共35例患者。其基線資料：年齡（21～47）歲，平均年齡（32.05±6.82）歲，病程（12～78）月，平均病程（41.94±18.01）月，陰道內(nèi)射精潛伏期（intravaginal ejaculation latency time，IELT）為（67.8±23.4）s，中醫(yī)證候積分為（19.80±2.63）分。此外，早泄診斷工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）評(píng)分為（15.20±1.69）分，國(guó)際勃起功能問卷-5（international index of erectile function，IIEF-5）評(píng)分為（23.22±0.94）分。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考《中國(guó)男科疾病診斷治療指南（2013版）》[3]、《早泄診斷治療指南》[12]、《早泄診斷量表的漢化研究和信效度評(píng)價(jià)》[13]等資料后，本研究以陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）作為核心診斷、觀察指標(biāo)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：IELT≤120s，且持續(xù)1月以上。

（二）早泄心腎不交證評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)綜合參考《中醫(yī)男科學(xué)》[9]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[14]及《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[15]。設(shè)立早泄心腎不交證辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：

主癥：①陰莖插入陰道活動(dòng)不足120s射精；②陰莖插入陰道即射精；③陰莖未插入陰道，剛接觸（或未接觸）即射精。次癥：①腰膝酸軟；②頭暈耳鳴；③潮熱盜汗；④心有欲念；⑤心煩多夢(mèng)。舌脈：舌紅或淡紅，脈弦細(xì)或細(xì)弱。具備主癥之一、兼?zhèn)浯伟Y中任意2項(xiàng)，結(jié)合舌脈予以辨證。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～50歲；②病程≥6個(gè)月；③有穩(wěn)定性伴侶，性生活頻率≥4次/月；④符合早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤符合早泄心腎不交證辨證標(biāo)準(zhǔn)；⑥自愿參與、配合本試驗(yàn)研究，并簽署知情同意書。

四、排除標(biāo)準(zhǔn)

①生殖器官畸形而無法性交者；②泌尿生殖道感染患者；③勃起功能障礙患者（IIEF-5≤21分）；④過敏體質(zhì)，或?qū)β?lián)合治療中已知的任何藥物過敏；⑤嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官疾病患者；⑥患有精神類疾病，通過漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表證實(shí)有重度焦慮等癥狀的患者；⑦伴有嚴(yán)重的肝臟類疾病，包括肝衰竭等肝性疾病等。

五、治療方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者予交泰固精湯配方顆粒（顆粒劑組成：黃連10g，肉桂5g，五味子10g，蓮子、柴胡、炒芡實(shí)、桑螵蛸、炙甘草各15g，煅龍骨、煅牡蠣、茯神、金櫻子、沙苑子、炒麥芽各30g）。交泰固精湯免煎配方顆粒產(chǎn)自江陰天江藥業(yè)有限公司。服用方法：每日2次，早、晚飯后溫開水沖服用200ml。以連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，共計(jì)2個(gè)療程。

六、觀察指標(biāo)

采集患者治療前、治療4周及8周后的基本信息、相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)及不良反應(yīng)情況，主要觀察指標(biāo)是IELT、中醫(yī)證候積分及臨床總體印象變化（clinicalgeneralimpressionofchange，CGIC）。IELT是衡量射精快慢較好的客觀指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)PE的重要工具[16]，囑患者伴侶配合利用秒表進(jìn)行記錄。中醫(yī)證候評(píng)分對(duì)患者主癥、次癥所列條目進(jìn)行量化，并計(jì)總分，其中：“無”計(jì)0分，“偶有”計(jì)2分，“時(shí)有”計(jì)4分，“經(jīng)常有”計(jì)6分。CGIC評(píng)分按照很好（+3分）、好（+2分）、較好（+1分）、無變化（0分）、較差（-1分）、差（-2分）、非常差（-3分）予以量化記錄。

七、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以IELT作為核心指標(biāo)，①顯效：癥狀顯著改善，IELT平均時(shí)間較用藥前延長(zhǎng)＞180s；②有效：癥狀輕度改善，IELT平均時(shí)間較用藥前延長(zhǎng)60～180s；③無效：癥狀無改善，IELT平均時(shí)間較用藥前幾乎相同?？傆行?shù)（率）=顯效數(shù)（率）+有效數(shù)（率）。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism軟件（版本號(hào):8.2.1）對(duì)收集的數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，兩個(gè)樣本均數(shù)進(jìn)行比較時(shí)，實(shí)施配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；多個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較時(shí)，實(shí)施ANOVA及Tukey法。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)（比例）表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)。本文中P＜0.05表明其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表明其差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療后IELT、中醫(yī)證候積分、CGIC變化比較

與治療前相比，患者IELT在治療4周及8周后均顯著升高（P均＜0.01），且治療8周后明顯優(yōu)于治療4周（P＜0.01）；與治療前相比，患者中醫(yī)證候積分在治療4周及8周后均顯著下降（P＜0.01），且治療8周后明顯低于治療4周（P＜0.01）；與治療前相比（基線值均為0），患者CGIC在治療4周及8周后均升高，且治療8周后明顯高于治療4周（P＜0.01）（見表1）。

表1 治療后IELT、中醫(yī)證候積分、CGIC變化比較（x±s）

二、治療4周及8周療效比較

本研究以患者IELT的改善程度作為療效隨訪指標(biāo)。治療4周后，IELT改善顯效率為5.71%（2/35），總有效率為45.71%（16/35）；治療8周后，IELT改善顯效率為40.00%（14/35），總有效率為88.57%（31/35）。對(duì)治療4周與8周后的總有效率進(jìn)行比較，二者差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 治療后療效評(píng)價(jià)(n，%)

三、不良反應(yīng)

納入本臨床研究的35例患者在服藥期間及隨診中均未訴及明顯不良反應(yīng)。

討論

目前，PE的中西醫(yī)臨床治療策略仍處于探索階段。鑒于射精（ejaculation）是一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，且PE的病理生理機(jī)制未能完全闡明，故針對(duì)性治療藥物的研發(fā)尚存挑戰(zhàn)。心理/行為干預(yù)療法、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、局部麻醉藥物等的運(yùn)用雖可不同程度地改善PE，但仍存在各自相應(yīng)的不足之處，如“停—?jiǎng)印奔夹g(shù)、“擠捏”技術(shù)在實(shí)施上的難度，SSRIs、局麻藥物的副作用等[3]。此外，在我國(guó)，部分PE患者存在保守觀念，對(duì)西藥治療存在一定排斥心理，這類患者或憚?dòng)谒幬锔弊饔?、或憚?dòng)凇爸螛?biāo)不治本”、或憚?dòng)谒幬镆蕾囆缘?。中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)處理PE時(shí)具有一套異于西醫(yī)的理論框架，其中“整體觀”是核心，“辨證論治”是關(guān)鍵。據(jù)筆者診治經(jīng)驗(yàn)[17-19]及現(xiàn)有報(bào)道[7-8]，中醫(yī)藥治療PE的臨床療效是值得肯定的。但需要強(qiáng)調(diào)的是，通過四診合參準(zhǔn)確辨別、區(qū)分PE中醫(yī)證型，是繼而運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)PE分證而治的前提，亦是提高中醫(yī)藥療效、體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的保障。

筆者認(rèn)為，“心—肝—腎”共司泄精，在男性射精生理中起到協(xié)同調(diào)控作用。如若“心—肝—腎”失司，則易引致PE，而在這其中“心腎不交”是重要因素之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心—腎”二臟的協(xié)調(diào)狀態(tài)應(yīng)呈現(xiàn)為“心火下降于腎、腎水上濟(jì)于心”，即“心腎相交”或“水火既濟(jì)”。談及“心—腎”與泄精的關(guān)系，不少古代醫(yī)著有所記載。如明·張景岳提出“精之藏制在腎，而精之主宰在心”（《景岳全書·遺精》）的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；清·沈金鰲認(rèn)為“心火旺，腎水衰，心有所欲，速于感動(dòng)，疾于施泄”（《雜病源流犀燭·色欲傷源流》），強(qiáng)調(diào)了“心火亢盛與上、腎水枯衰于下”可致泄精過早、過快；清·陳士鐸認(rèn)為“夫心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動(dòng)，心動(dòng)則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交于腎，腎之關(guān)門大開矣。蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄”（《辨證錄·夢(mèng)遺門》），亦是強(qiáng)調(diào)了“心腎相濟(jì)”對(duì)于正常泄精的重要性，同時(shí)，陳士鐸還進(jìn)一步提出當(dāng)辨心火之“虛實(shí)”及“實(shí)火可瀉、虛火宜補(bǔ)”的相應(yīng)治則。目前，“心腎不交”與PE的關(guān)系及相應(yīng)處理思路已為當(dāng)代部分學(xué)者所關(guān)注、討論、研究[10,20-25]，但總體報(bào)道數(shù)量有限，且其中臨床研究偏少。

本文則以“PE心腎不交證”的臨床處理為研究落腳點(diǎn)，初步探索了交泰固精湯的療效。研究結(jié)果顯示，交泰固精湯在顯著改善PE心腎不交證患者中醫(yī)證候及CGIC的同時(shí)，明顯延長(zhǎng)了IELT，且接受兩個(gè)療程后所展現(xiàn)的效果要明顯優(yōu)于單個(gè)療程，最終，以IELT變化為參照的顯效率達(dá)40.00%，而總有效率達(dá)88.57%。筆者在擬定交泰固精湯組成的過程中，主要抓住“心腎不交”這個(gè)關(guān)鍵病機(jī)，以“交通心腎、調(diào)燮陰陽”為首要，故取經(jīng)典的交泰二味——“黃連、肉桂”共為君藥，同時(shí)配伍五味子、蓮子、煅龍骨、煅牡蠣、茯神、炒芡實(shí)、桑螵蛸、金櫻子、沙苑子，以期“寧心益腎、安神固精”；炙甘草、炒麥芽“健脾和胃、穩(wěn)固中州”，加以柴胡“調(diào)暢、生發(fā)氣機(jī)”，這三味共同防止氣機(jī)收澀太過、促進(jìn)心腎交通氣機(jī)。交泰固精湯合并、化裁了經(jīng)典方劑諸如：《四科簡(jiǎn)效方》交泰丸、《醫(yī)方集解》金鎖固精丸、《本草衍義》桑螵蛸散、《洪氏經(jīng)驗(yàn)集》水陸二仙丹等，全方共奏“交通心腎氣機(jī)、寧心安神固精”之功。此外，有報(bào)道顯示黃連與肉桂配伍具有抗抑郁作用[26]，而目前臨床用于治療PE的SSRIs類口服藥物其實(shí)本來也是用于治療情緒障礙的，因此我們推測(cè)這可能是交泰固精湯起效的部分機(jī)理，后期還待進(jìn)一步驗(yàn)證。

“心腎不交理論”是具有中醫(yī)學(xué)特色的理論之一，其已被廣泛運(yùn)用于臨床[10]。不少學(xué)者基于“心腎不交理論”實(shí)施了“交泰疏郁”[26]、“交泰助眠”[27]、“交泰復(fù)律”[28]、“交泰健腦”[29]等研究，以期改善抑郁癥、失眠、心律失常、老年性癡呆等臨床病癥。本文則針對(duì)心腎不交型PE，觀察了“交泰固精”的治療效果，但鑒于臨床中缺乏公認(rèn)的、用于治療PE心腎不交證的中成藥，故未設(shè)陽性對(duì)照組，采用了自身前后對(duì)照研究方法，初步證實(shí)了交泰固精法/湯的有效性，且口服無明顯不良反應(yīng)。接下來，我們將擴(kuò)大樣本量，通過隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。