裴美麗 趙敏伊 袁琳楠 全詩(shī)敏 郭艷平 楊筱鳳

手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方式，隨著快速康復(fù)理念的實(shí)施[1]和床位周轉(zhuǎn)的加快[2-4]，近年來(lái)患者住院時(shí)間明顯縮短，原本在出院前完成的拔尿管、測(cè)殘余尿、拆線等操作需安排患者出院后再返院實(shí)施。宮頸癌根治手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生傷口愈合不良、淋巴潴留囊腫、下肢靜脈血栓形成、下肢水腫、隱匿性輸尿管損傷等并發(fā)癥較其他婦科手術(shù)更為常見(jiàn)[5]，因而患者術(shù)后非計(jì)劃再就診情況在婦科臨床上較其他手術(shù)患者更常見(jiàn)。延續(xù)性醫(yī)療是對(duì)患者從住院期間延續(xù)到出院后的醫(yī)治。宮頸癌患者近期延續(xù)性醫(yī)療一般由住院期間的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，隨著臨床工作強(qiáng)度不斷增大，患者再返院時(shí)會(huì)因主管醫(yī)生正忙于手術(shù)等原因不能第一時(shí)間被接待，易產(chǎn)生“被踢皮球”、“訴求無(wú)門(mén)”等感受，從而加重焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，不利于術(shù)后康復(fù)，還可能誘發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。本研究嘗試應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療協(xié)助宮頸癌患者術(shù)后近期延續(xù)性醫(yī)療，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年1—6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科住院行宮頸癌根治術(shù)的早期宮頸癌患者105人為研究對(duì)象，術(shù)后病理存在高危因素者出院前行TC方案(紫杉醇+卡鉑)全身靜脈化療1療程，出院前按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為移動(dòng)醫(yī)療組(n=53人)與傳統(tǒng)醫(yī)療組(n=52人)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)宮頸活檢或?qū)m頸錐切確診為宮頸浸潤(rùn)癌；(2)臨床分期IA2-IIA1期(依據(jù)FIGO 2018宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期)；(3)行經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)；(4)意識(shí)清醒，無(wú)過(guò)往精神疾病史；(5)能夠自主使用或在家屬協(xié)助下使用微信；(6)患者同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前曾行新輔助化療和(或)放療者；(2)行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)者；(3)嚴(yán)重高血壓、心臟病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重病變難以耐受手術(shù)者；(4)因各種原因住院時(shí)間長(zhǎng)，出院前已拔除尿管和(或)拆線者。

二、研究方法

1.出院后用不同方式對(duì)兩組患者行延續(xù)性醫(yī)療:

傳統(tǒng)醫(yī)療組用傳統(tǒng)方式行延續(xù)性醫(yī)療：患者出院前為其開(kāi)立書(shū)面出院醫(yī)囑，告知術(shù)后注意事項(xiàng)并為出院后近期返院事項(xiàng)的處理進(jìn)行預(yù)約，如：(1)禁性生活3月；(2)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勤下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成；(3)根據(jù)傷口換藥情況及患者交通情況，預(yù)約返院拔除皮下引流管及拆線時(shí)間(一般術(shù)后7～14天內(nèi)，拆線晚于拔管2～3天)；(4)預(yù)約術(shù)后拔導(dǎo)尿管、測(cè)殘余尿時(shí)間(一般術(shù)后14天)，告知如殘余尿超過(guò)100 mL需再次留置尿管等事項(xiàng)；(5)出院前完成化療患者：囑化療后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)，第10天復(fù)查肝腎功，必要時(shí)及時(shí)就診積極對(duì)癥處理；(6)對(duì)于存在高血壓、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病患者，囑按時(shí)監(jiān)測(cè)及用藥，必要時(shí)相關(guān)科室就診；(7)告知有任何不適，隨時(shí)前來(lái)就診。

移動(dòng)醫(yī)療組在傳統(tǒng)方式基礎(chǔ)上借助移動(dòng)醫(yī)療行延續(xù)性醫(yī)療：患者出院前為其開(kāi)立書(shū)面出院醫(yī)囑，告知術(shù)后注意事項(xiàng)并為出院后近期返院事項(xiàng)的處理進(jìn)行預(yù)約，用病歷夾APP將患者納入隨訪。主管醫(yī)生通過(guò)病歷夾APP向患者發(fā)送邀請(qǐng)短信，患者用微信掃描短信鏈接中的二維碼關(guān)注“云病房”公眾號(hào)，從而在微信端建立與主管醫(yī)生一對(duì)一溝通方式，通過(guò)文字、語(yǔ)音、圖文多種形式進(jìn)行溝通，隨時(shí)與主管醫(yī)生溝通病情變化和返院診治的具體事宜。主管醫(yī)生根據(jù)患者的反饋隨時(shí)對(duì)其生活、心理、術(shù)后康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo):

(1)患者焦慮、抑郁情況：用SAS焦慮自評(píng)量表和SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)。SAS和SDS量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，將20個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分相加后乘以1.25為兩個(gè)量表的各自標(biāo)準(zhǔn)分(范圍25～100分)，超過(guò)50分為焦慮或抑郁，分值越高焦慮或抑郁情緒越嚴(yán)重[6-8]。

(2)術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括傷口愈合不良、尿潴留、淋巴潴留囊腫、下肢靜脈血栓形成、下肢水腫和輸尿管損傷。

(3)患者生活質(zhì)量：用宮頸癌患者治療評(píng)估量表FACT-Cx(V4.0)中文版于術(shù)后1月評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-Cx用于評(píng)價(jià)宮頸癌患者生活質(zhì)量具有較好的信效度[9]。FACT-Cx(V4.0)包括共性模塊(FACT-G)和宮頸癌附加關(guān)注模塊(CxS)，共5個(gè)維度內(nèi)容：生理狀況(7個(gè)條目)，社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)，情感狀況(6個(gè)條目)，功能狀況(7個(gè)條目)和宮頸癌特定模塊(15個(gè)條目)，共42個(gè)條目。每個(gè)條目0～4分，如有部分條目未回答，所在維度得分計(jì)分方式為：該條目所在維度各條目得分之和/已答條目數(shù)×所在維度條目數(shù)，各維度得分之和為量表總得分[10]。得分越高代表生活質(zhì)量越高。

(4)患者對(duì)醫(yī)療工作滿意度情況：用本院自行設(shè)計(jì)的《術(shù)后患者醫(yī)療滿意度調(diào)查》，從醫(yī)患溝通(6個(gè)條目)、醫(yī)療服務(wù)(7個(gè)條目)、醫(yī)療質(zhì)量(7個(gè)條目)三方面共20個(gè)條目調(diào)查患者術(shù)后醫(yī)療滿意度。每個(gè)條目1～5分，根據(jù)得分總和規(guī)定：80～100分非常滿意，60～79分基本滿意，0～59分不滿意。非常滿意率+基本滿意率=總滿意率。

3.調(diào)查方法：

患者焦慮和抑郁情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況的調(diào)查均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的本院規(guī)培學(xué)員負(fù)責(zé)。每次調(diào)查均由2名調(diào)查人員同時(shí)評(píng)定，調(diào)查人員逐項(xiàng)詢問(wèn)解釋獲得認(rèn)可后代填，檢查無(wú)漏項(xiàng)后當(dāng)場(chǎng)回收。出院前2d內(nèi)在病房調(diào)查患者一般情況及焦慮和抑郁狀況；術(shù)后1月(不晚于2個(gè)月)后在門(mén)診調(diào)查患者焦慮和抑郁情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況，其中在術(shù)后加行化療者的調(diào)查在其二次入院化療時(shí)在病房進(jìn)行，無(wú)需后續(xù)治療且不能按時(shí)前來(lái)門(mén)診者通過(guò)電話隨訪方式完成調(diào)查?；颊邔?duì)醫(yī)療工作滿意程度調(diào)查由調(diào)查人員在術(shù)后1月后向患者分享問(wèn)卷星調(diào)查鏈接進(jìn)行電子化調(diào)查。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組患者年齡、臨床分期、病理類(lèi)型、出院前行化療率、文化程度方面比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料Table 1 General information of the subjects, n(%)

二、患者評(píng)價(jià)

各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查回收率均達(dá)100%。術(shù)后1月(不晚于2個(gè)月)對(duì)患者焦慮和抑郁情況、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況的調(diào)查，移動(dòng)醫(yī)療組與傳統(tǒng)醫(yī)療組在門(mén)診或病房當(dāng)面詢問(wèn)完成的患者分別占86.79%(46/53)與80.77%(42/52)，通過(guò)電話隨訪完成的患者分別占13.21%(7/53)與19.23%(10/52)，兩組隨訪方式間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.患者負(fù)性情緒狀況評(píng)價(jià)：干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，移動(dòng)醫(yī)療組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，移動(dòng)醫(yī)療組SAS、SDS評(píng)分均低于傳統(tǒng)醫(yī)療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒狀況評(píng)價(jià)Table 2 Evaluation of negative emotional status before and after intervention in patients of two groups,

2.術(shù)后近期并發(fā)癥評(píng)價(jià)：移動(dòng)醫(yī)療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率20.8%(11/53)，低于傳統(tǒng)醫(yī)療組28.8%(15/52)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況Table 3 The incidence of current postoperative complications of patients in two groups,n(%)

3.干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：移動(dòng)醫(yī)療組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及總體評(píng)分均顯著高于傳統(tǒng)醫(yī)療組，兩組特定模塊評(píng)分無(wú)顯著差異，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量Table 4 Postoperative quality of life of patients in two groups, (scores)

4.患者醫(yī)療滿意度評(píng)價(jià)：移動(dòng)醫(yī)療組總滿意率高于傳統(tǒng)醫(yī)療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 患者醫(yī)療滿意度調(diào)查T(mén)able 5 Satisfaction survey on medical service,n(%)

討 論

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例約53萬(wàn)，85%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，是發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因[11-12]。手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方式。與婦科其他手術(shù)相比，經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)存在以下特點(diǎn)：(1)傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)高；(2)術(shù)后淋巴潴留囊腫多見(jiàn)，較大者壓迫盆腔靜脈引起下肢水腫，影響患者生活質(zhì)量[13]；(3)輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)大，隱匿損傷多在術(shù)后10余天局部瘢痕脫落后出現(xiàn)大量陰道流液才被發(fā)現(xiàn)；(4)術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿(14天左右)[14]，拔除尿管6小時(shí)后測(cè)殘余尿，如結(jié)果不滿意，需再次留置導(dǎo)尿；(5)術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重者栓塞脫落可能危及生命；(6)患者難以接受患癌現(xiàn)實(shí)，多存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[15]，手術(shù)應(yīng)激+/-化療產(chǎn)生的軀體不適+/-返院再就診不能立即被接待等情況會(huì)加劇負(fù)性情緒，不利于術(shù)后康復(fù)，且易誘發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，做好術(shù)后管理是宮頸癌患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。

隨著快速康復(fù)理念的實(shí)施，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科宮頸癌患者平均住院日自10年前的近20 d，下降到目前的10 d左右，近2年患者一般在術(shù)后7 d左右即出院，術(shù)后管理中的拔尿管、測(cè)殘余尿、拆線等操作則安排患者出院后再返院實(shí)施。因此，對(duì)患者進(jìn)行出院后延續(xù)性醫(yī)療至關(guān)重要。通常，為保障醫(yī)療質(zhì)量，患者出院后的近期延續(xù)性醫(yī)療由住院期間的主管醫(yī)生直接負(fù)責(zé)。

由于社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，患者治療周期逐漸縮短，科室床位周轉(zhuǎn)越來(lái)越快，臨床醫(yī)生工作強(qiáng)度越來(lái)越大。以西交一附院婦科為例，近10年間婦科盆腔手術(shù)總量、宮頸癌手術(shù)量顯著增加，而10年間科室參與相關(guān)工作的人員數(shù)量及手術(shù)室數(shù)量無(wú)明顯變化。因此，傳統(tǒng)模式下，宮頸癌患者術(shù)后再返院尋求近期延續(xù)性診療時(shí)，時(shí)常會(huì)遇到主管醫(yī)生正忙于其他工作不能被及時(shí)接待，且無(wú)從獲悉需等待的具體甚至大致時(shí)間，易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生誤解，甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛，也不利于患者術(shù)后康復(fù)。個(gè)別醫(yī)生通過(guò)給患者留私人電話、加微信的方式一對(duì)一溝通，以避免上述情況的發(fā)生，但由于存在泄漏直接聯(lián)系方式、被介入生活隱私的顧慮，無(wú)法在臨床工作中普遍應(yīng)用。醫(yī)患之間直接溝通的缺失是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的主要原因[16]。

及時(shí)、有效的醫(yī)患溝通是延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化快速發(fā)展的產(chǎn)物，移動(dòng)醫(yī)療是“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用，在惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期管理中大有可為[17]。病歷夾APP是一款經(jīng)典的具備醫(yī)患互動(dòng)功能的移動(dòng)醫(yī)療免費(fèi)應(yīng)用，患者掃碼后在微信端即可實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生一對(duì)一直接交流，可通過(guò)文字、語(yǔ)音、圖文多種形式進(jìn)行溝通，能夠滿足不同文化層次患者的需求。同時(shí)醫(yī)生可借助該應(yīng)用，利用碎片化時(shí)間快速記錄病歷、調(diào)取具體患者信息以精細(xì)化指導(dǎo)患者、提供隨訪評(píng)價(jià)表和健康宣傳材料等[18]，不影響醫(yī)生生活，安全可靠。薛召等[19]對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在器官移植受體術(shù)后管理中的應(yīng)用研究進(jìn)行了綜述，指出移動(dòng)醫(yī)療在提高器官移植受體治療依從性、病情監(jiān)測(cè)及醫(yī)患交流等方面發(fā)揮了重要作用，有助于節(jié)約隨訪成本、提高隨訪效率。本研究借助病歷夾APP對(duì)宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行出院后延續(xù)性醫(yī)療，移動(dòng)醫(yī)療組患者術(shù)后焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)醫(yī)療組，表明實(shí)現(xiàn)醫(yī)患無(wú)障礙溝通有利于改善患者負(fù)性情緒。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異，表明本研究中移動(dòng)醫(yī)療對(duì)宮頸癌術(shù)后患者近期并發(fā)癥發(fā)生率的影響不大，可能與宮頸癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展成熟，且科室在預(yù)防并發(fā)癥方面也做了多項(xiàng)工作有關(guān)。本研究中，移動(dòng)醫(yī)療組生活質(zhì)量，尤其是生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況較傳統(tǒng)醫(yī)療組顯著升高，患者醫(yī)療非常滿意率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)醫(yī)療組，與向玨穎等[18]對(duì)肛周膿腫患者和底瑞青等[20]對(duì)鼻咽癌患者的研究結(jié)果一致。說(shuō)明，在傳統(tǒng)延續(xù)性醫(yī)療的基礎(chǔ)上，移動(dòng)醫(yī)療能夠?qū)颊叩脑V求進(jìn)行高效、精準(zhǔn)化應(yīng)答，能夠更有效地指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)，醫(yī)患關(guān)系更為融洽[21]。

將人文關(guān)懷、高效精準(zhǔn)應(yīng)答融入醫(yī)患溝通，是提升患者就醫(yī)體驗(yàn)、建立良好醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)患矛盾、改善患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的有效方式。移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于宮頸癌患者術(shù)后近期延續(xù)性醫(yī)療，有助于醫(yī)生平衡繁忙的日常工作與做好延續(xù)性醫(yī)療的關(guān)系，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。